Radiofrequência no Tratamento do Fibro Edema Gelóide: Uma Revisão Bibliográfica

O fibro edema gelóide (FEG), conhecido popularmente como celulite, consiste numa infiltração edematosa do tecido conjuntivo, seguida de polimerização da substância fundamental amorfa que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva. Essa polimerização (ou processo reativo) da substância fundamental amorfa, resultante de uma alteração no meio interno, é favorecida por causas locais e gerais, em virtude da qual os mucopolissacarídeos que a integram sofrem um processo de gelificação. Sendo assim, o fibro edema gelóide pode ser definido clinicamente como um espessamento não inflamatório das capas subdérmicas1. Ocorre com mais freqüência em mulheres e afetam principalmente a região pélvica, membros inferiores e abdômen. É caracterizado por uma pele com ondulações ou com aspecto em “casca de laranja”2. Pode ser classificado em três ou quatro graus, de acordo com o aspecto clínico e histopatológico^1,2.

Atualmente, várias observações sugestionam uma base fisiológica para FEG. Estes incluem hiperpolimerização anormal do tecido conjuntivo³, alterações primárias no tecido gorduroso e alterações microcirculatórias^4,5.

Em decorrência das alterações causadas durante o processo celulítico, tais como a modificação da substância fundamental amorfa, produzindo-se uma reação fibrótica consecutiva, que em graus maiores pode evoluir para esclerose, ocorre uma compressão contínua dos elementos do tecido conjuntivo, ente eles, terminações nervosas. Devido a essas alterações compreende-se a aparência inestética na epiderme e a dor à palpação desproporcional à exercida ou mesmo sem motivo¹.

Com a busca cada vez mais intensa pelo belo, o público feminino tem recorrido a métodos e técnicas com uma expectativa cada vez maior de bons resultados. Isto motivou uma verdadeira revolução na indústria de cosméticos e aparelhos de estética, assim como no campo da pesquisa e introdução de novos conceitos que, quando interpretados e aplicados convenientemente, proporcionam resultados que certamente virão ao encontro dos anseios dos pacientes e profissionais⁶.

A Radiofrequência (RF) tem ressurgido nos últimos três anos no mundo inteiro devido às novas indicações na fisioterapia dermato-funcional⁷, porém sua origem data do ano de 1981 com D’Ansorval, o qual estudou as respostas dos tecidos mediante correntes de intensidades distintas8. É definida como um tipo de radiação eletromagnética geradora de calor, compreendida entre 30.000 Hz e 3.000 MHz. Este tipo de calor alcança tecidos a vários centímetros de profundidade, gerando energia e forte calor sobre a camada mais profunda da pele enquanto a superfície se mantém resfriada e protegida, causando contração das fibras de colágeno existentes, tornando-as mais eficientes na sustentação da pele, e estimulando a formação de novas fibras⁹.

Com os avanços da tecnologia sugeriram-se formas melhoradas deste tipo de terapia que possui menos riscos e mais efetividade. Dentre o seu uso na fisioterapia dermato-funcional e devido em parte a seus efeitos sobre o colágeno, encontra-se a neocolagenogenese, o efeito lifting, o tratamento da paniculopatia edemato fibroesclerótica (PEFE), a adiposidade localizada¹⁰, melhora da fibrose pós cirurgia plástica, melhora do edema, etc^11,12,13.

Recentemente a RF tem sido proposta como um tratamento eficaz para celulite^14,15, porém o mecanismo exato pelo qual a energia elétrica absorvida atua no tecido, ainda não está totalmente clara¹⁶.

A RF pode ser de alta ou baixa freqüência utilizando um aplicador monopolar ou bipolar. No caso da maioria dos dispositivos de RF monopolar, o eletrodo de tratamento está localizado na área alvo, e o eletrodo de retorno é colocado a uma certa distância. Na RF bipolar, os eletrodos são incorporados em uma única peça de mão. A corrente elétrica passa através do tecido entre os eletrodos e a profundidade de penetração é usualmente reconhecida como aproximadamente metade da distância entre os eletrodos. O contato elétrico entre a pele e o eletrodo durante o tratamento é facilitado por um gel de acoplamento, deixando a pele úmida e aumentando sua condutividade¹⁶.

