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INTRODUÇÃO

Ao longo de anos ocorreram várias mudanças na compreensão do fenômeno da dor. Anteriormente a dor era considerada como nociceptiva ou neuropática, posteriormente passou-se a considerar a condição nociplástica da dor e recentemente a dor crônica foi incluída na Classificação Internacional das Doenças (CID). A definição de dor foi revisada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), e esta associação trouxe a concepção de que dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada ou semelhante a uma lesão tecidual ou potencial. Essa definição foi vastamente bem recebida por profissionais da área de saúde, pesquisadores, organizações profissionais (governamentais e não-governamentais) incluindo a OMS. ¹

Como este trabalho se propõe a levantar bibliografia e descrever alternativas de manejo da dor oncológica, se faz necessário descrever o que se entende por câncer. Câncer é definido como um conjunto com mais de 100 doenças, que provocam o crescimento desordenado de células, estas invadem os órgãos e tecidos e podem migrar para outras partes do corpo, é o que se chama de metástase. Quando essas células se dividem, elas se tornam muito mais incontroláveis e agressivas, o que acabam gerando a formação de tumores ou neoplasias malignas. Células saudáveis podem sofrer mutações genéticas (alterações no DNA) e assim começar a exercer de forma desordenada as suas funções. Essas alterações podem ocorrer em genes denominados de proto-oncogeneses que quando ativados são transformados em oncogêneses o que caracteriza a cancerização ou malignização. ²

No que corresponde a dor relacionada a pacientes oncológicos, essa vem sendo motivo de preocupação para a saúde pública no Brasil, e o grande desafio para as equipes multidisciplinares nos últimos anos. Isto porque a dor contribui diretamente para um estado de incapacidade sentida e vivenciada pelo paciente, e isso é independente da doença de base, podendo gerar adaptações de autocontrole, minimização de sintomas ou simplesmente a condição de prostração, quietude, esgotamento físico e mental. ³ Recursos da fisioterapia têm se mostrado eficazes como alternativas para manejo da dor oncológica, em colaboração com os tratamentos convencionais. O objetivo deste trabalho é obter uma revisão da literatura e apresentar tratamentos coadjuvantes e colaborativos, para melhorar a qualidade de vida do paciente oncológico.

A Dor Oncológica

A dor é um dos principais sintomas que acometem pacientes com câncer, principalmente nos estágios mais avançados da doença. É considerada uma experiência subjetiva, de grande complexidade, multifatorial e afeta consideravelmente a qualidade de vida do indivíduo. Atesta-se que o câncer é uma doença com prognóstico difícil e incerto, o que torna a situação muito mais desafiadora a todos profissionais de saúde envolvidos, provocando a necessidade de recursos e cuidados paliativos em colaboração ao tratamento.4 Considerando que há aumento progressivo da dor em cada estágio do câncer, ela pode se fazer durante todo o itinerário oncológico e tende a aumentar com a progressão da doença, dor moderada ou intensa ocorrem em 30 % das pessoas em estágios iniciais da doença e em 60 % a 90 % das pessoas com câncer em estágio avançado.5

Assim, realizar tratamentos que possam reduzir este quadro de desconforto e sofrimento torna-se essencial. Medir e avaliar por meio de instrumentos como escalas ou técnicas é fundamental para toda investigação científica. Dessa forma, as escalas da dor são ótimas ferramentas e se destacam, porque além de mensurar a dor, avaliam a eficácia dos medicamentos e permitem saber o comportamento temporal do quadro álgico. Sobretudo, é através delas que a dor do paciente é validada.6 Quanto mais eficaz for a avaliação da dor, melhor será o norteamento da terapia analgésica.7

Mediante a mensuração da dor de cada paciente, considerando suas individualidades, percebe-se que existe um desafio para a equipe de saúde na prática clínica em desenvolver uma conduta diretiva e eficaz frente a dor do paciente, pois há dificuldades em diagnosticá-la e mensurá-la. A orientação da OMS é realizar o tratamento da dor por degraus e passos, que irá direcionar a escolha terapêutica baseando-se pela intensidade. E para isso tanto a OMS quanto a IASP criaram instrumentos (escalas) na intenção de criar um padrão internacional e transformar o que se classifica por sintoma subjetivo para um dado objetivo o que facilitará a escolha do tratamento.8

