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Nefropatia Diabética: Uma Complicação Tardia

Nefropatia Diabética: Uma Complicação Tardia

O diabetes é um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia, que na maioria das vezes resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células b, resistência periférica à ação da insulina, ou ambas1,2.

Por ser uma doença prevalente, o diabetes é uma das principais responsáveis pela doença renal crônica no Brasil e no mundo. O comprometimento renal decorrente do diabetes mellitus (DM) dá-se a nível de glomérulo. A nefropatia nos diabéticos é um importante fator contribuinte para a morbi-mortalidade dos pacientes diabéticos e ainda responsável pelo aumento do número de pacientes em diálise nos países em desenvolvimento, sendo a principal causa de substituição renal nos países desenvolvidos3,4.

Conforme os autores anteriormente citados, a Insuficiência Renal Crônica (IRC) é o estado de disfunção renal persistente, irreversível, geralmente decorrente de um processo patológico lentamente progressivo. Às vezes, no entanto, o estado crônico de falência renal instala-se rapidamente após uma agressão renal aguda, capaz de deteriorar os rins de forma irreversível.

Esta pesquisa justifica-se pelo fato de ser constatado que a nefropatia diabética, que é uma das complicações do diabetes mellitus, é a causa mais comum de Insuficiência Renal Crônica. Haja vista que o diabetes é considerado atualmente um problema de saúde pública, devido ao número de pessoas afetadas, mortalidade prematura, além de ser uma doença que atinge vários órgãos, inclusive os rins.

Através desse trabalho, determinou-se oferecer informações sobre a associação do DMcom a IRC identificando as complicações decorrentes dessa patologia, a fim de proporcionar um tratamento mais adequado e assim, melhorar a qualidade de vida de seus portadores.

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica do tipo exploratória, tendo como método de abordagem o dedutivo e como técnica de pesquisa a documentação indireta.

DIABETES MELLITUS

O diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células β, resistência periférica à ação da insulina, ou ambas2.

O DMé uma entidade patológica caracterizada por um distúrbio do metabolismo intermediário, especialmente no que tange aos carboidratos, levando ao aumento dos níveis séricos de glicose, a complicações metabólicas agudas potencialmente fatais, bem como a uma série de complicações crônicas multissistêmicas3.

Atualmente existem cerca de 120 milhões de diabéticos no mundo, e estima-se que no ano de 2025 teremos aproximadamente 300 milhões. Esse aumento na prevalência do DM deve-se à maior longevidade das pessoas, associada a um crescente consumo de gorduras saturadas, sedentarismo e, consequentemente, mais obesidade3.

Um estudo multicêntrico brasileiro, realizado nas capitais no final da década de 1980, mostrou uma prevalência de 7,6% entre indivíduos com 30-69 anos de idade. Essa taxa aumentava com a idade, e foi de 17,4% no grupo etário de 60-69 anos. Cerca da metade dos pacientes desconheciam ter DM, e aproximadamente 20% daqueles com diagnóstico prévio não faziam nenhuma forma de tratamento2.
Em conseqüência das complicações crônicas, os diabéticos apresentam, em comparação à população não-diabética, uma elevada morbidade (perda da visão, insuficiência renal crônica, amputação, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral) e uma mortalidade duas a três vezes maior3.

Segundo os critérios revisados em 1997 pela ADA (American Diabetes Association), em conjunto com a OMS, a classificação do DM baseia-se na sua etiologia e não na forma de tratamento3.

O DM tipo 1 é caracterizado pelo hipoinsulinismo absoluto, isto é uma deficiência completa ou quase completa de insulina, devido à destruição das ilhotas de Langhans pancreáticas por mecanismo auto-imune ou desconhecido (ambiental), em indivíduos geneticamente suscetíveis. Neste caso, o metabolismo modifica-se para um estado catabólico excessivo, exacerbando sobremaneira as reações típicas do estado de jejum. A gliconeogênese exacerba-se, bem como a lipólise e, consequentemente, a cetogênese. O resultado é a ocorrência de um distúrbio metabólico grave e potencialmente fatal, denominado cetoacidose diabética, podendo ser a manifestação inicial da doença em até 30% dos casos caracterizado por hiperglicemia acentuada e acidose metabólica grave, devido ao acúmulo de corpos cetônicos em grande quantidade no plasma. Esses pacientes dependem da reposição exógena de insulina para sua sobrevivência a curto prazo3.

