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INTRODUÇÃO

Palma (2009), define que o assoalho pélvico feminino é constituído por ossos, músculos, ligamentos e fáscias. A pelve óssea é formada por dois grandes ossos, que posteriormente e na linha mediana se fundem ao sacro, e anteriormente ao nível da sínfese púbica. Esses grandes ossos, cada um deles, é composto por três unidades menores, denominadas de ísquio, ílio e púbis, sendo interligados por cartilagens até os vinte anos de idade, em média, fundindo-se na vida adulta.

Já para Zugaib (2016), a pelve é subdividida em maior e menor, sendo a pelve maior também conhecida como pelve falsa e a pelve menor, como pelve verdadeira. Isso se dá pelas funções que cada uma delas exerce, ou seja, a pelve maior protege as vísceras abdominais inferiores e a pelve menor oferece suporte ósseo para os compartimentos da cavidade pélvica e do períneo.

Hotimsky (2008), classificou a pelve em 4 tipos distintos: androide, ginecoide, antropoide e platipelóide. A pelve androide é pequena e estreita, possui formato de coração. A pelve ginecoide possui formato mais arredondado, o que favorece a saída do feto, é o tipo mais comum entre o arcabouço ósseo feminino. A pelve antropoide tem cavidade rasa, sendo sua pelve mais ampla e achatada. A pelve platipelóide é oval, mais estreitada, com cavidade profunda e mais alongada.

Figura 1 Tipos de Pelve

Fonte: Blog Anatomia Papel e Caneta¹

Segundo Oliveira (2007), os músculos do assoalho pélvico têm sua composição de 70% fibras tipo I, ou seja, fibras de contração lenta, que são responsáveis pela manutenção do tônus e do suporte e 30% de fibras tipo II, ou seja, fibras de contração rápida que são responsáveis à resposta do aumento súbito de pressão intra-abdominal.

 Já para Bim (2002), os músculos que compõem o assoalho pélvico são de controle voluntário e involuntário, em forma de rede que se localizam na porção inferior do quadril. Esses músculos se originam no osso púbico, que tem a sua localização na região mais inferior do abdômen, e nas paredes laterais dos ossos do quadril e se direcionam para o cóccix. Apresentam importante função no funcionamento adequado da uretra e do reto, que agem como esfíncteres e circundam também a vagina.

Figura 2 Músculos do Assoalho Pélvico Feminino

Fonte: Blog Patrícia Doula Trindade²

Bertoldi (2015), salientou que os diafragmas pélvico e urogenital compõem a musculatura do assoalho pélvico. O diafragma pélvico é composto pelos músculos coccígeo e elevador do ânus, já o diafragma urogenital é composto pelos músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e isquiocavernoso. O músculo elevador do ânus é considerado o maior componente do assoalho pélvico, sendo dividido em duas partes, a primeira é composta pelos músculos ileococcígeos bilaterais, formando uma plataforma contínua, estendendo-se do osso púbis à espinha isquiática. Já a segunda parte é composta pelos músculos puborretal e pubococcígeo. O pubococcígeo tem formato em “U”, que circunda o hiato urogenital. O estrogênio tem grande ação sobre o tônus e o trofismo desta musculatura, influenciando também no trofismo da mucosa uretral e vaginal, tecido conjuntivo dos tratos urinários e genital e vascularização periuretral.

Conforme Zugaib (2016), o períneo, ou região vulvoperineal, possui formato losangonal, situa-se entre a sínfise púbica e o cóccix. É formada pelos órgãos genitais externos e pelo assoalho pélvico, que se divide em trígono urogenital, localizado na região anterior, e trígono anal, localizado na região posterior.

Figura 3 Trígono Urogenital

Fonte: Tratamento Fisioterapêutico das Distopias Genitais / Livianne Lopes Silva³

Para Nolasco (2008), o assoalho pélvico tem como função sustentar os órgãos pélvicos e abdominais, contribuindo para a continência urinária e fecal, além de atuar na função sexual. A fisioterapia pélvica atuará nas alterações que podem ocorrer no assoalho pélvico, como por exemplo as disfunções sexuais femininas, tal como a vulvodínia que será abordada nesse artigo.