A literatura apresenta vários instrumentos para avaliação da dor, classificados como unidimensionais, como: a Escala de Categoria Numérica; a Escala Analógica Visual; a Escala de Categoria Verbal e Escala de Faces. E escalas multidimensionais, que avaliam diferentes aspectos envolvidos na sensação dolorosa, são elas: o Questionário de Dor McGill, Brief Pain Inventory e a Escala Multidimensional.9 Ainda dentro da categoria multidimensional, destaca-se o Inventário Breve de Dor (IBD), inclui um diagrama para anotar a localização da dor e questões sobre a intensidade (atual, média e pior) através de uma escala de avaliação que mede de 0 a 10 este instrumento tem sido muito utilizado atualmente.10

Os sintomas álgicos somados às incapacidades relacionadas à neoplasia e seu tratamento podem causar grande prejuízo funcional, como confinamento ao leito, anorexia, perda do convívio social, redução das atividades profissionais e de lazer. 11,12

Diante do desafio enfrentado pelas equipes, algumas atitudes são importantes para o manejo deste tipo de situação, tal como a identificação do tipo de dor, que se torna uma ferramenta fundamental para o estabelecimento da melhor estratégia de tratamento para cada paciente. Observar a distribuição dos sintomas é uma forma de buscar classificar essa dor, pois os fatores correspondentes a frequência e intensidade da dor oncológica são variados, as origens da dor podem estar relacionadas a questões biológicas, químicas, psicológicas e comportamentais e podem se manifestar em conjunto.13 Considera-se que atualmente, a dor ultrapassa o fenômeno físico restrito ao corpo, a partir disto, se verifica a importância de os aspectos multifatoriais serem considerados.14

Os sintomas se apresentam de maneiras diversas, e podem ser: localizados, generalizados, referidos, superficiais ou profundos. Podem ser ainda de origem visceral, somática, neuropática ou psicogênica, e de acordo com a duração, podem também ser aguda ou crônica. A dor pode ser intensa, moderada ou fraca, pode ocorrer de maneira constante, espontânea ou intermitente e em episódios de dor aguda, estando o paciente em repouso ou somente quando for manipulado ou mobilizado para algum procedimento.2,11. Ou seja, todos os pacientes devem ser examinados quanto à existência da dor e sua intensidade, bem como deve ser quantificada e caracterizada.15

O sucesso do controle da dor é alcançado quando avaliações frequentes permitem a escolha da terapêutica mais adequada para cada paciente, alcançando um efeito favorável entre o alívio da dor e efeitos adversos.16 Quando a dor do câncer está localizada em vários locais anatômicos e com diferentes causas, é considerada uma dor mista.11

Em pacientes oncológicos, a dor pode se relacionar direta ou indiretamente ao tumor primário, assim como a suas metástases, as intervenções terapêuticas e/ou procedimentos de investigação. Leva-se em consideração que fatores como a postura, inatividade física, estado emocional e até mesmo a temperatura podem influenciar o nível da dor.
O tratamento da dor oncológica será bem-sucedido se for relacionado diretamente com o diagnóstico dos mecanismos da dor. A dor é o mais temido dos sintomas entre pacientes com diagnóstico de câncer, é o maior determinante para o estabelecimento da sensação de sofrimento, mesmo em comparação à possibilidade ou expectativa de morte. Tratar o sofrimento simultaneamente com a dor pode exercer papel importante para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.2,16

Portanto, é indispensável que os profissionais de saúde sejam cuidadosos em selecionar os recursos disponíveis para alívio da dor, na medida em que esta experiência constitui um potencial redutor da qualidade de vida de indivíduos.17

Tratamentos Complementares – O Papel da Fisioterapia

A forma mais utilizada para controle da dor é a abordagem medicamentosa, e apesar da eficácia, por vezes percebe-se a necessidade de tratamentos complementares, constata-se que há recursos coadjuvantes no controle desse tipo de dor capazes de contribuir significativamente no tratamento. São eles: estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), exercícios físicos (cinesioterapia), termoterapia, massagem terapêutica, acupuntura auricular (AA), bandagem terapêutica (kinesio taping) e laserterapia. A utilização de recursos fisioterapêuticos oferece meios para a melhora da dor, buscando a reabilitação plena do indivíduo a partir da minimização de seus sintomas. ³

