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Ao longo do tempo, a assistência neonatal foi alvo de várias transformações no que diz respeito à área da saúde, tendo surgido tecnologias inovadoras, que ampliaram o serviço prestado aos recém-nascidos (RNs). Essas mudanças atingiram o setor de tratamento intensivo, passando, consequentemente, a estarem presentes  na rotina das unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs) (GAÍVA e SCOCHI, 2004).

Porém, mesmo com o advento das novas tecnologias e conhecimentos científicos  sobre a assistência nas UTINs e apesar da disponibilização de tratamentos especializados a essa população (LANSKY, FRANÇA e LEAL, 2002), os serviços de saúde nesse setor ainda deixam a desejar, culminando, muitas vezes, com o óbito neonatal. Uma das explicações para este desfecho está relacionada ao caso de o atendimento neonatal intensivo não se tratar apenas da assistência ao recém-nascido propriamente dita, mas também da consideração e prevenção dos fatores de risco existentes para a mortalidade neonatal. Tais fatores contribuem para o aumento dos índices da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI), dividida em  período neonatal (estima o risco de óbito nos primeiros 27 dias de vida) e pós-natal (entre 28 dias e o final do primeiro ano de vida); esta considerada um dos indicadores mais comumente empregados para avaliação da situação de saúde de um país (ASSIS, 2006).

A TMI mundial é de, aproximadamente, 7,1 milhões de crianças. Metade dessas mortes deve-se ao período neonatal, e 98% destas são advindas dos países em desenvolvimento (World Health Organization, 2001). Em se tratando do Brasil, a partir das décadas de 80 e 90, a distribuição de óbitos neonatais e pós-natais sofreu uma inversão, passando o componente neonatal a ser a forma mais comum de óbito infantil (CARVALHO e GOMES, 2005; GOMES et al, 2005).  De acordo com o Ministério da Saúde (2006), em 1996, a Taxa de Mortalidade Neonatal (TMN) passou a representar mais de 60% da mortalidade infantil, elevando-se para 66% em 2004.

Com o crescimento dos óbitos de recém-nascidos no país, a literatura tem abordado com muita frequência os fatores de risco para a mortalidade neonatal. Esta rede de fatores adversos é de grande complexidade, incluindo tanto características biológicas maternas e do recém-nascido, quanto as condições de vida da família, da atenção à saúde e seu contexto social (SCHOEPS et al, 2007).

Entre os fatores ligados a saúde da mãe e à qualidade de assistência à gestação,  os mais encontrados são hipóxia neonatal, baixo peso ao nascer, prematuridade e malformações congênitas (MARANHÃO et al, 1999). Relacionados às condicões socioeconômicas, estão o grau de instrução materna, situação de moradia e renda, e associados às características da mãe por ocasião do parto, a  idade e a parturição ou ordem de nascimento (ASSIS, 2006).

A investigação da sequência de eventos que leva, constantemente, ao óbito de recém-nascidos, em relação às causas básicas e associadas é de fundamental importância para fundamentar a meta da evitabilidade dos óbitos e da qualidade dos serviços prestados nas UTINs, de forma a melhorar o atendimento a essa parcela populacional (ASSIS, 2006).

Entretanto, diante da variedade de fatores de risco à mortalidade neonatal e devido à existência de vários estudos que abordam diferentes conclusões a respeito dos principais fatores adversos ao óbito nas UTINs, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática acerca dos fatores adversos existentes e indicar quais deles são os mais comumente observados atualmente no Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo caracteriza-se como uma Revisão Sistemática da Literatura, tipo de revisão bibliográfica tradicional que apresenta mudanças em seu perfil, sendo considerada um dos principais instrumentos metodológicos da área da saúde (RODRIGUEZ-ARTALEJO; GUALLAR-CASTILLÓN, 2000). Seu principal objetivo é integrar as informações existentes sobre uma temática específica, realizando agrupamento e análise dos resultados encontrados em estudos primários de diferentes locais e momentos por grupos de pesquisa independentes, o que permite a geração de evidência científica sobre o tema em questão, contribuindo para um suporte na execução de diversos programas de saúde (EGGER e SMITH, 1998; SIWEK et al., 2002). 

Para a elaboração da revisão sistemática, foram seguidas cinco etapas, consideradas como necessárias à realização desse tipo de revisão da literatura. A primeira delas foi a identificação do tema e seleção da pergunta condutora da pesquisa: Quais os principais fatores de risco para a mortalidade de recém-nascidos internados em  unidade de terapia intensiva neonatal?

