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INTRODUÇÃO

No final de 2019, durante o mês de dezembro, surgiu uma nova doença a COVID-19, causada pelo coronavírus (SARS-COV-2 – Síndrome Respiratória Aguda Grave). A patologia foi descoberta em Wuhan, China, e disseminou-se rapidamente pelo mundo, afetando mais 180 países. A doença, em sua fase inicial, causa danos alveolares maciços e insuficiência respiratória progressiva, podendo levar a morte. (1)(2)(3).

Em março de 2020, a OMS qualificou como pandemia o surto causado pelo novo coronavírus, visto que havia uma grande disseminação em todo o mundo. (4) (5). De acordo com Lima (6) até o momento existem três cepas que ainda preocupam a população mundial. Indivíduos com Covid podem apresentar febre, tosse e dispneia, bem como outros sintomas como mialgia, fadiga, fraqueza muscular, artralgia e anosmia. Aproximadamente 20,3% indivíduos com COVID-19 foram internados na UTI, com uma média de internação de 21 dias. (3).

Neste contexto, os fisioterapeutas possuem um papel espacial na reabilitação dos pacientes hospitalizados na terapia intensiva durante um longo período. O fisioterapeuta é o profissional habilitado para prevenir e tratar alterações no funcionamento dos sistemas respiratório, neurológico e musculoesquelético (7). Principalmente durante os primeiros meses da pandemia as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) ou Centros de Terapia Intensiva (CTI) ficaram lotados e houve a necessidade de suporte ventilatório para os pacientes mais graves, os quais também vão exigir o auxilio de um fisioterapeuta para recuperar sua função respiratória no período de recuperação.

Verifica-se que a intervenção deste profissional durante o período de internação, bem como no pós-alta é fundamental para garantir a funcionalidade e a autonomia do paciente, bem como a manutenção de sua qualidade de vida (8) (9) (10).

O CTI tem como função de promover o monitoramento, melhora e manutenção das condições clínicas do paciente que se encontra em um grave estado de saúde. Neste ambiente, uma equipe multidisciplinar atua em prol da recuperação do acamado. Dentre eles, o fisioterapeuta contribui para a manutenção das funções e intervém em possíveis complicações, mostrando-se como um profissional indispensável nesta equipe de cuidados. (10) (11).

No ambiente da UTI, a fraqueza muscular adquirida e o declínio da funcionalidade nos pacientes internados pode ser reduzida ou mitigada, mediante a atuação dos profissionais de fisioterapia. A mobilização precoce mostra-se como uma prática de grande importância para esses pacientes, inclusive em casos de Covid-19, pois podem contribuir para a funcionalidade sistêmica do corpo humano, prevenir a fragilidade, promover melhorias para a capacidade cardiorrespiratória, manter a força muscular e coordenação motora (12).

Devido à necessidade de sedação, inatividade e do suporte ventilatório por um período prolongado, o paciente internado na UTI apresentará déficit nutricional, fraqueza muscular e outras complicações após a alta, sendo que esses fatores aumenta o risco de óbito no primeiro ano após a sua saída do hospital (12). De acordo com Rivoredo e Meija (9) o período de sete a dez dias pode ser considerado como um período de repouso, enquanto de doze a quinze dias caracteriza a imobilização e a partir de quinze dias é considerado decúbito de longa duração.

Embora o CTI tenha como função manter a saúde do paciente com o máximo de atenção e recursos disponíveis, a permanência neste ambiente gera consequências significativas para a respiração, para o sistema neurológico e também para o sistema musculoesquelético (2) (13), de modo que a intervenção do fisioterapeuta deve ter início imediato após a internação do paciente no CTI, visto que a mobilização precoce e as intervenções preventivas reduzem os efeitos deletérios da imobilidade (14).

