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INTRODUÇÃO

O desmame da VM pode ser definido como o processo de retirada gradual, ou abrupta, do paciente de um determinado suporte ventilatório; ou ainda como processo de passagem de pacientes para respiração espontânea sem suporte ventilatório mecânico. ¹ Com o desmame gradual há a reabilitação dos músculos respiratórios com a redução progressiva do suporte ventilatório.Porém de 5 a 30% dos pacientes evoluem para um desmame difícil.² Os doentes de difícil desmame englobam especialmente os pneumopatas crônicos, os agudos graves, neuropatas, aqueles com doenças neuromusculares e multissistêmicas, onde mais de 40% do tempo de VM é gasto no processo de desmame, elevando assim a morbidade e mortalidade, implicando em altos custos com esses pacientes.^1,2,4

O paciente grave internado na unidade de terapia intensiva (UTI) possui vários fatores que colaboram para a perda real da massa muscular, incluindo massa muscular respiratória, como oferta nutricional inadequada, diminuição do suprimento de oxigênio, acidose metabólica, alterações endócrinas ou eletrolíticas, utilização de medicamentos como corticóides, sedativo e/ou bloqueadores neuromusculares e suporte ventilatório artificial. ⁶ A musculatura respiratória é muito importante para o sistema respiratório, sendo responsável por gerar a força necessária para que as trocas gasosas sejam realizadas. Quando forças resistivas e/ou elásticas do pulmão ou da caixa torácica se alteram, é necessário um tratamento para que o paciente consiga restabelecer a sua função. ² É de suma importância uma avaliação criteriosa da musculatura para que assim se elabore um programa de treinamento que seja eficiente para o paciente.

O instrumento utilizado para avaliação da força muscular respiratória é o manovacuômetro, que é capaz de avaliar as pressões máximas, expiratórias (Pemáx) e inspiratórias (Pimáx) exercidas pela musculatura respiratória .⁷ Essa avaliação pode ser influenciada por diversos fatores como idade, sexo e volume pulmonar. Porém nem todos os pacientes internados em UTI conseguem cooperar com a avaliação. Muitos autores indicam o uso de uma válvula unidirecional durante a medição da Pimáx, que permita a expiração, enquanto a inspiração é obstruída pelo tempo de 10 a 15 segundos. Desta maneira há uma necessidade menor de coordenação entre paciente e examinador, podendo ser feito inclusive em pacientes inconscientes. ²

O objetivo desse estudo é avaliar a Pimáx antes, durante e após a utilização do protocolo de treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com desmame difícil da ventilação mecânica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Inclusão de Pacientes
Foram incluídos neste estudo os pacientes traqueostomizados, com mais de quinze dias em VM e que falharam na tentativa de redução da pressão de suporte para o desmame. Que apresentavam PiMáx igual ou menor a -20. Os pacientes só iniciaram o treinamento muscular inspiratório após a resolução da causa que os levou à VM e com autorização da equipe médica da unidade. Os pacientes deveriam apresentar estabilidade clínica e hemodinâmica. As características e dados dos pacientes estudados são encontrados na Tabela 1.

Protocolo para o TMI
Os pacientes iniciaram o treinamento muscular inspiratório com carga linear por dispositivo solenóide (threshold IMT), com uma carga inicial de 40% da Pimáx. A medida da Pimáx era realizada diariamente pelo fisioterapeuta responsável. O treinamento foi realizado três vezes ao dia (uma vez pela manhã, outra durante a tarde e a terceira à noite), por três a cinco minutos. Utilizou-se suplementação de oxigênio caso o paciente apresentasse SpO2 menor que 90% durante o treinamento. O treinamento era interrompido caso apresentassem freqüência cardíaca maior que 20% da freqüência cardíaca inicial, freqüência respiratória acima de 35 incursões respiratórias por minuto e pressão arterial sistólica maior que 160 mmHg. Quando o paciente tolerava o treinamento proposto, mas não havia melhora da Pimáx a carga era aumentada diariamente em 1 cmH2O até o máximo de 60% da Pimáx. Um treinamento da resistência com períodos do paciente em macronebulização era iniciado de acordo com a avaliação do fisioterapeuta responsável. O treinamento era mantido pelo menos até que o paciente permanecesse por mais de 12 horas por dia sem suporte ventilatório.