A segunda etapa compreendeu a definição dos critérios de inclusão e exclusão dos artigos científicos e busca dos estudos na literatura. Esta busca e a seleção dos artigos incluídos na revisão foram realizadas por duas revisoras, independentemente.

A busca por textos foi realizada pela Bireme, nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), utilizando como descritores “Mortalidade Infantil” and “Assistência Pré-natal”, “Fatores de risco” and  “Unidades de Terapia Intensiva Neonatal”, “Recém-nascido” and  “Morte”, limitando-se ao período de 2001 a 2011. A busca foi realizada no mês de Abril de 2012.

Os critérios de inclusão de busca foram: artigos de pesquisa, publicados em periódicos nacionais em língua portuguesa, inglesa ou espanhola, que tivessem o texto exposto completamente para leitura integral, excluindo-se teses e dissertações.

Na primeira busca às bases de dados, foram encontrados 48 artigos, sendo os repetidos contabilizados somente uma vez. Foram excluídos os que não atendiam ao objetivo do estudo, resultando em amostra final de doze artigos, distribuídos da seguinte maneira: quatro artigos na MEDLINE,  dois na BVS, um na LILACS e quatro na SciELO.

A terceira etapa da revisão sistemática consistiu no estabelecimento das informações extraídas dos estudos selecionados, utilizando-se o Microsoft Office Word como instrumento para reunir e sintetizar as informações principais, ou seja, para realizar o fichamento dos artigos (FIGUEIREDO et al, 2012). O fichamento continha itens como: o número do texto; o título; o periódico em que foi publicado; o ano de publicação; a autoria; o objetivo do estudo; a abordagem metodológica; o tipo de estudo; as características da amostra; a coleta de dados; a análise dos dados; os resultados relacionados ao pré-natal; os resultados relativos aos fatores de risco à mortalidade neonatal; as principais causas de morte na UTIN e as limitações dos estudos e sugestões demonstradas pelos autores.

Na etapa posterior, foi realizada a análise dos estudos, compreendendo a avaliação das pesquisas no que diz respeito ao objetivo do presente estudo, juntamente com  a discussão dos principais resultados da pesquisa. Dessa maneira, realizou-se a comparação dos resultados com o conhecimento teórico e a identificação de conclusões resultantes da revisão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados estão expostos em duas etapas. A primeira delas consta da caracterização dos artigos e a segunda expõe a respeito dos fatores de risco associados à mortalidade na UTI neonatal. Na tabela 1, é apresentada uma síntese dos artigos selecionados, incluindo sua autoria, ano de publicação, os objetivos e caracterização da amostra.

Tabela 1. Síntese dos artigos investigados, segundo a autoria, o ano de publicação, o objetivo e a caracterização da amostra.

Foram selecionados para análise um total de doze artigos, publicados em oito periódicos distintos: Arquivos de Neuropsiquiatria, Revista de Saúde Pública, Jornal de Pediatria e Archives of Disease in Childhood (cada uma com dois artigos), Cadernos de Saúde Pública, Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil, Revista electrônica cuatrimestral de Enfermería e Acta Pediátrica Portuguesa, cada uma com 1 publicação . Do total de artigos incluídos na pesquisa quatro foram da língua inglesa, sete da língua portuguesa e um, espanhola.

Quanto ao percurso metodológico,  verificou-se que a totalidade dos estudos fo do tipo descritivo, sendo em sua maioria estudos de coorte (oito), seguidos de corte transversal (três) e apenas um de caso-controle, permitindo uma maior fidedignidade em relação aos resultados, visto que os estudos longitudinais permitem um acompanhamento por maior duração de tempo.

As fontes de dados utilizadas foram: atestado de óbitos dos recém-nascidos e declaração de nascidos vivos, dados de prontuários da gestante e de recém-nascidos, livros da sala de parto, dados do Sistema de informação de nascidos vivos (Sinasc) e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), formulários de pesquisa preenchidos por enfermeiras, entrevistas semiestruturadas com as genitoras e acompanhamento dos recém-nascidos.

Destacam-se como principais métodos de análise de dados utilizados pelos autores, as análises uni e multivariadas, em vista de os estudos serem todos de abordagem quantitativa, com aplicação de regressão logística. A análise de dados foi, em termos gerais, realizada através do programa EPI-INFO.