Apesar da sua prevalência, a literatura no que concerne o tratamento do FEG é limitada¹⁷. Devido à natureza multifatorial da patogenia do FEG, existem diversas abordagens terapêuticas, estas incluem a atenuação dos fatores agravantes, métodos mecânicos e físicos e agentes farmacológicos. Poucos desses tem sua eficácia terapêutica comprovada^2,18.

Sendo assim este estudo objetiva revisar na literatura científica, a eficácia da radiofreqüência quando utilizada no tratamento do fibro edema gelóide.

Metodologia

O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura sobre a eficácia da radiofreqüência no tratamento do fibro edema gelóide, realizado no período de abril a novembro de 2010, tendo como referências publicações em inglês, espanhol e português, cujos descritores foram fibro edema gelóide / fibrous oedema geloid, radiofreqüência / radiofrequency / radiofrecuencia e celulite / cellulite / celulitis, contidas nas bases de dados: MedLine, LILACS e Pubmed, publicados entre 2004 e 2010, visando um amplo estudo sobre o tema abordado.

Foram descartados os artigos que não correspondiam ao objetivo do estudo e foram selecionados os estudos que abordaram, independente do tipo de radiofreqüência utilizada, a melhora clínica do fibro edema gelóide utilizando métodos quantitativos e/ou qualitativos, avaliação da redução da circunferência, melhora visual do aspecto da celulite e exames de imagens e/ou biópsias. Àqueles que abordavam de forma isolada a celulite ou a radiofreqüência também foram aproveitados nesse estudo.

Para avaliação dos estudos foram estabelecidos critérios de forma que se pudesse assegurar a qualidade dos trabalhos, como: (a) identificação do estudo quanto ao tipo de tratamento e como se procede à técnica; (b) características metodológicas. Na avaliação dos atributos qualitativos, foi levado em conta a redução da circunferência local, a melhora da flacidez de pele e no aspecto visual da celulite.

Resultados e Discussão

Neste estudo foram selecionadas 13 publicações, entre os anos de 2004 e 2010, que abordaram a utilização do dispositivo de radiofreqüência no tratamento da celulite, sendo 3 artigos sobre a utilização da radiofreqüência unipolar, 7 sobre a utilização da radiofrequência bipolar, 6 desses associados ao infra-vermelho e vácuo (Sistema VelaSmooth) e 3 abrangendo o uso da radiofreqüência tripolar.

Quanto a utilização da radiofreqüência unipolar, os 3 trabalhos selecionados (tabela 1) concordam que é um método seguro e eficaz na melhora do aspecto da celulite^19,20,21.

Em seu estudo, Del Pino et al19, utilizaram o ultra-som como veículo de avaliação no início e após 15 dias do final da segunda sessão de tratamento com radiofreqüência unipolar. A avaliação das variáveis quantitativas foi realizada através das medidas de espessura da derme até a fáscia de Camper e da derme até o músculo na coxa e nas nádegas, utilizando o ultra-som. Houve redução da espessura nas duas medidas, sendo mais evidentes na coxa. Durante a avaliação das variáveis qualitativas, foi observado que 50% dos pacientes obtiveram melhora morfológica, as linhas fibrosas estavam visivelmente organizadas, houve aumento do tecido fibroso em 55% dos casos e aumento da espessura das fibras em 57%. Os autores do estudo concluem que houve contração volumétrica no tecido subcutâneo das coxas e nádegas, o que valida à hipótese do protocolo que a energia da RF atua sobre tecido conjuntivo e adiposo subcutâneo.

Tabela 1 – Utilização da radiofreqüência unipolar no FEG.