A fisioterapia como tratamento coadjuvante tem sido validada por ter diversos recursos disponíveis para o alívio da dor oncológica aguda ou crônica dos pacientes, estejam eles hospitalizados ou em tratamento ambulatorial. Esses recursos não invasivos podem, em muito, beneficiar os pacientes que sofrem com a dor do câncer. A dor é um dos principais sintomas relatados pelos pacientes com câncer, que leva a incapacidade piorando sua qualidade de vida, por isso é importante realizar tratamentos que possam reduzir este quadro de desconforto e sofrimento.11

A fisioterapia oncológica visa encontrar alívio dos sintomas, e se possível proporcionar autonomia funcional do paciente. Os recursos fisioterápicos abrangem uma série de métodos e técnicas capazes de alcançar benefícios significativos, capazes de amenizar os sintomas e contribuir para elevar a qualidade de vida do paciente e até mesmo dos familiares. O papel da fisioterapia no tratamento de pacientes que sofrem com a dor oncológica, deve ser precoce e iniciado imediatamente após o diagnóstico. Há diversidade de recursos, o que faz necessário avaliar a indicação médica mais adequada às necessidades do paciente. O que determina a escolha das indicações para a melhor utilização dos recursos fisioterápicos são as disfunções originadas pelo tumor no paciente, o tratamento adotado e as implicações que cada tratamento causará na saúde e qualidade de vida da pessoa com câncer.18

Recursos Fisioterápicos

Alguns recursos fisioterapêuticos são frequentemente utilizados para o combate a dor oncológica.12 A associação dos recursos fisioterapêuticos ao tratamento farmacológico pode ser de grande valia para o paciente. Essa associação pode ajudar na redução da medicação analgésica e, consequentemente, minimizar os efeitos colaterais causados pela medicação de longo prazo.11 Destaca-se alguns recursos frequentemente utilizados atualmente:
● Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) – trata-se de uma técnica analgésica não invasiva, simples e muito utilizada por profissionais da fisioterapia, pode ser usada em cuidados paliativos para manejo da dor causada por doença neoplásica e suas metástases. Pode ser utilizada em pacientes jovens, adultos e idosos, e é capaz de induzir a analgesia prolongada. Não provoca efeitos colaterais, é de baixo custo e com poucas contraindicações.12 Observa-se que a TENS pode proporcionar melhora na redução dos níveis de dor de pacientes acometidos por quadros álgicos oncológicos, contribuindo para melhora de sua qualidade de vida.4

A eletroterapia é o recurso mais utilizado no alívio da dor crônica e aguda, estudos mostram a eficácia da técnica, que promove a redução da dor oncológica de forma eficiente em até três horas19. São vários relatos de respostas positivas demonstrando a eficácia da técnica. São utilizados diferentes métodos, sendo eles: TENS convencional, TENS de acupuntura, TENS breve intenso e TENS Burst.20

● Exercícios Físicos (Cinesioterapia) – Tendem a atenuar a dor pela redução da fosforilação dos receptores do sistema endógeno, melhora os níveis de serotonina e ativa os opióides nas vias inibitórias do sistema nervoso central (SNC).11 Há registros de reduções consideráveis da dor em pacientes hospitalizados.21 Ao se iniciar a cinesioterapia precoce, através de exercícios de alongamento, ativo-livres e ativo-assistido, essas atividades colaboram na profilaxia e na terapêutica dos sintomas álgicos, sendo um instrumento importante para restabelecer a função física e reintegração laboral.22

● Termoterapia – Corresponde a uma bolsa térmica e compressa de parafina, pode ser utilizada como uma forma de aliviar a dor de pacientes em controle paliativo. Tem como objetivo proporcionar relaxamento muscular interferindo no ciclo dor-espasmo-dor, em indivíduos que portam tumores primários ou secundários, os quais podem estar comprimindo estruturas neuromusculares, o que acaba provocando a dor.11

