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Ventilação Não Invasiva (VNI) na Apneia em Recém-Nascidos Prematuros: Uma Revisão de Literatura

Ventilação Não Invasiva (VNI) na Apneia em Recém-Nascidos Prematuros: Uma Revisão de Literatura

INTRODUÇÃO

A prematuridade continua sendo considerada um problema significativo perinatal, quando em associação ao baixo peso ao nascer, se torna um agravante maior para a mortalidade infantil. Considera-se prematuro o recém-nascido (RN) com menos de 37 semanas de idade gestacional (IG) e baixo peso (< 2.500g) ¹. O baixo peso ao nascer pode ser relacionado a diversos fatores, destacando-se a hipertensão, idade materna, má nutrição, transtornos placentários e desvantagens socioeconômicas, sendo considerados Recém Nascidos prematuros ( RNPT) e de baixo peso um grupo de alto risco ².

Algumas características anatômicas e fisiológicas no RN provoca algumas desvantagens mecânicas, dentre elas: menor complacência pulmonar, redução no números de fibras musculares de resistência, poros de ventilação colateral precariamente desenvolvido, maior favorecimento a obstrução de via aérea levando a uma insuficiência respiratória ³. Essas condições refletem na forma e na resposta à ventilação, o que torna os RNs, especialmente os prematuros, diferentes quanto às necessidades de oxigênio e ventilação em relação às outras faixas etárias comprometendo a sobrevida desta população 4.

O auxílio de ventilação pulmonar mecânica (VPM) estabelece uma melhor sobrevida de pacientes portadores de insuficiência respiratória de distintas etiologias, especialmente de RN’s, que, por sua imaturidade pulmonar, são mais susceptíveis ao desconforto e à insuficiência respiratória 5. Dentre o suporte de VPM destaca-se o suporte ventilatório não invasivo (VNI) que vem sendo sempre utilizado como primeira estratégia ventilatória e como complemento às técnicas de fisioterapia respiratória convencional 6.

A ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um suporte ventilatório sem métodos invasivos da via aérea (intubação orotraqueal (EOT) e traqueostomia). Em crescente uso, tem como objetivos: a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos músculos respiratórios, a melhoria das trocas gasosas 7.

Desta forma o objetivo desse estudo foi identificar os efeitos da ventilação não invasiva sobre apneia da prematuridade, tendo em vista o crescente número de RNPT nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN).

METODOLOGIA

Trata-se de revisão de literatura, realizada no período de fevereiro a maio de 2018, foram feitas pesquisas através do acesso às seguintes bases de dados eletrônicas: Scientifica Eletronic Librabry Online (SCIELO), Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PUBMED), GOOGLE Acadêmico e Sci-Hub . Os descritores utilizados para a realização da pesquisa foram: Ventilação não-invasiva; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; Recém Nascido Prematuro, Apneia da prematuridade.

A seleção dos artigos foi constituída, inicialmente na leitura de títulos, onde foram encontradas 92 publicações que apresentavam associação com o seguinte objeto: utilização e os efeitos da ventilação não invasiva em recém nascidos. Após a leitura dos resumos, foram excluídas 60, pois não abordavam a temática proposta, por duplicidade ou por não descrever o tema proposto.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram incluídos 26 artigos no presente estudo, os quais foram publicados entre os anos de 2000 e 2018, escritos na língua portuguesa e inglesa. Após análise e revisão dos artigos incluídos para o estudo, foram divididas as seguintes categorias: características da apneia da prematuridade, efeitos da VNI e modalidades da ventilação não-invasiva.

Características da apneia da prematuridade
O nascimento pré-termo acarreta mudança de todo o ciclo que seria normal de uma criança. Com o desenvolvimento intrauterino suspenso, os órgãos não estão totalmente formados, elevando o risco de mortalidade neonatal nos primeiros dias de vida 8.

A apnéia da prematuridade afeta a maioria dos bebês nascidos com baixa idade gestacional e a hipoxemia resultante pode levar à diminuição da oxigenação do sangue cerebral e lesão neural potencial 9. A prematuridade ocorre frequentemente em concomitância com o baixo peso, contribuindo para o desenvolvimento dos mais variados impactos 10.

A apnéia é descrita como uma pausa respiratória com duração superior a 20 segundos ou de menor duração, associada à bradicardia, dessaturação (saturação periférica de oxigênio menor que 85%), cianose ou palidez. Pode estar relacionada à obstrução das vias aéreas na inspiração em função do menor diâmetro e redução no suporte cartilaginoso 11, 12. O pulmão do recém-nascido com prematuridade extrema apresenta uma fragilidade estrutural e funcional, como a diminuição da produção de surfactante e da superfície disponível para as trocas gasosas, que é agravado pelo risco de apneia e pela incapacidade de realizar um trabalho respiratório eficaz para manter a ventilação espontânea 13.

Durante os estágios de sono ativo (REM), existe uma perda do tônus da musculatura faríngea, por alterações anatômicas para estreitamento dessa região, que pode gerar uma obstrução significativa, com prejuízo das trocas gasosas 14. Os prematuros são particularmente propensos à perda da capacidade residual funcional (CRF) devido à complacência excessiva da parede torácica, enquanto a maciez dos tecidos das vias aéreas superiores podem predispor à obstrução 15.