RESULTADOS

A amostra incluía 6 pacientes, sendo 01 do sexo masculino e 05 do sexo feminino. Todos os pacientes apresentavam no início do estudo uma Pimáx menor ou igual à -20 cmH20.Todos os pacientes obtiveram melhora significativa em sua Pimáx, esta variando entre -27 e – 55 ao fim do estudo. Como podemos ver na figura 1. A carga inicial para o treinamento variou entre 5 e 8 cmH2O. O tempo em treinamento muscular oscilou entre 9 e 28 dias. Todos os pacientes obtiveram sucesso no desmame. Dos 6 pacientes estudados, 5 foram transferidos para a Unidade Semi-intensiva e 1foi à óbito ainda na UTI, devido à complicações clínicas.

DISCUSSÃO

É sabido que o paciente submetido à VM prolongada pode, a partir das 76 horas de iniciada a prótese ventilatória, começar a desenvolver uma atrofia muscular respiratória por desuso, já que a VM não promove níveis de propriocepção que mantenha em atividade ideal as fibras musculares. ²²

O treinamento muscular é reconhecido como componente fundamental no tratamento de pacientes sob ventilação mecânica prolongada. ⁸ O treinamento da musculatura inspiratória tem sido usado como importante ferramenta para o desmame da VM ⁹, mas foram realizados poucos estudos relacionados ao assunto.

Muitos mecanismos podem explicar o porquê que o TMI com carga linear é tão eficaz no desmame ventilatório. Entre eles está a recuperação da força dos músculos respiratórios que sofreram atrofia por desuso ^{10, 12}, principalmente aqueles com atrofia devido ao tempo prolongado de VM, ^10,11 e também a melhora de padrões respiratórios.¹⁰ Caruso e Colaboradores ¹³, observaram que quando os pacientes respiram contra uma resistência a qual não podem vencer, tendem a aumentar seus esforços para vencer tal resistência e conseguir respirar, suprindo assim suas necessidades fisiológicas. Dessa maneira, um ganho importante na força muscular inspiratória é conseguido. O protocolo utilizado no nosso trabalho foi baseado em trabalhos já publicados, como os de Martin DA e col. ¹⁴ e Dall’ago P e col.¹⁵

O TMI vem sendo estudado, mas ainda persistem dúvidas e controvérsias a respeito de seus efeitos ²⁰ , por esse motivo é muito difícil para os fisioterapeutas implantar um protocolo de TMI.

Concluímos então que em nosso estudo, todos os pacientes estudados se beneficiaram do TMI com uso do Threshold ®.Eles obtiveram ganhos significativos em sua Pimáx, chegando ao desmame da ventilação mecânica por no mínimo 12 horas. Sabemos que quanto maior o tempo que o doente permanecer em VM, maior será as chances de um desmame difícil, por esse motivo é muito importante que novos estudos e mais abrangentes sejam realizados, para que assim os efeitos do TMI sobre o paciente seja entendido e protocolos adequados sejam elaborados para serem aplicados nas UTI’s pelos fisioterapeutas com total segurança e eficiência.

ANEXOS

Tabela 1 – Dados dos pacientes

M=masculino; F=feminino; IRA=Insuficiência Renal Aguda; PO=Pós- operatório

REFERÊNCIAS

1- CONDESSA, Roberto Leal; VIEIRA, Sílvia Regina Rios. Avaliação do treinamento muscular por Threshold IMT no processo de aceleração do desmame da ventilação mecânica. Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2008.

2- SOUZA, LC. Fisioterapia Intensiva. São Paulo: Atheneu, 2007.

3- DE SOUZA, Emanuelle ; TERRA, Érika Leandra Souza Velascos; PEREIRA, Rafael; CHICAYBAN, Luciano; DA SILVA,Jefferson; JORGE, Felipe Sampaio. Análise eletromiográfica do treinamento muscular inspiratório sob diferentes cargas do threshold® IMT. Revista Perspectivas online, v. 2, n. 7,p. 103 – 112, 2008.