Para Monteiro (2015), milhares de mulheres sofrem diariamente com dores e incômodos que naturalmente são específicos de sua biologia. Por isso muitas das vezes podem não dar importância às disfunções pélvicas, tais como dor durante o ato sexual, achando que tudo está normal e não procurando o atendimento adequado. Um exemplo disso é a dor pélvica crônica que é caracterizada como desconforto ou dor na região vulvar, o que incomoda ou até mesmo incapacita muitas mulheres de terem uma vida sexual ativa, saudável e o mais importante, sem qualquer tipo de queixa, seja ela álgica ou na alteração da sua sensibilidade durante o ato sexual.

Perea (2012), cita que a dor pélvica crônica é uma situação complexa, afetando diretamente a vida sexual de muitas mulheres, o que pode ocasionar incapacidade ao ato sexual. Já para Latorre (2015), ela afeta muitas mulheres, o que gera impacto na sua vida pessoal, familiar e profissional. Em muitos casos pode ter ligação à distúrbios psicológicos, podendo estar associados à depressão e ansiedade.

Palma (2009), ainda classifica a vulvodínia como desconforto crônico na região vulvar, que é percebida como dor ou queimação na mesma. Ela pode ser classificada como localizada ou generalizada.

Zakka (2013), também, afirma que a vulvodínia é tida como um desconforto vulvar crônico que afeta muitas mulheres em todo o mundo. Cada vez mais a vulvodínia tem tido grande impacto na qualidade de vida dessas mulheres, pois se trata de uma síndrome com múltiplos fatores, sendo seu diagnóstico muito difícil de ser fechado e o tratamento mais difícil ainda por falta de evidências científicas a respeito da mesma.

Monteiro (2015), divide a vulvodínia em generalizada ou localizada, subdividindo-a em provocada, não provocada e mista.

 Monteiro (2015), afirma, ainda, que a vulvodínia localizada é geralmente caracterizada pela algia ao toque em regiões específicas, como por exemplo, clitóris (clitorodínia), vestíbulo (vestibulodínia), ou unilateral (hemivulvodínia). As mulheres que apresentam vulvodínia muitas vezes evitam manter relações sexuais devido a algia apresentada no intróito vaginal, porém as que possuem, relatam a permanência álgica por horas ou até dias após a realização do mesmo. Utilizar absorventes íntimos (internos), realizar o exame ginecológico de rotina, uso contínuo de roupas justas, andar de bicicleta ou até mesmo a realização de atividade física pode se tornar muito doloroso ou até mesmo impossível. A vulvodínia localizada, pode ainda, ser subdividida em primária, quando a algia inicia desde a primeira relação sexual, ou secundária, quando a paciente já teve relação sexual sem a presença de algias e após um período iniciaram as queixas.

Figura 4 Vulvodínia – pontos dolorosos

Fonte: blog vulvodínia e fisioterapia⁴

Segundo Ventolini (2014), a vulvodínia generalizada é definida como dor ou queimação na região vulvar, monte pubiano, grandes e pequenos lábios, vestíbulo e períneo. A algia apresenta-se constante ou intermitente, iniciando-se de forma gradual ou abrupta, podendo variar de leve desconforto à uma algia intensa limitante, ou seja, a paciente não consegue realizar suas atividades de vida diária.

Figura 5 Vulvodínia Generalizada

Fonte: Blog Clínica Salutaire⁵

Rocha (2017), afirma que em muitos casos, tal patologia, não é identificada por omissão de informações pela paciente durante uma consulta de rotina com o seu médico ginecologista, que também por falta de queixa da mesma, não pergunta se há alguma alteração na parte sexual, o que o leva a acreditar que está tudo bem. As disfunções sexuais se dão devido a muitos fatores, tais como fatores físicos, psicológicos, ou até mesmo alguma causa desconhecida, mas que gerou alguma alteração no corpo da mulher.

Passarolli (2010), menciona que a fisioterapia pélvica oferece diminuição desses sintomas, bem como relaxamento e fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico (MAP), melhora da propriocepção, o que acarreta na diminuição ou até mesmo abolição da sintomatologia da paciente.

Na realização da anamnese, Reed (2016), afirma que o fisioterapeuta deve colher todos os dados possíveis para saber qual tipo de dor pélvica irá tratar, deve investigar qual o ponto álgico, se a paciente apresenta dor genital ou queimação por mais de três meses, se o episódio é recorrente ao realizar atividades como utilizar absorvente interno, a realização do exame ginecológico de rotina ou até mesmo a relação sexual.