A doença predomina em crianças e adolescentes, sendo chamada tradicionalmente de DM juvenil: cerca de 80% dos casos surgem antes dos dezoito anos. Pode, contudo, surgir em qualquer idade, inclusive nas oitava e nona décadas de vida. Sabe-se que cerca de 30% dos casos de DM tipo 1 desenvolvem os sintomas após os trinta e cinco anos , algumas vezes com instalação insidiosa, recebendo a denominação de LADA (Latent Autoimune Diabetes in Adults)3. Este tipo é responsável por 10%-20% dos casos de diabetes e ocorrendo mundialmente, com uma incidência bastante variável2. Já para Engel e colaboradores3, o diabetes tipo 1 corresponde a 5%-10% dos casos de DM.

A prevalência de DM tipo 2 em nosso meio é de 8% entre adultos maiores que trinta anos, sendo de 17% entre os idosos maiores que sessenta anos. Esta prevalência é semelhante à estatística americana e européia3. É caracterizado pelo hipoinsulinismo relativo, isto é, a presença de insulina em níveis séricos significativos, às vezes elevados, porém, menores do que o necessário a um adequado controle metabólico. Não há destruição das células beta das ilhotas de Langhans, porém, ocorre intolerância dessas células à glicose, bem como uma resistência periférica à ação da insulina. A gliconeogênese está exacerbada e a captação de glicose periférica está reduzida, efeitos que levam, respectivamente, à hiperglicemia de jejum e à hiperglicemia pós-prandial acentuada. Contudo, a lipólise e a cetogênese não estão significativamente ativadas nesses pacientes, salvo em raras condições de extremo estresse metabólico. Por isso, esses pacientes não são propensos à cetoacidose diabética e, portanto, podem manter-se vivos por longa data sem tratamento, apesar da doença2. Responsável por 80%-90% de todos os casos de diabetes, surge habitualmente após os quarenta anos de idade, e a maioria dos pacientes é obesa. Diabéticos tipo 2 não-obesos podem ter um percentual de gordura corporal aumentado, com distribuição predominante na região abdominal, a chamada obesidade visceral 5.

A etiopatogenia do diabetes mellitus é ainda assunto de discussão, mas objeto de intensa investigação. Para alguns autores, o DM tipo 1 é uma doença auto-imune em 90% dos casos, podendo estar inclusive associada a outras doenças auto-imunes conhecidas (anemia perniciosa, vitiligo). Uma série de auto-anticorpos está relacionada à doença, sendo os principais: anticorpos anti-ilhota (ICA), positivos em cerca de 80% dos pacientes; anticorpos anti a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD), positivo em 70% dos casos; anticorpos anti-insulina; anticorpos anti-IA2 positivos em cerca de 60% dos casos6.

A presença dos anticorpos revela que os mesmos geralmente precedem a hiperglicemia por meses a anos, é o estágio pré-diabético, e um ou mais deles estão presentes em 85% a 90% dos indivíduos durante o diagnóstico. Quanto mais anticorpos estiverem presentes, e mais elevados forem seus títulos, maior a chance de o paciente desenvolver a doença. No caso do diabetes tipo 1 idiopático, há ausência desses anticorpos sem causa aparente para a destruição das células. Este tipo é mais comum na raça negra e em asiáticos2.

É importante saber que, antes da manifestação dos sintomas, existe uma fase subclínica de destruição imuno-inflamatória progressiva das ilhotas. O diabetes só se manifesta clinicamente quando 90% ou mais das células beta estão sem função.

O DM tipo 2, na verdade, é uma doença completamente diferente do DM tipo 1, no que tange à etiopatogenia, quadro clínico, prognóstico e tratamento. É uma doença geralmente diagnosticada em indivíduos acima de 40 anos, sendo 80% deles obesos. O marco fisiopatológico da doença é a combinação da resistência periférica à insulina, que além de contribuir de forma significativa para a hiperglicemia do DM tipo 2, também atua exacerbando a disfunção das células beta, ao “forçá-las” a secretar mais insulina culminando no esgotamento progressivo de sua função secretora, e disfunção das células beta pancreáticas, que secretam quantidades de insulina insuficientes para o adequado controle metabólico. Já está comprovado que a doença é fruto da combinação de uma forte pré-disposição genética com fatores ambientais e hábitos de vida6. Atualmente é aceita a idéia que o DM tipo 2 seja uma doença marcada por uma disfunção lentamente progressiva e geneticamente programada das células beta pancreáticas3.