Nº	Estudo	Metodologia	Resultados	Conclusão
19	Del Pino ME, Rosado RH, Azuela A et al. 2006.	26 mulheres com celulite bilateral (grau 1-3), em glúteos e/ou coxa, receberam 2 sessões de tratamento (15 dias de intervalo) com RF unipolar. Avaliação feita com US.	Redução da espessura da derme em 18 pacientes na região da coxa, em 16 pacientes nas nádegas. 68% dos pacientes apresentaram uma redução de volume de 20%.	Dois tratamentos com RF proporciona um efeito de contração volumétrica no contorno corporal, atuando na celulite e na flacidez.
20	Goldeberg DJ, Fazeli A, Berlin AL. 2008	30 mulheres com celulite grau 3 e 4, foram tratadas a cada duas semanas com um aparelho de RF unipolar totalizando 6 sessões. Foram avaliadas 6 meses antes e após o tratamento.	Vinte e sete pacientes apresentaram evidências de melhora clínica. A redução média na circunferência da perna foi de 2,45 cm.	A celulite na coxa pode ser melhorada com um novo dispositivo não-invasivo que utiliza RF unipolar com resfriamento de contato da epiderme.
21	Alexiades-Armenakas M, Dover JS, Arndt KA. 2008.	Dez indivíduos com excesso de gordura subcutânea e celulite sobre as coxas receberam até 6 tratamentos unilateral com intervalo de 2 semanas com RF unipolar. Lado contralateral (Controle)	Foi observada melhora em todas as categorias de classificação da celulite, usando o sistema quantitativo. A maior melhoria foi observada na densidade de ondulação.	A RF unipolar é um método seguro para o tratamento da celulite. Apesar de não estatisticamente significativa, uma tendência de melhora foi visivelmente observada.

RF – Radiofrequência; US – Ultra-Som.

De acordo com Ribeiro et al²², a ultra-sonografia é um método de imagem que vem, cada vez mais, se consagrando na avaliação do contorno corporal, sendo um método seguro, de baixo custo e capaz de proporcionar resultados confiáveis.

Estudo realizado por Goldeberg et al²⁰, utilizaram a escala Nurnberger-Muller III-IV para avaliar 30 indivíduos com celulite nas coxas e registraram uma redução média do diâmetro da perna de 2,45 cm em seis meses, após seis tratamentos quinzenais com um aparelho de RF monopolar associado a um ponto de refrigeração. Não ocorreram alterações significativas do peso ou valor de lipídios no sangue.

Corroborando com os resultados obtidos nos estudos supracitados, Alexiades-Armenakas et al21 concluíram que o dispositivo de RF unipolar é um método seguro e que, embora não tenha obtido significância estatística nos resultados, seu uso mostrou uma tendência à melhora do aspecto da pele, já que todos os pacientes responderam ao tratamento em uma média de 4,22 tratamentos. Houve melhora em todas as categorias de classificação da celulite, utilizando-se o sistema quantitativo de classificação. A maior melhora foi na densidade de ondulação, com 11,25% de melhora quando comparado com a coxa contra-lateral não tratada.

A maioria dos estudos selecionados neste trabalho utilizou a radiofrequência bipolar combinada a energia ótica e a sucção através de vácuo no tratamento da celulite^{23,24,25,26,27,28}, contudo apenas um estudou o efeito da RF bipolar de forma isolada²⁹ (tabela 2). Os efeitos colaterais associados com a RF em monoterapia incluem bolhas, queimaduras e nódulos inflamatórios. A dor também tem sido um problema nesse tipo de tratamento³⁰. Observamos que a medida circunferencial foi parâmetro utilizado na maioria desses estudos, e em todos houve redução dessa medida após tratamento com RF bipolar^{23,24,25,26,27}.

Tabela 2 – Utilização da radiofrequência bipolar associada ou não ao Sistema VelaSmooth no FEG.