● Massagem Terapêutica – corresponde a uma técnica definida como a manipulação dos tecidos moles do corpo, é executada com as mãos, a fim de produzir efeitos sobre o sistema vascular, muscular e nervoso. Promove a estimulação mecânica dos tecidos através da aplicação rítmica de pressão e estiramento, estimulando os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer ou bem-estar. O estiramento reduz a tensão sobre os músculos e produz relaxamento. Desta forma a massagem induz o relaxamento muscular e o alívio da dor. Os métodos de terapia manual são utilizados para complementar o alívio da dor, melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente. 3

A massagem vem mostrando efeitos que atuam além da redução da dor oncológica, proporciona melhora do humor que é imediato após a realização das sessões. Tem se mostrado também eficaz na redução da angústia e o sofrimento relacionado ao câncer.23

● Acupuntura e Acupuntura Auricular – Essa técnica pode ser realizada em diversas partes do corpo (acupuntura tradicional) ou somente no pavilhão do ouvido (acupuntura auricular). Ambas têm apresentado resultados satisfatórios no tratamento da dor oncológica. É originária da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e existe há mais de 2.500 anos. Ameniza espasmos musculares e vesicais através da estimulação de pontos específicos da pele e/ou do pavilhão auricular, com objetivo de buscar equilíbrio e harmonia do corpo através da penetração de agulhas finas aplicadas manualmente com ou sem estimulação elétrica, ou de sementes ou imãs magnéticos também utilizados para fazer a estimulação dos pontos. Essa técnica tem capacidade de provocar reflexos diretamente sobre o sistema nervoso central.17,24 A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem incentivado as práticas integrativas e auxiliares à medicina tradicional. A utilização dessas práticas corporais, como a acupuntura, traz equilíbrio entre corpo e mente podendo colaborar para o controle da dor.25

● Bandagem Terapêutica (Taping) – Trata-se de uma técnica terapêutica, não farmacológica. Corresponde a aplicação de uma fita adesiva à base de algodão elástica na pele. Foi desenvolvida por Kenzo Kase em 1970, um quiroprático que trabalhou com reabilitação de lesões musculoesqueléticas. Esta técnica tornou-se popular após ser utilizada por esportistas de alto nível em grandes eventos esportivos, inclusive as Olimpíadas. Para controlar a dor musculoesquelética, tanto enfermeiros, quiropráticos, osteopatas e fisioterapeutas utilizam da bandagem cinesiológica. Muito utilizada no tratamento do linfedema relacionado ao câncer e à espasticidade relacionada ao AVC. Não apresenta efeitos adversos, é considerada uma técnica auxiliar segura e pode ter um papel auxiliar no tratamento da dor e de outros sintomas do câncer.26

● Laserterapia – é um recurso importante utilizado no tratamento do câncer de cabeça e pescoço e proporciona ao paciente a melhora na sua qualidade de vida. No tratamento de pacientes oncológicos com mucosite oral, que ocorre com aproximadamente 40% das pessoas que passam por quimioterapia. Produz efeitos biológicos por meio de processos fotofísicos e bioquímicos, aumentando o metabolismo celular. O laser estimula a atividade mitocondrial, atua como anti-inflamatório, analgésico e cicatrizante nas lesões da mucosa. A energia liberada pelo laser é absorvida por uma fina camada de tecido adjacente do ponto atingido pela radiação.27 A aplicação do laser de baixa potência suprime a dor desde a primeira aplicação, o que promove aumento na concentração ß-endorfina no líquor cefalorraquidiano, o que ativa a reparação tecidual, favorecendo a proliferação de fibroblastos e a produção de fibras elásticas e colágenas, elevando, assim, a celularidade dos tecidos irradiados.28

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo trata de uma revisão bibliográfica, com o objetivo de fazer um levantamento sobre o tema, devido a relevância do assunto e diante da importância de os recursos fisioterápicos atuarem como instrumentos para melhorar a qualidade de vida de pacientes oncológicos. Para a realização deste trabalho foram utilizados estudos científicos publicados nos últimos 16 anos, escritos na língua portuguesa e inglesa, encontrados nas bases Scielo, Medline, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Redalyc, monografias publicadas por universidades e revistas científicas na área de saúde.

