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INTRODUÇÃO

Segundo dados do Ministério da Saúde/INCA, o câncer de mama é uma doença heterogênea que se apresenta em múltiplas formas clínicas e morfológicas. Avançado, causando transtornos emocionais, físicos e sociais. Ocorre com maior frequência em mulheres com mais de quarenta anos, mas já foi observado aumento de sua incidência na população mais jovem. A Organização Mundial de Saúde, estima-se que ocorram mais de 1.050.000 novos casos de câncer de mama por ano. No mundo, a principal neoplasia maligna que acomete as mulheres no Brasil é o câncer de mama, com incidência estimada de 46,35 casos por 100.000 mulheres. Entre os estados brasileiros, o Rio Grande do Sul tem uma das maiores taxas de câncer de mama em mulheres (52,2 casos por 100.000 mulheres em 2020). Em Porto Alegre, em 2020, o câncer de mama foi responsável por 24% de todos os tumores tratados no município. Dados do Ministério da Saúde/INCA mostram que existem vários tipos de tratamento do câncer, incluindo cirurgia, quimioterapia, radioterapia, ou hormonioterapia, imunoterapia e reabilitação. Em geral, o tratamento requer a associação de mais de um método terapêutico, o que aumenta a possibilidade de cicatrização, diminui as perdas anatômicas, preserva a estética e a função dos órgãos comprometidos. Segundo a NBCC, o tratamento cirúrgico pode ser dividido em conservador e radical. Ambos os tipos estão atualmente associados à linfadenectomia axilar total ou parcial. O objetivo da retirada dos linfonodos axilares é obter informações para um melhor controle local da doença e, assim, estabelecer os grupos com maior risco de recidiva local para planejar a terapia sistêmica a ser utilizada e, quando possível, evitar a mutilação ou oferecer ao paciente o benefício da reconstrução mamária. Esse procedimento realizado é a mastectomia, que leva a uma recuperação mais rápida, diminuindo a dor, mantendo a amplitude de movimento articular e fazendo com que se sintam mais seguras.

Portanto, o objetivo geral deste trabalho foi confirmar a importância da fisioterapia na redução do linfedema após tratamento cirúrgico do câncer de mama, avaliando a ocorrência de linfedema em mulheres após cirurgia de câncer de mama e os tipos de tratamentos. Proposta pela equipe fisioterapêutica para reduzir o linfedema e efeito do tratamento fisioterapêutico prolongado sobre a qualidade de vida feminina.

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 Fisiopatologia do linfedema aos casos de mastectomia

O linfedema pode ser consequência do tratamento cirúrgico do câncer de mama. Alguns dos fatores que podem interferir no desenvolvimento dessa complicação são o número de linfonodos retirados durante o ato cirúrgico, radioterapia axilar, infecções no braço operado, idade avançada e obesidade. No sistema linfático normal, a capacidade total de transporte linfático é maior que as necessidades fisiológicas, quando há aumento da carga linfática, o débito linfático aumenta até atingir o nível máximo de transporte. A partir disso, ocorre o edema. (LAURIDSEN, 2005) Assim, o linfedema causa desconforto físico, diminuindo a amplitude de movimento, gerando excesso de peso no membro e assimetria na composição corporal, afetando, portanto, os aspectos emocionais, causando perda da autoestima.

Existem muitos estudos sobre a ocorrência de linfedema em mulheres após cirurgia de mastectomia, Ferreira relatou que 129 mulheres avaliadas, com idade média de 50 anos, apresentavam linfedema em 23,25% dos casos. (FERREIRA, 2005) Uma pesquisa realizada por Bergmann apresentou uma população de 394 mulheres, com idade média de 55,2 anos. A amostra é composta por mulheres com diagnóstico tardio, pois apenas 15% foram diagnosticadas na fase I (caracterizada por um estágio reversível por elevação do membro acometido e repouso no leito por 24-48 horas). A prevalência de linfedema na população estudada variou entre 11,9% e 30,7%. (BERGMANN, 2004)