Associação entre fatores de risco e óbito na UTI neonatal

De acordo com o estudo de Schoeps et al (2007) “Fatores de Risco para Mortalidade Neonatal Precoce”, existem cinco níveis hierárquicos de eventos adversos à mortalidade neonatal: características socieconômicas das famílias, características psicossociais da mãe, características biológicas e história reprodutiva maternas, características do parto, características do recém-nascido, evolução do recém-nascido e assistência à saúde durante internação na UTI neonatal.

A tabela 2 demonstra a distribuição dos eventos adversos analisados no presente estudo de acordo com cada nível hieráriquico descrito acima:

Tabela 2. Distribuição dos fatores adversos à mortalidade na UTI neonatal de acordo com os níveis hierárquicos.

Características socioeconômicas das famílias

Em relação ás características socieconômicas das famílias, apenas dois estudos analisaram a variável renda per capita, concluindo que, quando inferior a um salário mínimo, é considerada como fator adverso significante ao óbito do recém-nascido na UTI neonatal. Tal resultado vai de acordo com a literatura, que afirma que a renda têm sido considerado elemento básico para a saúde da criança, por ser um indicador da disponibilidade de recursos e conhecimento e, portanto, sua pequena disponibilidade representa um fator contribuinte da mortalidade neonatal (FRANÇA et al, 2001).

Características psicossociais maternas

Em se tratanto das características psicossociais das mães, a variável coabitação dos pais foi analisada em dois estudos; ambos expondo a não coabitação como fator de risco. A escolaridade e idade maternas foram analisadas em quatro estudos; todos referindo a escolaridade menor que oito anos e a idade inferior a 20 anos como eventos adversos à mortalidade neonatal.  Tais dados corroboram com as idéias de Santos e Menandro (2005), que afirmam que as gestações de mães adolescentes, geralmente, levam a consequências negativas, entre elas o maior risco de comprometimento da saúde física e/ou emocional do bebê por não saberem lidar ao certo com a situação, principalmente se seus filhos recém-nascidos estiverem internados na UTIN, pois a mãe estará passando por um momento delicado, à espera da melhora da saúde do seu bebê.

Características biológicas e história reprodutiva maternas

Neste nível hierárquico, duas foram as principais variáveis estudadas: presença de óbito de filho anterior menor que um ano e ausência de consultas pré-natais. Com relação à primeira variável, esta foi associada à mortalidade de recém-nascidos na UTI neonatal, quando presente, pois dos três estudos que a abordaram, dois consideraram-na como efeito adverso. Esse resultado concorda com o estudo de Paulucci e Nascimento (2008), que, pesquisando sobre mortalidade neonatal na cidade de Taubaté (SP) através de um caso-controle de 830 recém-nascidos, também verificaram que filhos de mães que já tiveram uma morte de filho inferior a um ano, têm maior risco de ir a óbito durante o período neonatal.

Porém, no presente estudo, verificou-se que a ausência de consultas pré-natais também foi considerada um fator de risco à mortalidade do recém-nascido internado na UTI neonatal, indo de encontro aos achados de Paulucci e Nascimento (2008), que não consideraram esse evento como significante.

Características do parto

Com relação ao tipo de parto, dois dos quatro estudos que abordaram essa variável consideraram o parto cesáreo como fator adverso e um, o parto vaginal. Bobadilla e Walker apud Kilsztajn et al (2007) realizaram uma pesquisa com nascidos vivos de peso igual ou maior que 2.500g, concluindo que há uma probabilidade 2,5 vezes maior de morte no período neonatal para parto cesáreo é do que a do parto vaginal; e que este resultado não pode ser atribuído a características maternas ou fatores obstétricos. Porém, outros autores defendem que a redução da taxa de mortalidade perinatal não está associada ao aumento do número de partos cesareanos (KILSZTAJN et al, 2007).

Quanto ao local do parto, um dos dois estudos que o avaliaram considerou o parto em hospital público- estatal sendo um fator adverso à mortalidade posterior do recém-nascido na UTI, em concordância com a pesquisa de Neto e Barros (2000), que realizaram uma coorte com 20981 nascidos vivos, verificando que os bebês que nasceram em hospitais privados apresentaram maior sobrevida que os que nasceram em hospitais públicos, provavelmente devido aos primeiros apresentarem, normalmente, unidades de terapia intensiva neonatais, diferente dos últimos.