Com base no exposto, o presente estudo visa analisar o processo de reabilitação motora em pacientes adultos internados na terapia intensiva devido à Covid – 19. Como objetivo geral busca-se destacar a importância da fisioterapia para prevenir/reduzir a disfunção motora em paciente internados no CTI devido ao cororavírus.

Verifica-se que a intervenção deste profissional durante o período de internação, bem como no pós-alta é fundamental para garantir a funcionalidade e a autonomia do paciente, bem como a manutenção de sua qualidade de vida (8). Acredita-se que a revisão sistemática da literatura sobre este tema pode contribuir para que os profissionais da área tenham mais subsídios para atuar e intervir de forma mais incisiva nos pacientes internados no CTI e, em especial, os acamados devido à Covid-19.

MATERAIS E MÉTODOS

A pesquisa proposta abrange uma revisão sistemática da literatura, utilizando-se de livros, artigos, monografias, teses e dissertações anteriormente publicadas, com a finalidade analisar a importância da fisioterapia para pacientes internados na terapia intensiva devido à Covid-19. O artigo foi elaborado privilegiando a análise do conteúdo das obras selecionadas com resultados evidentes na literatura. De acordo com Estela (15) neste tipo de pesquisa, o investigador faz um levantamento sobre o conhecimento disponível na área para compreender ou explicar, de forma mais aprofundada, o objeto de investigação, com o intuito de ampliar o grau de conhecimento em determinada área.
A pesquisa foi realizada abarcando as bases de dados COCHRANE (Cochrane Libraly), PUBMED que contém a Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), Scielo e Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde).

Foram utilizados como critérios de inclusão os artigos científicos com disponibilidade do texto completo, em português e inglês, publicados nos últimos seis anos (2015 a 2021). Tal corte temporal foi estabelecido com o objetivo de fundamentar a pesquisa em dados mais recentes. Foram excluídos os artigos duplicados, aqueles que não tinham texto completo disponível e aqueles que não tinham relação com a temática.

A estratégia de busca desta pesquisa utilizou-se dos seguintes DeCS: “fisioterapia”; “mobilidade precoce”; “terapia intensiva”; “Covid-19”; “reabilitação” utilizando a junção dos MeSH Terms com os operadores booleanos OR e AND. Foi realizada inicialmente a análise do título e o resumo, para garantir que contemplavam o assunto em questão, sendo eliminados os artigos que se enquadravam em algum dos critérios de exclusão. Os demais foram submetidos à leitura na íntegra para avaliação dos métodos e resultados e discussão.

RESULTADOS

Importância do fisioterapeuta intensivista

A internação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) indica uma necessidade de concentração de recursos humanos qualificados, bem como materiais específicos para atender os pacientes em estado crítico de saúde que exigem assistência médica contínua. A imobilidade do paciente criticamente enfermo no CTI compromete sua capacidade física e funcional, onde a cinesioterapia respiratória e motora mostra-se de suma importância durante seu tratamento, promovendo a recuperação da deficiência, bem como a prevenção de futuras comorbidades. (16) (17).

A debilidade generalizada acomete aproximadamente 60% dos pacientes internados no CTI, sendo que diversos fatores podem contribuir para essa condição, destacando-se no contexto deste estudo a ventilação mecânica invasiva (VMI), bem como a imobilidade prolongada. (11)(17).

Entende-se que a imobilidade ocorre com maior frequência em pacientes que precisam de ventilação mecânica (VM), podendo contribuir para aumentar o período de internação e o surgimento de fraqueza muscular respiratória e periférica, afetando suas funções e a qualidade de vida. (18). O suporte da ventilação mecânica tem a finalidade de oferecer aporte de oxigênio, favorecendo as trocas gasosas, em condições adequadas. O fisioterapeuta deve manter as vias aéreas limpas e desobstruídas, de maneira que o paciente recupere o mais rápido possível à respiração espontânea (9) (19).