No estudo de Meirelles, avaliou 36 mulheres atendidas em um serviço especializado em reabilitação, com idade média de 56,5 anos, onde 16,7% das pacientes apresentavam linfedema na fase III (caracterizada por uma fase irreversível, onde há fibrose acentuada no tecido subcutâneo e aspecto de elefantíase do membro) e o restante da amostra (83,3% das pacientes) apresentou linfedema em fase II (caracterizado por uma fase irreversível mesmo com repouso. (MEIRELLES, 2006)

Por Batiston e Santiago avaliaram 160 mulheres (com idade média de 52,3 anos), entre elas, 29,4% das pacientes apresentavam linfedema. Entre 17 e 74 anos (idade média 42 anos) tiveram 14% dos casos de linfedema, deste percentual, nenhum dos casos foi em mulheres com peso superior a 50 quilos, apenas uma delas tinha menos de 46 anos. (BATISTON et al, 2005)

Outro estudo de Bergman traz uma realidade diferente da apresentada acima. Foram avaliadas 400 mulheres com idade entre 29 e 87 anos (média de 59 anos), onde 47% dos casos têm linfedema, e no trabalho ocorre subsequente mudanças nos hábitos de vida e emocionais, que caracterizam um problema estigmatizante.

2.1.1 MASTECTOMIA

A mastectomia é a cirurgia realizada para a retirada do câncer de mama, mas as pacientes com esse tipo de intervenção cirúrgica estão sujeitas a uma série de complicações físicas, imediatas ou tardias, principalmente pela complexidade da musculatura e pela retirada dos gânglios axilares. Entre as complicações, o Linfedema, que se encaixa exatamente após a retirada desses gânglios. (AITKEN, 1983)

Os gânglios linfáticos filtram a linfa que flui da mama para outras partes do corpo, e é por eles que o câncer pode se espalhar. O sistema linfático é composto por uma complexa rede de vasos e gânglios linfáticos. Os gânglios funcionam como filtros e os vasos permitem que a linfa circule por todo o corpo. (JAMISON, 1978)

Quando os gânglios linfáticos das axilas são removidos, a circulação da linfa no lado onde foi feita a cirurgia é alterada, dificultando seu retorno ao organismo. Devido a esse processo, há maiores riscos de desenvolvimento de linfedema no braço e/ou mão, imediatamente após a cirurgia ou mesmo após alguns anos.

Linfedema é o acúmulo anormal de líquido rico em proteínas nos espaços intersticiais, ou seja, excesso de líquido linfático acumulado fora do vaso linfático, devido a falhas na filtração e drenagem linfática. Uma vez instalado, o seu tratamento visa melhorar a absorção e transferência dos fluidos intersticiais, de uma zona em congestão para zonas onde os vasos linfáticos apresentam melhores condições. (MAGUIRE,1978)

A instalação do linfedema ocorre devido ao aumento do fluxo linfático, que ultrapassa a capacidade de transporte ou pela redução de níveis abaixo da carga e do fluxo linfático. Estudos mostram que o risco de surgimento é maior em mulheres mais velhas e obesas, devido a uma possível dificuldade no retorno linfático.

2.2 Fisioterapia no tratamento do linfedema

Uma das áreas em que a fisioterapia desempenha um papel importante é no tratamento do câncer de mama. O fisioterapeuta faz parte da equipe multidisciplinar, acompanhando a recuperação das mulheres mastectomizadas, onde as principais complicações são a perda da mobilidade articular do ombro, linfedema e alteração da imagem corporal, por conta das complicações no período pós-operatório. (BUTERDORFF, 2005)

A fisioterapia após a cirurgia tem uma recuperação funcional muito mais rápida, proposta na reabilitação, onde faz o paciente se sentir mais seguro, por conta da força no membro superior do lado acometido, perda do condicionamento cardiorrespiratório.

Os tratamentos complementares são a radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia, que buscam estabelecer uma relação equilibrada entre dosagem e eficácia do tratamento e efeitos secundários. É preciso controlar o volume do membro, já que é uma alteração crônica, portanto, a prevenção do linfedema é de extrema importância.