Para a realização da pesquisa, utilizou de uma combinação entre as palavras Dor; Oncologia; Dor Oncológica; Fisioterapia; Recursos Fisioterápicos e Qualidade de Vida. Foram desconsiderados os artigos fora do período de publicação proposto e que não tratassem da dor oncológica ou de recursos fisioterápicos para promoção de qualidade de vida, esses são os critérios de exclusão. Como critério de inclusão foram considerados artigos em português e inglês que tivessem relação com a temática e estavam dentro do período de publicação proposto para este estudo.

No total da busca foram encontrados 111 artigos para a realização deste trabalho. Sendo que pesquisando na base da Scielo, de 20 foram selecionados doze artigos; na base da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) de 10 artigos foram considerados cinco artigos; na Redalyc.org foram encontrados 6 artigos, mas foi selecionado somente um. Separou-se 20 artigos de Revistas Científicas na área de saúde, mas dentre estes, oito foram selecionados; foram separados 5 monografias de universidades, mas somente uma teve contribuição coerente com o tema do trabalho; nas bases PubMed e Redalyc foi encontrado somente um artigo relevante em cada, pois os demais encontrados se repetiram em outras bases consultadas anteriormente. Há um artigo que não foi publicado em revista e o capítulo de um livro que trouxe contribuições importantes; na Medline Bireme não foram utilizados os artigos, também se repetiram. Foram descartados 81 artigos que não apresentaram relevância para este estudo.

RESULTADOS

Diante do que foi levantado de conteúdo produzido sobre o tema deste trabalho, verificou-se a influência e relevância da ação fisioterápica através de diversas técnicas para o tratamento da dor oncológica. Percebeu-se que muitos dos trabalhos realizados estão voltados para outras áreas da saúde e ainda há poucos trabalhos que são produzidos por fisioterapeutas, abrindo-se assim uma oportunidade para que profissionais da área despertem interesse em levantar dados a fim de produzir materiais mais diretivos e diretamente voltados à prática do fisioterapeuta. A tabela 1 (anexa) mostra alguns dos estudos encontrados que envolveram os descritores pesquisados.

DISCUSSÃO

A pesquisa trouxe maior esclarecimento da importância das técnicas alternativas, em especial os instrumentos fisioterápicos para manejo da dor oncológica, bem como a necessidade de assistir o paciente de forma singularizada e específica, melhorando assim a intervenção da equipe médica. Mesmo com a recomendação da OMS em tratar a dor intensa com a utilização de opiáceos fortes e adjuvantes, há estudo que mostra que tal recomendação pode não ser tão eficaz em alguns casos, pois os efeitos colaterais dos opióides afetam a qualidade de vida dos pacientes, possibilitando o uso e a eficácia dos recursos terapêuticos paliativos.29 Na prática clínica, esses recursos vêm se mostrando muito eficazes, o que não minimiza o grande desafio das equipes de saúde. Apesar da quantidade de opióides existentes no mercado que são largamente utilizados no tratamento das neoplasias, percebe-se a necessidade de intervenções mais apuradas e voltadas para uma visão ampla no tratamento da dor.

Observa-se que a dor oncológica tem particularidades, abrangendo questões multifatoriais, oriunda do tumor primário e suas metástases, relacionada a quimioterápicos, transitando do emocional ao espiritual, assim impactando a função e qualidade de vida. Há uma carência em conhecer melhor a fisiopatologia da dor e seus princípios, bem como manejar a sua avaliação para detalhar e definir a terapia a ser utilizada para cada paciente, já não há como negar a necessidade de tratamentos complementares para alcançar metas no alívio da dor oncológica. Ficou evidente neste estudo o quanto a qualidade de vida pode ser aprimorada com o controle da dor oncológica e o quanto os cuidados fisioterápicos contribuem diretamente para este resultado positivo. A autoestima se evidencia nas respostas emitidas pelos indivíduos nas mais diversas situações, é considerada um indicador importante para a saúde mental, interferindo nas condições afetivas e sociais.30

Diante disso, se destaca a relevância de tratamentos fisioterapêuticos como adjuvantes eficazes no manejo da dor neoplásica. Mas ainda há poucos estudos direcionados quanto a utilização de recursos fisioterapêuticos para esse fim.

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Artigo Publicado em: 03/03/2022