Os pacientes internados na UTI passam por diversos procedimentos como sedação, inatividade, mal estado nutricional, comorbidades e altas doses de fármacos, os quais levam a uma perda progressiva de mobilidade e geram um impacto direto na qualidade de vida na alta após o período de internação. (19) (20).

O paciente que se mantém imóvel no leito sofre diversas comorbidades como a doença tromboembólica, úlceras de pressão, contraturas, mudanças nas fibras musculares de contração lenta para contração rápida, atrofia, fraqueza muscular e esquelética. Ademais, a imobilidade prolongada pode afetar os barorreceptores, que auxiliam na hipotensão postural e taquicardia, bem como disfunções do aparelho locomotor e da funcionalidade do paciente, déficit no sistema respiratório, surgimento de pneumonias e atelectasias, atraso na recuperação de doenças críticas, complicações hemodinâmicas, cardíacas e neurológicas. (18) (19). Esses fatores tendem a aumentar o risco de óbito no primeiro ano após a alta hospitalar, além de contribuir para um declínio funcional e desenvolvimento de fraqueza neuromuscular aguda. (20).

Assim, o fisioterapeuta intensivista possui um papel de extrema importância, atuando na prevenção e no tratamento das disfunções do sistema musculoesquelético e respiratório, reduzindo os fatores de risco, possíveis complicações clínicas e mortalidade (20) (21).

A atuação do fisioterapeuta no ambiente da UTI está relacionada à mudança de decúbito e posicionamento no leito com o intuito de prevenir o surgimento de úlceras por pressão e a síndrome do desuso muscular, realizar mobilizações passivas para manter a amplitude de movimento e lubrificar das cápsulas articulares, realizar exercícios ativo-assistido e ativo-livre para manter a força muscular e melhora do retorno venoso. A fisioterapia também tem grande importância na manutenção da condição cardiorrespiratória e no controle dos padrões respiratórios, considerando a ventilação mecânica invasiva, além de estimular a força muscular, reduzir a retração de tendões e evitar os vícios posturais (11) (9) (21). Ademais, o fisioterapeuta, atua também na ressuscitação cardiopulmonar, auxilia à intubação traqueal e no transporte de pacientes em VM, procedimentos que apresentam peculiaridades em pacientes com Covid – 19.

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional esclarece que o fisioterapeuta deve buscar, através de metodologias e técnicas próprias com base na utilização terapêutica dos movimentos e dos fenômenos físicos, melhor qualidade de vida para o paciente em face às disfunções intercorrentes. Dentre elas a Cinesioterapia mostra-se como uma prática exclusiva do profissional de fisioterapeuta. A Resolução – RDC nº 07 de 24 de Fevereiro de 2010, dentre outras disposições, aponta a obrigatoriedade deste profissional com, com título de especialista, como membro da equipe multidisciplinar em uma UTI. (9). Segundo Ceregato (22) a exigência do título de especialista destaca a importância do conhecimento especifico desses profissionais para as UTIs.

Mobilização precoce

A mobilização precoce e o posicionamento adequado no leito podem contribuir para a interação do paciente com o meio ambiente, sendo que tais intervenções podem ser consideradas como fontes de estimulação sensório motora, e também como meio de prevenção de outras complicações devido à imobilização. A mobilização precoce reduz o tempo para a retirada da VM e contribui para a recuperação funcional, mediante a realização de terapêuticas progressivas, destacando-se exercícios motores no leito, sedestação à beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação (23) (24). Ensaios clínicos realizados no ambiente da UTI em diferentes hospitais indicam que a mobilização precoce ocasiona um aumento dos dias livres de ventilação, redução dos episódios de delírio, assim como o tempo de internação.

O conceito de precocidade abrange as atividades de mobilização que devem ser realizadas logo após a estabilização das condições fisiológicas do paciente. A mobilização precoce no ambiente da UTI abrange mobilizações passivas e ativas, posicionamento adequado, deambulação, terapia respiratória, aspiração, implantação e supervisão de ventilação não invasiva (VNI), ajuste da ventilação e supervisão no desmame do VM. Além dessas práticas, existem outras que previnem a perda da força muscular, como a eletroestimulação neuromuscular (EENM). (24) (25) (26).