A fisioterapia dispõe de técnicas e recursos altamente capacitados para isso. No estudo de Picaró e Perloiro, o tratamento utilizado para reduzir o linfedema são os exercícios, visando o ganho de movimentos articulares como flexão e abdução do ombro. Para isso, as mulheres foram divididas em três grupos: o primeiro grupo incluiu mulheres que iniciaram o tratamento entre três semanas e dois meses após a cirurgia, o segundo grupo incluiu aquelas que iniciaram o tratamento entre dois meses a um ano e o terceiro grupo incluiu mulheres que realizaram fisioterapia de um ano após a cirurgia. (PICARÓ et al, 2005)

De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que em todos os grupos avaliados houve melhora das amplitudes articulares e diminuição da dor e do linfedema.

No entanto, as mulheres que realizaram fisioterapia precocemente (primeiro grupo) tiveram melhores resultados, comparadas àquelas que realizaram tratamento fisioterapêutico tardiamente.

No estudo de Petito, 65 mulheres com o objetivo de verificar a mobilidade do ombro após cirurgia de câncer de mama e a eficácia da intervenção fisioterapêutica. O grupo controle recebeu apenas instruções de exercícios, enquanto o grupo intervenção recebeu tratamento fisioterapêutico. (PETITO, 2008)

Como resultado, verificou-se que o movimento de abdução do ombro aumentou mais rapidamente nas mulheres que receberam fisioterapia em comparação com aquelas que receberam apenas instruções de exercícios.

Para Lauridsen (2005), a fisioterapia iniciada logo após o procedimento cirúrgico é bastante eficaz na melhora da amplitude do ombro em mulheres após a cirurgia, assim dispondo de outras formas de tratamento fisioterapêutico, como drenagem linfática manual, bandagem compressiva funcional, orientações de autocuidado, automassagem, uso de manguitos de borracha e exercícios voltados para trabalhar toda a amplitude do câncer de mama.

O objetivo destes estudos de intervenção foi confirmar a manutenção da eficácia do tratamento do linfedema após cirurgia de câncer de mama. Para isso, os pacientes foram submetidos a tratamento fisioterapêutico durante a fase intensiva do tratamento, que durou cerca de quatro semanas, com frequência semanal de três vezes.

O resultado do presente estudo mostrou que as técnicas fisioterapêuticas, como drenagem linfática manual, vestimenta elástica, bandagem compressiva funcional, exercícios, orientações de autocuidado e automassagem são eficazes, pois sem essas técnicas, há tendência à evolução do Linfedema.

Assim o indicado para a redução do linfedema foi a eletroestimulação de alta voltagem, resultado semelhante aos obtidos em estudos semelhantes, para isso, Bergman teve como intuito apresentar as práticas da fisioterapia em diferentes fases do tratamento do câncer de mama. (GARCIA, 2007)

As condutas são divididas em pré-operatório, que aborda orientações e cuidados iniciais com o membro superior; pós-operatório imediato, onde são realizados posicionamento no leito, relaxamento cervical, cinesioterapia ativa-assistida de baixa amplitude com membros superiores e cinesioterapia respiratória; Após 30 dias e após seis meses quando é realizada avaliação fisioterapêutica, orientações específicas de acordo com os sintomas apresentados, adaptação de órteses e próteses (quando indicado), encaminhamento para grupos de tratamento, quando necessário.

Para o tratamento do linfedema são utilizados automassagem linfática, bandagem compressiva e orientações específicas relacionadas aos cuidados com a pele para redução do linfedema, duas vezes por semana, com duração de 30 minutos cada durante a fase de acompanhamento.

Na revisão de literatura, onde é relatado que desde o primeiro dia de pós-operatório, exercícios de alongamento e relaxamento da região cervical e cintura escapular, bem como flexão e abdução do ombro, são muito importantes para o tratamento do linfedema.