Nº	Estudo	Metodologia	Resultados	Conclusão
23	Sadick NS, Mulholland RS 2004.	35 mulheres com celulite e/ou irregularidades na pele receberam entre 8 e 16 tratamentos 2 vezes/ semana com VelaSmooth.	100% das pacientes apresentaram algum grau de redução na circunferência da coxa após 8 semanas e 70% apresentaram redução após 4 semanas. Houve melhora na textura da pele.	O dispositivo não-invasivo VelaSmooth pode ter um efeito benéfico sobre a aparência da celulite.
24	Alster TS, Tanzi EL2005.	20 mulheres, fototipo IV, com celulite em coxa bilateral e nádegas, receberam 8 tratamentos quinzenais unilateral (aleatoriamente), com RF bipolar, IV e sucção pulsátil.	Os 20 pacientes completaram o estudo, mas 2 deles notaram melhora geral da celulite na área tratada. Houve redução circunferencial de 0,8 cm na coxa tratada.	Celulite pode ser significativamente reduzida com RF bipolar, IV e vácuo. Efeitos prolongados, porém pode ser necessária manutenção.
25	Wanitphakdeedecha R, Manuskiatti W. 2006	12 mulheres com celulite em abdome e coxa, fototipo III-V, foram tratadas 2 vezes semanais para um total de 8-9 sessões com um dispositivo VelaSmooth Avaliadas por fotografias, medidas do peso e circunferência antes, imediatamente após e 4 semanas após o último tratamento.	Houve redução da cincurferência da coxa e abdome e essa redução manteve-se após quatro semanas da última sessão. A melhora clínica média no abdome e na coxa após as séries de tratamentos foi de 0,75 (25%) e 1,75 (50%), respectivamente.	A RF bipolar, IV e um dispositivo de sucção pulsátil proporciona um efeito benéfico na redução da circunferência do abdome e coxa e na uniformização da celulite.
26	Stephen Mulholland, R 2004	64 zonas foram tratadas em 15 pacientes com RF bipolar, IV e sucção pulsátil – VelaSmooth. Coxa interna, externa, abdome, cintura e quadris – lipodistrofia. Coxa posterior e anterior – celulite. 2 sessões semanais para uma média de 8 semanas.	Houve uma redução circunferencial nas medidas da coxa interna e externa, abdome, cintura e quadris. Não houve alterações significativas nos índices metabólicos. Hove melhora na aparência da celulite.	RF, IV e sucção pulsátil fornece bons resultados no contorno corporal em áreas focais de lipodistrofias. Há Melhora da celulite. Ajuda na redução das taxas. Boa aceitação.

27	Sadick N, Magro C. 2007	Dezesseis pacientes com celulite foram tratados durante 6 semanas com sistema VelaSmooth, unilateralmente. O outro lado serviu como controle.	A circunferência global da coxa diminuiu em 71,87% das pernas tratadas. A redução foi de 0,44cm da perna e 0,53 cm da parte superior da coxa. Houve melhora visual na textura da pele e no aspecto da celulite.	O estudo forneceu resultados positivos.
28	Romero C, Caballero N, Herrero M. 2008	Dez pacientes foram tratadas com RF bipolar, IV e sucção mecânica por 12 sessões de 30 minutos cada. As sessões eram realizadas 2 vezes por semana em um lado do glúteo. O outro serviu como controle.	Todas as pacientes notaram melhora no local tratado. Melhora na aparência da pele após 1 sessão. Achados histológicos mostram melhora da firmeza, compactação e endurecimento das firas das camadas da pele.	Melhora na aparência da celulite e condição geral da pele. A manutenção do tratamento pode levar a resultados duradouros e satisfação das pacientes.
29	Trelles MA, van der Lugt C, Mordon S et al, 2010.	30 mulheres, fototipo II a V, com celulite grau 3, submetidas a uma única sessão de RF bipolar (40 a 42°). Antes do tratamento e duas horas após foi colhida uma amostra do tecido para biópsia.	Revelou alterações na forma, tamanho e conteúdo lipídico, assim como na morfologia citoplasmática e nuclear. Adipócitos ganharam forma poliédrica, irregular, degenerou membranas, com nenhuma ou pouca mudança no teor lipídico e apoptose.	RF sobre a celulite produz diminuição no teor lipídico das células, bem como alteração na membrana dos adipócitos que levará à ruptura e morte celular e extrusão do teor lipídico para o meio extracelular.

RF – Radiofrequência; IV – Infra-Vermelho.

Trelles et al²⁹ em seu estudo, realizou a coleta do tecido para realização da biópsia antes e após uma única sessão com uma nova tecnologia denominada automática multi-frequência e baixa impedância (AMFLI) RF.sensor that constantly monitors the tissue impedance as an indicator of changes in tissue temperature in order to adjust Sabemos que Lower radiofrequencies (0.6 MHz) penetrate deeper radiofreqüências Baixa (0,6 MHz) penetram mais fundo into the tissue than higher ones do (2.4 MHz). no tecido do que os maiores fazem (2,4 MHz). Dessa forma, AMFLI tecnologia multifrequencial começa a operar com emissões de baixa freqüência destinadas ao aquecimento de tecidos profundos, reduzindo assim a impedância. A análise histológica mostrou que após uma sessão de RF a epiderme tinha uma fina camada de queratina, a derme mostrou fibras colágenas retificadas e levemente separadas, os adipócitos apareceram na forma retangular e poliédrica, alguma degeneração na membrana foi observada, houve nenhuma ou pouca mudança no teor lipídico e apoptose.