Cacarterísticas do recém-nascido

Este foi o nível hierárquico em que se concentrou a segunda maior quantidade de estudos, sete dos doze incluídos. As variáveis consideradas foram: sexo, peso ao nascer, índice de Apgar no quinto minuto, idade gestacional e gemeralidade.

Com relação ao sexo, três estudos avaliaram-no, porém apenas dois estudos consideraram como evento adverso significante à mortalidade na UTIN o sexo masculino. Tal resultado está de acordo com os achados de Araújo et al (2000), que estudando uma coorte com 5545 recém-nascidos, verificaram que, a maioria dos óbitos ocorreu em bebês do sexo masculino.

Seis dos sete estudos que avaliaram o peso ao nascer do bebê chegaram à conclusão de que há um maior risco de óbitos para os recém-nascidos com peso ao nascer menor que 2500g, como encontrado também no estudo de Araújo et al (2000), que afirma que à medida que aumenta o peso ao nascer, o risco de morrer reduz.

O índice de Apgar menor que sete no quinto minuto foi considerado um fator adverso pela maioria dos autores que o estudou, estando esse achado de acordo com a literatura (PAULUCCI e NASCIMENTO, 2008; ARAÚJO et al, 2000).

O nascimento prematuro (idade gestacional menor que 37 semanas) foi considerado um dos principais fatores adversos à mortalidade durante internação na UTI neonatal. Segundo Sarquis et al (2002), o recém-nascido que desperta maior preoupação é o prematuro, devido ao seu risco de óbitos ser bastante muito elevado, por sua fragilidade.

A gemeralidade foi analisada por um dos estudos somente, não tendo sido considerara um evento adverso ao óbito neonatal, indo de encontro às idéias de Guaschino e col. apud  Bercini (1994), que afirmam a gemelaridade ser um fator adverso devido à maior complicação da gravidez dupla ser o parto prematuro, fator este que, como visto, é um dos principais eventos adverso à mortalidade neonatal.

Evolução do recém-nascido e assistência à saúde durante internação na UTIN

Neste último nível hierárquico foram consideradas as seguintes variáveis: desenvolvimento de patologias ou sintomas insatisfatórios, necessidade de ventilação mecânica invasiva, necessidade de ventilação por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), necessidade de reanimação em sala de parto, necessidade de surfactante pulmonar exógeno, de cateterização de vasos umbilicais, de oxigenoterapia e de troca de tubo traqueal.

Foi o nível de maior concentração de estudos, estando nove dos doze inclusos. De todos os fatores estudados, os considerados como fatores adversos foram: necessidade de reanimação e de assistência ventilatória mecânica invasiva, de surfactante exógeno, de cateterização dos vasos umblicais e a presença de patologias ou sintomas insatisfatórios, com destaque para síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intracraniana, pneumotórax, septicemia, meningite, asfixia, anormalidades cromossômicas e defeitos do tubo neural, embora esses dois últimos não apresentem uma força de associação tão forte.

De acordo com a maioria dos estudos, esses achados poderiam ser evitados se houvesse melhora na qualidade de assistência intensiva neonatal, o que concorda com a literatura, que afirma que a qualidade da atenção à saúde constitui um dos fatores que interfere nas taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia, motivo pelo qual há de se esperar que países mais desenvolvidos apresentem essas taxas inferiores às de países mais pobres (ALMEIDA et al, 2008).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da realização do presente estudo, pôde-se concluir que existe uma grande variedade de efeitos adversos para mortalidade na UTIN, sendo os fatores de risco encontrados: a baixa renda familiar, a coabitação dos pais, idade e escolaridade da mãe, doenças durante a gravidez, assistência pré-natal, óbito anterior de criança menor que um ano, tipo e local de parto, sexo, peso ao nascer, idade gestacional, índice de Apgar, intercorrências durante gestação e o uso de VM.

Desta forma, conclui-se que a mortalidade de recém-nascidos internados na UTIN não está somente associada às características do recém-nascido ou ao atendimento médico e terapêutico do paciente, havendo também a interferência de outros domínios como características socieconômicas das famílias, características psicossociais da mãe, características biológicas e história reprodutiva maternas e características do parto.

Novos estudos com um maior rigor metodológico, porém, devem ser realizados, no intuito de garantir resultados e conclusões mais fidedignos sobre quais, entre esses fatores, devem receber maior atenção para a prevenção e/ou redução da mortalidade na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

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