Jammal (2008), enfatiza a importância da prevenção do linfedema com uma combinação de cuidados com a pele e prevenção de infecções no membro afetado. Por isso que o tratamento fisioterapêutico pós-operatório precoce é essencial na prevenção de complicações pós-dissecção axilar.

Cabe enfatizar que a linfodinagem manual deve ser iniciada no primeiro dia de pós-operatório, com o objetivo de reduzir a quantidade de fluido drenado e melhorar a reabsorção linfática por vias colaterais naturais. No mesmo sentido, a fisioterapia combinada com outros tratamentos é uma terapia muito eficaz na redução do linfedema.

2.3 Efeitos pós-operatório

A evolução do tratamento do câncer de mama tornou indispensável uma abordagem multidisciplinar, considerando não apenas o quadro patológico, mas também a reabilitação física, psicológica e profissional, além da preocupação com a qualidade de vida após o tratamento.

A maioria das mulheres mastectomizadas só é encaminhada à fisioterapia quando já apresenta algumas complicações, como prejuízos funcionais e danos estéticos, o que diminui as possibilidades de uma recuperação físico-funcional completa, podendo causar ansiedade, depressão e outros problemas psicológicos que, por vezes, geram condições que ameaçam a vida.

Através da análise do estudo de Gomes (2003), foi possível afirmar que a utilização de grupos é um método que auxilia também na reabilitação psicossocial, melhorando situações de estresse e medo. Câncer, sendo: 1) choque e negação; 2) raiva; 3) negócios; 4) depressão; e 5) aceitação, ou seja, quando a doença é descoberta, o paciente se encontra em fase de negação, não aceitando a condição existente; porém, após um período de tratamento, as mulheres conseguem entender e aceitar, evoluindo no tratamento e criando condições para uma melhor abordagem da equipe.

Atividades ocupacionais e esportivas, recuperando amplitude de movimento, força, boa postura, coordenação, autoestima e principalmente, minimizando possíveis complicações pós-operatórias e aumentando a qualidade de vida. (GOMES, 2003 p. 292)

No estudo de Moreira e Manaia (2005), o tratamento fisioterapêutico melhorou o desconforto causado pela intervenção cirúrgica e um fator importante que pode ajudar os pacientes a se recuperarem é a expectativa de retornar à vida normal o mais rápido possível.

Dessa forma, constatou-se nos estudos analisados que as mulheres que são encaminhadas tardiamente para a fisioterapia ainda apresentam dor e linfedema mesmo após o tratamento, reforçando a eficácia da intervenção precoce da fisioterapia.

Portanto, quanto mais cedo a intervenção for orientada e realizada, mais rápido o paciente responderá ao tratamento de diversas condutas, incluindo movimentos articulares, alongamentos, cinesioterapia, drenagem linfática, bandagem funcional, eletroterapia, massoterapia e outros. Nesse sentido, a fisioterapia mostrou-se importante na recuperação de mulheres mastectomizadas em todas as fases do tratamento.

Entretanto, os melhores resultados aparecem quando a equipe fisioterapêutica faz uma intervenção precoce no pós-operatório, e também quando o tratamento se inicia no pré-operatório.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O principal objetivo do tratamento fisioterapêutico em mulheres mastectomizadas é reduzir as complicações da cirurgia de câncer de mama, favorecer o retorno às atividades de vida diária e melhorar a qualidade de vida.

Para isso, o uso de métodos fisioterapêuticos como drenagem linfática manual, exercícios para mobilidade articular, uso de bandagens e orientações são eficazes no tratamento e prevenção do linfedema, que é a principal complicação física após a mastectomia.

Além disso, a fisioterapia tem um papel fundamental para reduzir a dor, prevenir o linfedema e promover a reabilitação funcional, emocional e social das pacientes.

Destaca-se ainda que a intervenção precoce da fisioterapia, iniciada já no pós-operatório imediato, apresenta resultados mais eficazes do que intervenções tardias. Portanto, a fisioterapia deve ser parte integrante da equipe multidisciplinar no tratamento do câncer de mama.

REFERÊNCIAS

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ARTIGO PUBLICADO EM 24/07/2025