O processo de mobilização realizado de maneira correta segura e viável requer protocolos que corroborem com os princípios norteadores do tratamento na UTI. Antes de elaborar um protocolo de mobilidade, o profissional fisioterapeuta deve identificar as principais medidas relacionadas ao cuidado com os pacientes. Tais medidas incluem o exercício com o paciente a redução da sedação do paciente, visando sempre o desmame da VM. As indicações e contraindicações devem priorizar a possibilidade de riscos a saúde do paciente.

A mobilização precoce deve ser realizada diariamente, mesmo em pacientes inconscientes. A fraqueza muscular proveniente do longo período de internação na UTI pode resultar em respostas inflamatórias sistêmicas, desnutrição e o descontrole glicêmico, o uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, a duração da VM, mostrando-se como um fator de risco.

Para Pissiolato e Fleck (27) a mobilização precoce na UTI visa manter ou aumentar a força muscular e a função física do paciente, incluindo atividades terapêuticas progressivas, como mobilidade no leito, sentado no leito, ortostase, transferência para poltrona e deambulação. Os exercícios terapêuticos têm como finalidade reduzir os riscos causados pela imobilidade prolongada, manter a movimentação articular, a força, a função muscular e o bem-estar psicológico.

Além dos exercícios aplicados na mobilização precoce, podem-se utilizar equipamentos como coadjuvante com o intuito de gerar estímulo anabólico. A utilização do EENM dá-se através da eletroestimulação que contribui para aumentar a força muscular periférica, melhorando a musculatura nos pacientes acamados. A prática não requer a cooperação do paciente e reduz as complicações associadas ao repouso prolongado. (25).

A Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) é uma condição comum em pacientes internados na UTI devido à restrição de mobilidade e ao tempo prolongado de permanência no leito, podendo protelar o processo de recuperação do paciente e aumentar o risco de desenvolver complicações físicas. (9) (28).

A imobilidade prolongada pode afetar também o estado emocional do paciente, podendo causar ansiedade, apatia, depressão, labilidade emocional, entre outros aspectos. (9) (28). Estudos indicam que o sistema musculoesquelético foi arquitetado para se manter em movimento e com sete dias de repouso no leito reduzem a força muscular em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada semana, o que demonstra a relevância da atuação do profissional de fisioterapia para a mobilização precoce em pacientes internados na UTI. (18).

A utilização da Cinesioterapia pode prevenir a Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) e manter um bom prognóstico físico-funcional do paciente internado na UTI. Após a alta deste ambiente controlado, os pacientes apresentam inabilidades que podem perdurar por até um ano, sendo incapazes de exercer suas atividades laborais, pois apresentam fadiga persistente, fraqueza e baixo status funcional.

A Fisioterapia, através da Cinesioterapia motora, pode contribuir para a restauração das funções. Este tratamento é considerado como um componente indispensável para aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades, promovendo o pronto restabelecimento do paciente as suas atividades cotidianas (9).

De acordo com os ensinos de Flávio, Araújo e Scardovelli (18) a fisioterapia motora precoce realizada em pacientes internados no CTI durante um longo período, em outra época, não era considerada benéfica para os pacientes, de modo que o repouso absoluto era o mais recomendado. Contudo, nas últimas décadas, com os avanços na tecnologia e com o aumento do conhecimento científico sobre o tema levaram a constatação que a imobilidade no leito contribuir para retardar a recuperação desses pacientes.

