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Nas últimas semanas venho me deparando com uma série de casos de Traumatismo craneoencefálico, que acometeram indivíduos relativamente jovens e que apresentam seqüelas significativas tanto no âmbito motor quanto no âmbito psicológico pois, freqüentemente, o TCE atinge além da parte motora, a área da fala e da cognição . O TCE tem conseqüências significativas na vida tanto da pessoa quanto na da família. Embora possa atingir qualquer pessoa e em qualquer faixa etária, sua incidência maior é em indivíduos jovens (até 35 anos) e do sexo masculino.

Os traumatismos podem ser de diversas naturezas e variam desde acidentes automobilístico, principalmente os de motocicleta até queda de laje. A área atingida e os procedimentos iniciais de salvamento podem modificar o curso da patologia. A maioria das injúrias ocorridas em adultos acontece por acidente automobilístico seguido por queda acidental. Em contrapartida, o maior índice de TCE em crianças acontece por abuso. Sabemos que existem três formas variadas de resposta: o traumatismo craneoencefálico fechado onde não há fratura da caixa craniana ou mesmo há uma fratura linear, o traumatismo com afundamento ósseo onde existe o afundamento de um fragmento de osso fraturado e a fratura craniana exposta que pode cursar com a perda de massa encefálica.

No traumatismo craniano fechado, pode haver variação no prognóstico pois este está relacionado com a gravidade e a extensão da lesão. Nele, pode haver um comprometimento significativo das estruturas pela formação de edema pós traumático que comprime as estruturas. Na fratura com afundamento ósseo, o fragmento fraturado pode comprimir uma estrutura além do edema que irá se formar. Finalmente, na fratura craniana exposta, há solução de continuidade dos tecidos pericranianos podendo haver perda de massa encefálica, infecção, além do edema, hemorragias e compressão por afundamento ósseo.

Além do choque específico por queda ou acidente automobilístico, uma outra forma de traumatismo craniano que vem aumentando o seu número é aquele acontecido através do uso de projétil de arma de fogo. A penetração da caixa craniana pelo projetil provoca laceração, necrose e hemorragia no interior dos tecidos, podendo, muitas vezes, evoluir com infecções do tipo meningite, osteomiolite e abcessos. O TCE também pode ser provocado por um momento de aceleração e desaceleração de forças onde o cerébro pode ser impelido em direção a estrutura óssea, como no caso do piloto de fórmula 1 Ayrton Senna.

A natureza, a direção e a magnitude das forças aplicadas sobre a cabeça vão determinar a extensão da disfunção cerebral. A forma da lesão será caracterizada pelo estado da duramater, que é uma membrana densa e inelastica que cobre o cérebro e se estende mais profundamente até o sulco maior.

A injúria primária que acontece no TCE é aquela imediatamente após o impacto e que pode ser focal ou difusa. De acordo com este parâmetro, haverá uma alteração no prognóstico. Uma injúria focal atinge uma discreta área, geralmente localizada ao lado do impacto. Uma injúria difusa, é caracterizada por uma grande área acometida, com alteração nas estruturas cerebrais e na condução axonal.

A injúria secundária é toda lesão que acontece como conseqüência da lesão primária, isto é, o processo que acontece com as estruturas circunvizinhas em resposta ao dano primário. Estas conseqüências, em geral, estão relacionadas a alterações no suprimento sangüíneo de outras áreas podendo gerar hemorragias e isquemias.

A Fisiopatologia do TCE é muito simples. Qualquer movimento da cabeça que seja subitamente interrompido, ou golpe direto ao crânio, produzirá deslocamento e distorção dos tecidos cerebrais. As alterações podem ser de três formas: concussão cerebral que é a perda da consciência temporária ou permanente, resultante de uma injúria ou golpe na cabeça, e que implica na redução das funções do sistema ativador reticular do tronco cerebral; a laceração, que acontece quando as irregularidades ósseas internas do crânio fazem abrasão na superfície do cérebro e, finalmente, a dilaceração de estruturas vasculares pode resultar em e hemorragias ou hematomas, podendo ser focais ou difusas. A craniotomia é um procedimento cirúrgico de eleição quando o edema aumenta significativamente de tamanho e passa a comprimir as estruturas, Como há uma série diferenciada de complicações concernentes ao TCE, sua recuperação também é variável e complexa. Algumas escalas foram criadas para quantificar os estágios de recuperação como a Escala do coma de Glasgow, a Escala cognitiva do Rancho de Los Amigos e a escala desenvolvida pelo Hospital Braintree chamada de Continuum Cognitivo.

O tratamento inicial do paciente acometido por Traumatismo Crânio Encefálico, em sua fase aguda onde o paciente permanece na Unidade de Tratamento Intensivo, versará sobre o trabalho da Cinesioterapia Pneumo-funcional, com suas manobras desobstrutivas para a manutenção de vias aéreas pérvias. O trabalho motor cursará com posicionamento no leito, cuidados com a pele e principalmente cinesioterapia passiva para a manutenção da integridade das estruturas ósteo-mio-articulares.

Em um segundo momento, quando o paciente estiver mais estável hemodinâmicamente, considerando que seu de nível de consciência tenha melhorado, é realizado uma nova avaliação para quantificarmos o potencial residual e, assim, iniciar um programa de tratamento mais efetivo. Ainda dentro da unidade hospitalar, é possível trabalhar os 4 membros, equilíbrio de tronco, equilíbrio de cabeça e, em alguns casos, ortostatismo e deambulação.

A avaliação, como abordado anteriormente, é de suma importância neste processo. Ela verificará toda a história clínica, a informação psicológica, informação social, o estado cognitivo, e as funções sensório-motoras que variam desde capacidade visual e auditiva até tônus muscular, trofismo, equilíbrio e outros.

O tratamento domiciliar ou ambulatorial irá focalizar as deficiências funcionais do paciente. Existem alguns sinais e sintomas que irão persistir e que cabe ao Fisioterapeuta normalizá-los. O trabalho é voltado para o desenvolvimento das capacidades e habilidades do paciente. Com base no potencial residual, iremos criar estratégias para desenvolver o controle motor. Atualmente, os grandes centros de reabilitação, vem propondo técnicas terapêuticas que visão a irradiação do segmento contralateral para restabelecer função.

Bibliografia

ROWLAND, L.P. Merrit, Tratado de Neurologia, 7a edição, Editora Guanabara Koogan S.A, 1986, Rio de Janeiro.

FREDERICKS, M.C. & SLADIN, L.K. Pathophysiology of the Motor Systems. F.A Davis Company, 1996, Filadelfia, USA.

HAALAND, K.Y; TEMKIN, N.; RANDAHL,G. DICKMEN,S. Recovery of simple motor skills after head injury.J Clinical Experimental Neuropsychology, 1994 June; 16(3): 448-56

SULIVAN, S.B. & SCHMITZ T.J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento, 2 a edição, Editora Manole, 1993 São Paulo

STULA, D. Decompressive craniotomy and its effect on recovery and rehabilitation of the patient. Rehabilitation (Stuttg) 1992 Nov;31(4):220-3

SMUTOK, M.A.; GRAFMAN, J.; SALAZAR, AM.; SWEENEY, JK.; JONAS, B.S.; DiROCCO, P.J. Effects of unilateral brain damage on contralateral and ipsilateral upper extremity function in hemiplegia, Physical Therapy, 1989 March; 69(3):195-203