4- NEMER, Sérgio Nogueira; BARBAS, Carmen Sílvia Valente. Parâmetros preditivos para o desmame da ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2011, v.37. n.5. p. 669-679.

5- ALVES, LA; BRUNETTO, AF. Adaptação do threshold ® IMT para teste de resistência dos músculos inspiratórios. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 10, n. 1, p. 105 – 112, 2006.

6- PASSARELLI, Rita de Cássia Vianna; TONELLA, Rodrigo Marques; DE SOUZA, Hugo Celso Dutra; GASTALDI, Ada Clarice. Avaliação da força muscular inspiratória (PImáx) durante o desmame da ventilação mecânica em pacientes neurológicos internados na unidade de terapia intensiva.Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18,n.1, p. 48-53, jan/mar, 2011.

7- PRESTO, Bruno Lombaerde Varella; PRESTO, Luciana Damázio de Noronha. Fisioterapia Respiratória, uma nova visão. 2005

8- SARMENTO, George Jerre Vieira; CARR, Ana Maria Gonçalves; BERALDO, Marcelo. Princípios e Práticas de Ventilação Mecânica. Editora Manole, 2009.

9- ALDRICH, TK; KARPEL JP. Inspiratory muscle training in the mechanically ventilated 11 pacients. Physiother Can, v. 39, p. 305-307, 1987.

10- SPRAGUE S S; HOPKINS P D. Use of inspiratory strength training to wean six patients who were ventilator-dependent. Physical Therapy,2003.

11- MARTIN, A Daniel; PAUL, D; AMY C; HARMAN Eloise.Use of inspiratory muscle strength training to facilitate ventilator weaning: A series of ten consecutive patients.

12- BELMAN, MJ. Respiratory failure treated by ventilatory muscle training, a report of 2 two cases. Eur J Respir Dis. 1981; 62: 391-395.

13- CARUSO, P Friedrich; Denari, SDC; et al. The unidirectional valve is the best method to determine maximal inspiratory pressure during weaning. Chest, 115, p. 1096 -1101, 1999.

14- MARTIN, DA et al. Use of inspiratory muscle strength training to facilitate ventilator weaning: a serie of 10 consecutive patients. Chest, v. 122, p. 192-196, 2002.

15- DALL’AGO, P et al. Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness: a randomized trial. Journal of the American college of cardiology,v. 47, p.757-763, 2006.

16- SARMENTO, George. Fisioterapia em UTI, vol I. Avaliação e procedimentos. Editora Atheneu, 2006.

17- CAROLEO, S. ; AGNELLO, F. ; ABDALLAH, K. ; SANTANGELO, B.;AMANTEA, B. Weaning from mechanical ventilation: an open issue. Minerva Anestesiol , v.. 73, p. 417-27, 2007

18- CHAO, DC; SCHEINHOIN, DJ. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin, v. 14, p. 799-817, 1998.

19- PRESTO, Bruno; PRESTO, Luciana Damázio de Noronha. Fisioterapia na UTI. 2a Edição Elsevier, Rio de Janeiro, 2009.

20- RIBEIRO, Karla Paiva; TOLEDO, Andreza de; WHITAKER, Daniela Beretta; REVES, Lorena Cecília Valenzuela; COSTA, Dirceu; Treinamento muscular inspiratório na reabilitação de pacientes DPOC. Saúde em Revista, v.9, n. 22, p. 39-46, 2007, Piracicaba.

21- PIRES, V. A; COSTA, D. ; OISHI, J. ; BALDISSERA, V. Comparação de duas técnicas de treinamento muscular respiratório em pacientes sob ventilação mecânica com insucesso de desmame. Revista Brasileira de Fisioterapia,v. 4, n. 2, p. 93-104, 2000.

22- AZEREDO, C. A. C. ; NEMER, S. N. ; AZEREDO, L. M. Fisioterapia Respiratória em UTI. Editora Lidador Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Cap. 7 e I O, 1998.

23- CUTRIM, Orlando Felix Tavares; ALMEIDA, Heloisa Helena Matias Tavares; MELO, Diana Nóbrega. Importância do treinamento muscular inspiratório para o paciente sob ventilação mecânica prolongada.