A Cinesioterapia mostra-se como o tratamento através do movimento e abrange diversas técnicas e recursos, incluindo mobilização ativa e passiva, exercícios respiratórios, atividades para o fortalecimento muscular, reeducação postural, coordenação motora, equilíbrio, entre outros. A prática utiliza movimentos dos músculos, articulações, ligamentos, tendões ligados ao sistema nervoso central e periférico, com a finalidade de recuperar a função dos mesmos. Esta terapêutica tem o intuito de promover a atividades assim que possível para reduzir os efeitos da inatividade, corrigir a ineficiência de músculos ou grupos musculares específicos e reaver a amplitude normal do movimento articular sem afetar o movimento funcional, além de encorajar o paciente a desempenhar suas atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação. (9) (26).

A Cinesioterapia motora pode ser ativa ou passiva. A ativa divide-se três espécies: ativo assistido, ativo resistido e ativo livre. A cinesioterapia motora ativa requer a participação ativa e consciente do paciente para que ele execute voluntariamente os movimentos. Na modalidade passiva, o fisioterapeuta não precisa da colaboração do paciente. Caso a atividade seja contraindicada ou não possa ser realizadas, são utilizados movimentos passivos em prol da elasticidade muscular e a amplitude de movimento nas articulações. A movimentação é executada manualmente através de aparelhagens específicas, que reproduzem os movimentos fisiológicos ou manipulam diferentes segmentos ou tecidos, mediante o uso de vários métodos. (9) (26).

A técnica da cinesioterapia ativo assistido é realizada de forma mista onde o paciente recebe ajuda do fisioterapeuta, enquanto a cinesioterapia ativa livre é executada pelo paciente mediante a ação ou não da força gravitacional. No modelo ativo resistido o movimento vai de encontra a resistência manual do fisioterapeuta. Os exercícios são definidos conforme as necessidades de cada paciente em base em seu nível de incapacidade. (9).

O programa de exercícios para cada paciente é determinado de acordo com suas necessidades e baseia-se na avaliação da incapacidade. A modalidade, frequência e duração do tratamento cinesioterapêutico são definidas pelo histórico clínico e exame físico do paciente, incluindo a avaliação dos reflexos, teste de força muscular e de amplitude articular do movimento. Este tratamento requer avaliação criteriosa para definir os objetivos e estratégias, além de reavaliações frequentes, visando a atuar a progressão do paciente, visando correções até atingir o potencial de recuperação esperado. (9).

Estudos realizados por Silva et. al. (20) buscaram identificar a percepção dos profissionais de fisioterapia quanto a sua atuação no ambiente da UTI. Considerando a duração e a frequência com que mobilizavam os pacientes, os fisioterapeutas retaram gastar em média 15 minutos para a realização de fisioterapia motora com uma frequência de 2 vezes ao dia. Destacam-se como impedimentos para ampliar a taxa de mobilização precoce em pacientes intubados a instabilidade cardiovascular e a sedação. Sobre diretrizes e protocolos para a reabilitação precoce na UTI, 60% dos fisioterapeutas relataram que a unidade hospitalar não os possui, de modo que a criação deste protocolo deve incluir a equipe multidisciplinar, dentre eles o fisioterapeuta. A falta de um protocolo adequado pode retardar a identificação de pacientes elegíveis para a reabilitação precoce. Sobre os benefícios da reabilitação precoce em pacientes críticos, a maioria demonstrou conhecê-los. As autoras esclarecem que a reabilitação na UTI reduz o tempo de permanência hospitalar, reduz os dias com VM, melhora a força muscular, função física e qualidade de vida relacionada à saúde.

DISCUSSÃO

Constatou-se que embora a temática seja de suma importância para pacientes e profissionais, foram encontrados poucos estudos que abordam de forma direta a importância da fisioterapia para pacientes adultos internados na terapia intensiva devido a Covid – 19. A Fraqueza neuromuscular surge em até 50% dos pacientes que têm internações prolongadas na UTI, devido à polineuropatia do paciente crítico (PPC), que pode ocasionar disfunção contínua por mais de 5 anos.