No exame físico, Ventolini (2011), menciona a necessidade de se realizar o teste do cotonete, onde o terapeuta antes de realizar o teste irá explicar para a paciente o que fará durante o exame e qual a sensação que provavelmente será sentida pela mesma. O teste deverá ser realizado no sentido horário, onde o terapeuta irá iniciar tocando a região interna das coxas, monte de Vênus, grandes lábios, sulco interlabial, pequenos lábios, região clitoriana, glândula de Bartholin, corpo perineal e vestíbulo bilateralmente.

Figura 6 Teste do Cotonete

Fonte: Artigo Vulvodínia: diagnóstico e tratamento / Página 73

Segundo Nogueira (2006), o exame físico deve-se iniciar pela inspeção de prováveis cicatrizes, palpação em região abdominal procurando por pontos tensionais e/ou dolorosos, que por muitas vezes podem desencadear algias mais profundas, também em região inguinal.

Para Latorre (2015), o exame físico pélvico deve ser realizado de maneira que mantenha a paciente confortável e o terapeuta tenha delicadeza ao realiza-lo, considerando que a sensibilidade dolorosa desta paciente estará alterada de forma que sua sensação à dor pode estar exacerbada. A inspeção da região genital externa (vulva, vestíbulo e uretra) é indispensável, observando possíveis lesões ou pontos dolorosos. Deve-se realizar também a avaliação unidigital, onde observaremos toda a estrutura interna, também à procura de possíveis pontos álgicos, devemos observar também o trofismo desse assoalho pélvico.

Figura 7 Avaliação Física

Fonte: Blog Vida Saudável⁶

Faustino (2015), afirma que o diagnóstico é confirmado através de exame pélvico, observando que a paciente tenta esquivar-se do terapeuta no momento em que o mesmo tenta uma aproximação para realizar o exame físico.

Perea (2012), menciona que a fisioterapia pélvica tem grande contribuição na melhora dos sintomas que a vulvodínia apresenta, tendo como objetivo primário a melhora do desconforto sentido pela paciente. Os exercícios de alongamento e propriocepção do assoalho pélvico, o uso de dilatadores vaginais, a eletroneuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) vaginal e também o treinamento da musculatura vaginal apresenta bons resultados no tratamento da vulvodínia.

Figura 8 Massagem Perineal

Fonte: Blog Umana Pilates⁷

Ainda segundo Faustino (2015), os resultados da fisioterapia são apresentados com melhora no aumento e coordenação muscular, mobilidade pélvica, flexibilidade e maior resistência à fadiga, pois durante as sessões de fisioterapia são abordadas técnicas de cinesioterapia, termoterapia, mobilizações neurais e técnicas manipulativas que irão gerar maior conforto e também maior propriocepção da paciente com sua região pélvica.

Conforme Rocha (2017), os exercícios domiciliares têm grande importância no resultado do tratamento, pois será através deles que a paciente se autoconhecerá e, assim, terá percepção da melhora/diminuição dos sintomas relatados e sentidos por ela no início do tratamento, ou seja, perceberá junto ao terapeuta, sua evolução no tratamento.

OBJETIVO

Este trabalho tem como objetivo explicar sobre as alterações que as mulheres com vulvodínia apresentam e a atuação do tratamento fisioterapêutico nestes casos.

METODOLOGIA

Foi realizada revisão de artigos e literatura dos últimos dez anos sobre dor pélvica crônica englobando vulvodínia, vaginismo e dispareunia. O levantamento das informações foi realizado a partir das bases de dados Scielo, PubMed, Bireme, Cochrane, DynaMed, no período de janeiro de 2017 até julho de 2018 nos idiomas: Português, Inglês e Espanhol.

CONCLUSÃO

Muitas mulheres apresentam dor pélvica crônica e na maioria dos casos não dão a devida atenção por considerarem sentir dor durante o ato sexual uma situação normal. Isso se dá muitas vezes por falta de conhecimento do próprio corpo, onde desde que somos crianças, tem os a educação de que se tocar é algo errado, termos conhecimento da nossa região íntima é algo vulgar ou ilícito, o que para algumas mulheres acaba tendo como resposta um bloqueio com o seu próprio corpo. Ainda carecemos de muitos estudos embasados na vulvodínia, pois seu diagnóstico ainda é subjetivo e o tratamento fisioterapêutico, para muitos, precisa de maiores dados comprovando sua eficácia.

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