Romero et al28 tratou dez pacientes com 12 sessões de 30 minutos/cada de RF bipolar associado à luz infravermelho e sucção. A análise histopatológica foi realizada após duas horas após a primeira sessão, pouco antes da 12a sessão e de 2 meses após o final do tratamento. Todos os pacientes notaram melhora na aparência da pele da área tratada antes da sessão final e perdurou até o 2° mês. A histopatologia da amostra sugeriu firmeza cutânea, compactação e endurecimento das fibras de camadas da pele, incluindo o tecido subcutâneo, como possíveis razões para os efeitos achados.

Acredita-se que com a combinação da energia ótica com a radiofrequência é possível criar um efeito sinérgico, permitindo menores níveis de tratamento tanto para a RF quanto para a luz ótica, diminuindo assim o risco de efeitos colaterais associados a cada um³⁰.

Sadick³⁰ relata que a adição da RF permite um tratamento mais profundo da derme, sendo mais eficaz para o endurecimento da pele e remodelação do colágeno.

Os modernos sistemas de RF combinam duas fontes de RF: a monopolar e a bipolar. Podemos observar nos estudos anteriormente citados, que ambas as fontes de RF tem seus benefícios reconhecidos quando relacionadas ao tratamento da celulite e ao fortalecimento dos tecidos. Porém o sistema de RF monopolar, que fornece energia calorífica à derme profunda, é um processo doloroso, enquanto que a profundidade do aquecimento fornecida pelo sistema de RF bipolar é limitada e também está associada ao desconforto do paciente³¹.

A vantagem de um dispositivo bipolar é que existem dois eletrodos através do qual a corrente passa mais do que no eletrodo monopolar, além disso a energia dos eletrodos monopolares é concentrada perto da ponta do dispositivo de tratamento, considerando que a corrente circula a uma distância fixa entre a ponta dos dois eletrodos na RF bipolar²³.

Tem surgido no mercado uma inovadora tecnologia do sistema RF TriPollar, o qual combina num só dispositivo os sistemas de RF monopolar e bipolar, e produz uma energia calorífica homogênea e profunda. Os fluxos de corrente de RF entre os três eletrodos aquecem as camadas profundas e superficiais da pele simultaneamente. A intensidade da corrente que circula entre os três pólos transmite densidade de alta potência sobre a área a ser tratada, sendo de baixo consumo e proporcionando resultados clínicos a longo prazo após várias sessões de tratamento sem causar desconforto³¹.

A tabela 3 indica os resultados obtidos na análise de 3 estudos que utilizaram o sistema de RF TriPollar.

Manuskiatti et al³¹ encontraram resultados positivos em seu estudo, houve uma redução significativa do peso, das medidas de coxa e abdome. A circunferência das nádegas e do braço também reduziu, porém não foi estatisticamente significante, mas manteve alguma melhora. Na análise do ultra-som foi notado uma redução média de 10,5% da espessura do tecido adiposo, que foi significativa para a coxa. Houve melhora de 50% na aparência da celulite quando comparado ao início do tratamento.

Boinisc et al³², utilizou um modelo de pele humana ex-vivo de 24 indivíduos para avaliar um dispositivo de RF TriPollar de uso doméstico e verificou melhora na aparência dos adipócitos e aumento na síntese de colágeno através de análise histológica do tecido.

Tabela 3 – Utilização da radiofrequência tripollar no FEG.