Pacientes acometidos pelo coronavírus precisam de internação na Unidade de Terapia Intensiva em casos de maior gravidade. O percentual de pacientes ventilados mecanicamente com insuficiência respiratória grave é elevado e pacientes em ventilação espontânea podem evoluir para necessidade de intubação e instituição de VM. Durante o tempo de internação, o paciente requer ventilação mecânica devido ao processo infeccioso que afeta as células alveolares, causando o acúmulo progressivo de pus, embolia pulmonar e na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (5) (29).

Cabe ressaltar que a inflamação reduz a síntese de proteína muscular e aumenta da degradação dos músculos. Ademais, o nível de mobilidade na UTI depende não só da função, massa ou qualidade dos músculos, mas também da adaptação neural e reserva funcional cardiorrespiratória, que tende a ser muito afetada nos primeiros dias de admissão na UTI. (3)

A posição pronada é utilizada em grande parte dos casos quando o paciente apresenta troca gasosa gravemente comprometida, mas deve ser empregada de forma criteriosa. A VM caracteriza-se como um dos fatores de risco para a fraqueza muscular no ambiente da UTI. Destaca-se que a imobilidade causada pela internação pode contribuir para aumentar o tempo de VM, bem como a incidência de outras comorbidades. (5)

A abordagem fisioterapêutica dos pacientes graves na UTI envolve, principalmente, o manejo do suporte ventilatório com oferta de oxigênio. No processo de desmame da Ventilação Mecânica (VM), comum em pacientes com COVID – 19 requer avaliação da estabilidade clínica e hemodinâmica. Segundo Guimarães (5) após o período de 3 semanas em VM, deve-se introduzir a mobilização precoce.

Verifica-se que os pacientes acometidos pelo coronavírus apresentam diferentes graus de disfunção respiratória e física. Pacientes na fase crítica da doença podem ter intervenção precoce iniciada na UTI. A fisioterapia deve ser mantida no pós-alta para promover o treinamento do equilíbrio e da função respiratória. Durante o período de internação a mobilização precoce pode contribuir para atingir a independência funcional no pós-alta.

Estudos de Andrade Jr et.al. (2) reiteram a importância do fisioterapeuta no processo de recuperação dos pacientes acometidos pelo coronavírus internados na UTI. Verificou-se dentre os pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva com diagnóstico de COVID-19 grave confirmado apresentaram perda muscular e redução da força muscular periférica. Houve reduções significativas na área de secção transversal do reto femoral (−30,1% [95% IC, −26,0% para −34,1%]; P <0,05), espessura do compartimento anterior do músculo quadríceps (−18,6% [95% IC, −14,6% a 22,5%]; P <0,05) e força de preensão manual (−22,3% [95% IC, 4,7% a 39,9%]; P <0,05) dos dias 1 a 10. Posteriormente, houve aumento da mobilidade, melhora na função respiratória e estrutura do sistema respiratório, mas baixo dos níveis normais. (2).

Os estudos ora apresentados indicam que programas fisioterapêuticos podem proporcionar através da movimentação precoce associada a práticas coadjuvantes como a eletroestimulação muscular e a cinesioterapia motora, com a redução do tempo de desmame, do tempo de internação na UTI, além de reverter da fraqueza muscular e promover um retorno mais rápido a funcionalidade, diminuindo complicações e evitando a invalidez no pós-alta. Além disso, com a melhora do condicionamento físico, há também o aumento da autoestima e da qualidade de vida. (9) (28) (30).

Depreende-se que a atuação do fisioterapeuta no processo de reabilitação em pacientes com COVID -19 mostra-se imprescindível. Contudo, são poucos os estudos que apontam a relevância deste profissional no processo de reabilitação física, dando maior destaque a reabilitação respiratória. Estudos futuros devem considerar de forma mais abrangente a importância da fisioterapia no pós-alta em indivíduos acometidos pela COVID – 19.

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Artigo Publicado em: 27/10/2022