O risco de recorrência da apnéia depende da a idade gestacional ao nascimento e da última interrupção respiratória ou bradicardia, destacando, assim, a necessidade do manejo individualizado na falha da respiração na prematuridade 16,17. Os eventos de apneia podem não ser exatos e não excluem a possibilidade de que uma nova circunstância (a título de exemplo, doença intercorrente) possa resultar em um novo episódio 18.

Processos patológicos crônicos ou agudos podem afetar a ocorrência, a gravidade e duração da apneia na prematuridade. Disfunções do sistema nervoso central que poderiam se manifestar como apneia central ou o aumento a sensibilidade de desenvolver apneia pela influência anormal do oxigênio sanguíneo e dióxido de carbono associado aos quimiorreceptores periféricos ou centrais 19. Processos inflamatórios sistêmicos agudos, como sepse, levam a um aumento abrupto da apnéia acima dos valores basais em algumas crianças 20.

Devido à hipóxia intermitente causada pela apnéia do sono ou hipopnéia, a pressão parcial de oxigênio (PO2) diminui e aumenta a pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2), provocando uma resposta quimiorreflexa central. Assim, a frequência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA) aumentariam para fazer compensação de oxigênio a curto prazo 21. Encontrou-se uma variabilidade relevante no tempo para descompensação respiratória sendo capaz de relacionar com a gravidade da disfunção pulmonar subjacente, o descondicionamento muscular respiratório, o comprometimento do drive respiratório central ou outros fatores ²².

Efeitos da VNI

A ventilação satisfatória requer o equilíbrio entre a eficácia de contração da musculatura respiratória e a demanda do indivíduo, além de um comando respiratório central eficaz ²³. Os modos de ventilação não invasivos são técnicas com menor resposta inflamatória e com um provável papel protetor na lesão pulmonar 24 .

São descritos vários benefícios com a utilização da ventilação não-invasiva por pressão positiva através da otimização da função pulmonar, sendo eles: redução do trabalho respiratório, aumento da capacidade residual funcional, melhora da complacência pulmonar, recrutamento de alvéolos atelectásicos/colapsados, aumento da área disponível para troca de gases 23-25. Ao estabilizar a caixa torácica, a pressão positiva contínua, reduz o impulso neuronal aferente negativo sobre o centro respiratório, modifica o esforço respiratório por meio da alteração do reflexo de Hering-Breuer e eleva a patência das vias aéreas superiores, pela ativação dos músculos dilatadores dessa região e pela abertura passiva das vias aéreas pela pressão positiva 26.

A pressão positiva fornecida pela VNI é alta o suficiente para promover a permeabilidade da via aérea superior 22. Uma precaução na assistência ventilatória do RN de muito baixo peso é garantir parâmetros baixos como concentração de oxigênio e frequência respiratória, visando minimizar os riscos de broncodisplasia pulmonar e fibroplasia retrolental27. Visto que não existe doença pulmonar, objetiva-se também, prevenir a atrofia dos músculos respiratórios, não inibindo a respiração espontânea do recém-nascido 27.

Modalidades de ventilação não-invasiva

A VNI é uma dos métodos mais usados nos prematuros atingidos por distúrbios pulmonares imediatamente após o nascimento, podendo ser utilizada como primeira opção ventilatória com propósito de redução de ocorrência de atelectasia e episódios de apneia ²³. Pode ser subdividida em modalidades, dentre as mais aplicadas estão: CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), ventilação por dois níveis de pressão BiPAP e NIPPV (Ventilação por Pressão Positiva Intermitente Nasal) 28.

O BiPAP fornece uma ventilação por pressão positiva com dois níveis de pressão, um nível de suporte inspiratório (IPAP – inspiratory positive airways pressure) e um nível de pressão no fim da expiração (EPAP ou PEEP – expiratory positive airways pressure) 7. Já o CPAP aplica uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório, tanto na fase inspiratória como na fase exalatória, permitindo a manutenção dos volumes pulmonares no recém-nascido, bem como aumento da PaO2 29.

A NIPPV é uma modalidade de ventilação caracterizada como o método de aplicação de pressão positiva onde é proporcionado suporte inspiratório de forma intermitente e não invasiva, com nível pressórico positivo inspiratório maior que o expiratório 30.

Atualmente, estudos estão acontecendo para definir superioridade entre as modalidades. Embora o CPAP seja considerado uma técnica viável e bem difundida como intervenção na terapia respiratória em prematuros, evidências recentes parecem indicar o BiPAP e a NIPPV como uma modalidade mais eficaz e com menores riscos de aplicação nos RNPT 29.

Do ponto de vista fisiológico, a terapia com uso do BiPAP possui objetivos semelhantes aos do CPAP, permitindo diminuir o trabalho respiratório, melhorar a ventilação e prevenir o colapso alveolar. Contrariamente ao que acontece com o CPAP, o BiPAP tem a vantagem de manter a pressão inspiratória e melhorar o conforto do lactente 31. Já a NIPPV corresponde a uma forma oriunda do CPAP que, através de uma pressão constante, age a nível inspiratório e expiratório, propiciando distensão de vias aéreas, impedindo o colabamento alveolar, consequentemente aumentando o volume corrente e diminuindo o trabalho respiratório 24,32.

Contudo, não foram encontrados estudos que associaram qual modalidade de VNI se sobrepõe como terapia mais adequada. Pôde-se observar a eficácia e os benefícios da VNI na melhora da ventilação do RNPT, bem como, na redução do índice de complicações ventilatórias. No entanto, novos estudos são necessários a fim de definir quais modalidades tem maior eficácia no tratamento da apneia da prematuridade.

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