Nº	Estudo	Metodologia	Resultados	Conclusão
31	Manuskiatti W, Wachirakaphan C, Lektrakul N, Varothai S. 2009.	Trinta e nove mulheres receberam 8 sessões de RF tripollar no abdome, coxas, nádegas e braços.	Houve redução significativa de 3,5 e 1,7 em abdome e coxas, respectivamente, e melhora em 50% da aparência da celulite	RF tri-polar demonstra efeitos benéficos na redução da circunferência da coxa e abdome e na aparência da celulite.
32	Boisnic S, Branchet MC, Birnstiel O, Beilin G. 2010.	Avaliar um dispositivo de RF tripollar de uso doméstico para redução de circunferência, redução da celulite e da flacidez. Um modelo de pele humana ex-vivo foi utilizada. 24 indivíduos participaram do estudo.	Histologia: melhora na aparência dos adipócitos, aumentou síntese de colágeno. Houve redução de circunferencial na coxa e alguma em abdome. Melhora da flacidez abdominal.	Segurança e eficácia do novo dispositivo foram demonstrados a partir dos resultados. È possível reduzir a circunferência e melhorar a flacidez moderada.
33	Boisnic S, Branchet MC. 2010.	Pele humana coletada de abdominoplastia e elevadores da face. Avaliada com dispositivo de RF tripollar. O efeito anti-celulite foi avaliada pela dosagem de glicerol liberada. Foram avaliados a flacidez e o efeito anti-envelhecimento também.	Aumento significativo da liberação de glicerol, a estrutura das células de gordura foi alterada, houve modificação do trato fibroso na camada de gordura. Estimulação dos fibroblastos dérmicos com síntese de colágeno.	As alterações encontradas na camada hipodérmica é manifestada pela redução da gordura e da celulite.

RF – Radiofrequência;

Observou ainda redução circunferencial e melhora da flacidez na área tratada. Num outro estudo realizado, Boinisc et al³³ avaliou o efeito anti-celulite através da dosagem de glicerol liberada. Também foram avaliados o efeito anti-envelhecimento e a flacidez e seus resultados mostraram um aumento significativo da liberação de glicerol, alteração da estrutura das células lipídicas e estimulação dos fibroblastos dérmicos com síntese de colágeno. Estudos sobre o quadro clínico e histopatológicos dos efeitos de tratamentos não abrasivos sobre a derme tem sido amplamentes realizados nos últimos anos. Alam et al³⁴ publicou uma revisão de literatura com análise histológica e efeito tecidual relativos ao laser não abrasivo e ao tratamento com luz, embora a metodologia analítica foi limitada, permitiu-se que algumas generalizações fossem extraídas desse estudo. Concluiu que a lesão térmica na derme, em associação com o resfriamento da epiderme provavelmente afeta os vasos da derme, que inicia uma cascata de eventos inflamatórios que incluem a proliferação fibroblástica e aparente aumento da regulação da expressão de colágeno. E que semanas ou meses após o uso de uma série de tratamentos não abrasivos, a deposição de colágeno aumenta e assume uma orientação horizontal paralela ao plano da epiderme, com espessamento da derme relatada em alguns casos, o que apóia os achados encontrados nos estudos anteriormente citados.

Conclusão

A etiologia considera que a celulite resulta de múltiplos fatores, incluindo anomalias estruturais, genéticas e endócrinas. Portanto, fica evidente que o enfraquecimento dos tecidos, o aumento do tecido adiposo e as alterações na microcirculação, desempenham um papel fundamental nessa patologia
Atualmente a radiofreqüência de alta freqüência tem demonstrado eficiência no aquecimento dos tecidos e tornou-se uma atraente fonte de energia para diferentes aplicações estéticas e dermatológicas. Ambos os modos (bipolar e unipolar) fornecem energia para o tecido através de um eletrodo que é resfriado para evitar aquecimento epidérmico e fornecer um conforto adicional ao paciente. Sistemas de RF tem demonstrado bons resultados, corrigindo irregularidades da superfície cutânea, com um a eficácia comparada aos lasers.

É possível notar que o uso da radiofrequência como veículo para tratamento da celulite tem sido eficaz independente da fonte de RF, embora a utilização do dispositivo TriPollar parece reduzir a sensação de desconforto relatada pelos pacientes submetidos ao tratamento com RF. Os estudos sugerem ainda que a associação da energia ótica à radiofrequência parece reduzir os efeitos colaterais, embora a metodologia utilizada na maioria desses estudos não foi explícita de forma bastante clara.

A realização de mais trabalhos é imprescindível para contribuir com a definição da terapêutica mais adequada para esses pacientes de forma a lhes oferecer uma assistência mais qualificada.

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