post

É sabido que pacientes internados na UTI em condições críticas de diferentes origens, serão fortes candidatos para o desenvolvimento da polineuromiopatia do paciente crítico. Isto é comum em pacientes submetidos ao uso de corticíodes, sedativos e/ou bloqueadores neuromusculares, tempo prolongado de ventilação mecânica controlada e o não controle glicêmico rigoroso. Este contexto é comumente presente na sepse.

A polineumiopatia é caracterizada por um acometimento tanto dos nervos periféricos (axoniopatia) como também, principalmete, da musculatura (miopatia) do paciente. É uma situação onde o paciente estabilizou, teve causa determinante da sua internação resolvida e no entanto não se moventa. É importante ressaltar o descarte da presença de doenças neuromusculares como Guillan Barré.

O acometimento é maior do ponto de vista muscular do que em relação aos nervos. Os nervos têm condução íntegra de estímulo nervoso contudo, com baixo potencial de ação. No exame muscular, constata-se uma hipotrofia generalizada e histologicamente observa-se atrofia das fibras do tipo II com perda de miosina.

O acometimento inicialmente é global, caracterizado por uma tetraplegia flácida e simétrica que preserva os músculos da face. A fisioterapia motora é fundamental na abordagem do paciente desde a fase crítica onde promove o adequado posicionamento no leito como também a prevenção de retrações musculares ou bloqueios articulares. Na fase estável, o trabalho será voltado para o ganho de função muscular e nisto está indicado as técnicas de facilitação e neuropropção. Deve-se atentar para realizar também as mobilizações articulares e dissociações de cinturas escapular e pélvica.

O desmame da prótese ventilatória poderá ser demorado pelo acometimento da musculatura tóraco-abdominal que terá a força e resistência comprometidas. Nesta situação um protocolo de treinamento muscular deverá ser implantado para otimizar o desmame ventilatório do paciente.

Esta preocupação terapêutica se justifica pelo grau de acometimento que ele pode apresentar e ainda pelo tempo prolongado que ele possa ter para recuperar a função muscular após a sua alta hospitalar.

Em 2003, foi publicado no NEJM um estudo de follow-up de 12 meses de 109 doentes sobreviventes de SARA. Os objetivos deste estudo buscavam verificar a função pulmonar e muscular global destes pacientes.

Foram incluídos 198 doentes com SARA dos quais 78 falecerem (mortalidade 40%). Tiveram alta 117 doentes mas 8 recusaram continuar no estudo pelo que foram seguidos 109 doentes, com uma taxa de acompanhamento sempre superior a 80%. A mortalidade no 1º ano foi de 10% (12 de 117 sobreviventes).

Foram feitas 3 avaliações aos 3, 6 e 12 meses. As avaliações consistiam num exame físico, provas de função respiratória, radiografia do tórax (PA e perfil esquerdo), oximetria em repouso, marcha durante 6 minutos com oximetria e realização de um questionário para avaliar a qualidade de vida (Medical Outcomes Study 36-item Short Form General Health Survey; SF-36).

Os autores verificaram que os doentes tinham perdido à data da alta hospitalar quase 20% do seu peso basal. No entanto, cerca de 1 ano depois, a maioria tinha recuperado quase totalmente o peso. Os doentes referiam frequentemente grande limitação das suas capacidades físicas que atribuíam à atrofia muscular, à falta de força e à fadiga.

Os volumes pulmonares e a espirometria evidenciaram inicialmente um padrão restritivo ligeiro que praticamente normalizou a partir dos 6 meses. Contudo, a capacidade de difusão de monóxido de carbono manteve-se diminuída mesmo após 12 meses (72% do previsto).

A capacidade de marcha melhorou ao longo dos 12 meses de follow-up, mas manteve-se abaixo do previsto (66%). Os doentes referiram os problemas neuromusculares como factor limitador mais importante e só metade dos doentes regressou aos seus postos de trabalho.

Apesar da melhoria dos scores de qualidade de vida ao longo dos 12 meses, estes mantiveram-se abaixo do previsto para a idade e sexo. Os autores estudaram ainda diferentes potenciais factores de risco para um pior estado funcional e encontraram uma correlação significativa positiva com a presença de terapêutica com corticóides, presença de infecções nosocomiais, resolução lenta do ARDS e falência multi-orgânica.

Podemos concluir diante deste estudo que os doentes que sobrevivem a SARA recuperam razoavelmente bem da sua função pulmonar mas não ficam nada bem da sua função músculo-esquelética. Por isso, é necessário mais investigação sobre a qualidade de vida dos doentes de cuidados intensivos, em particular dos graves, para se poderem planear eficazes estratégias de prevenção . Referências Bibliográficas

1. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, Cooper AB, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Barr A, Cook D, Slutsky AS (2003) One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 348: 683-93.

2. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ (1984) Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47: 1223-31.

3. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E (2002) Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288: 862-71.

4. Meduri GU, Headley AS, Golden E, Carson SJ, Umberger RA, Kelso T, Tolley EA (1998) Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 280: 159-65.

5. Jonghe B, Sharshar T, Hopkinsonb N and Outina H. Paresis following mechanical ventilation. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:47-52

6. Deem S, Lee C, and Curtis JR. Acquired Neuromuscular Disorders Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 735-739, 2003.