A síndrome metabólica (SM) caracteriza-se pela associação, em um mesmo indivíduo, de dislipidemia, diabetes mellitus do tipo 2 ou intolerância à glicose, hipertensão arterial e excesso de peso ou obesidade. Interligando estas alterações metabólicas está a resistência à insulina (hiperinsulinemia), daí também ser conhecida como síndrome de resistência à insulina. A SM é a mais comum doença metabólica da atualidade e também a maior responsável por eventos cardiovasculares7.

Dentre as várias complicações agudas e crônicas que o diabetes pode trazer como estados hiperglicêmicos, retinopatia diabética, pé diabético, e neuropatia, abordaremos a Nefropatia Diabética.

NEFROPATIA DIABÉTICA

A Nefropatia pode ter origem no próprio rim ou ser secundária a doenças sistêmicas com repercussão renal como diabetes mellitus, mieloma, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras8.

A Nefropatia Diabética (ND) é a causa mais comum de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) em pacientes que iniciam tratamento dialítico. É mais comum nos portadores de diabetes mellitus tipo 1 (30-40%) do que entre os portadores do tipo 2 (10-40%). No entanto, como o DM tipo 2 é responsável por 90% dos casos de diabetes, sua contribuição como causa de IRCT é semelhante à do tipo 1 (50%)9,2.

O diabetes constitui hoje a primeira causa de IRC em diversos países e a segunda causa no Brasil. Tanto a incidência quanto a prevalência de IRCT secundária ao diabetes continuam aumentando6. Nem todos os indivíduos diabéticos desenvolvem a complicação renal. Esse fato sugere a participação e fatores de susceptibilidade9.

O comprometimento renal pelo DMestá relacionado a alterações morfológicas dos glomérulos renais e ao aumento de excreção urinária de albumina. O acometimento glomerular no DM inicia-se, habitualmente, depois de sete a dez anos de doença, com maior incidência após quinze anos4,2.

A nefropatia ocorre devido ao resultado de soma de fatores hemodinâmicos e metabólicos agindo sobre a microcirculação renal, que levam a esclerose glomerular. Os fatores hemodinâmicos exercem um papel-chave na gênese da lesão renal através de anormalidades na hemodinâmica intraglomerular, dos efeitos deletérios da hipertensão arterial sistêmica e via produção renal de citocinas9.

A ND é caracterizada por uma deposição excessiva de proteínas da matriz extracelular nos glomérulos2.

Os pacientes com diabetes tipo 1 e, em menor grau, tipo 2 exibem aumento da taxa de filtração glomerular, constituindo a denominada hiperfiltração10. Contudo, apenas 30% dos diabéticos tipo 1 desenvolvem a nefropatia, demonstrando que apesar de haver um importante papel patogênico da hiperfiltração, outros fatores devem estar presentes para a ocorrência da nefropati3. A importância da nefropatia diabética está na associação do aumento da mortalidade de aproximadamente cem vezes, em portadores de diabetes tipo 1, e de até cinco vezes, para portadores de diabetes tipo4.

As evidências cada vez maiores indicam serem as seqüelas metabólicas da hiperglicemia o fator etiológico mais importante no desenvolvimento da nefropatia diabética. O controle agressivo da glicemia diminui o desenvolvimento da nefropatia, bem como de outras complicações microvasculares, no diabetes tipo10.
Pode-se reconhecer cinco estágios no desenvolvimento da Nefropatia Diabética. A história natural da ND, no que se refere à progressão de um estágio para outro, está bem caracterizada no DM tipo 1, mas é bem menos previsível no DM tipo 22.

O primeiro estágio compreende o período de descompensação metabólica que ocorre por ocasião do diagnóstico do diabetes nos pacientes com diabetes do tipo 1. Ao iniciar este estágio ocorre hiperfiltração que se acompanha de hipertrofia glomerular e aumento do volume renal9.
Conforme os autores supracitados, a persistência da hiperfiltração glomerular, que em geral se associa a um controle precário dos níveis glicêmicos, favorece o desenvolvimento da Nefropatia Diabética, sendo esta segunda fase conhecida como estágio silencioso.
Indícios de ND pode ser avaliada pela medida da filtração através do clearance de creatinina, sendo os valores normais 110 a 120 ml/min/1,73 m2 de superfície corporal, em urina coletada em períodos curtos de 2 a 4 horas ou em períodos de 24 horas. A relação entre a creatinina plasmática e seu clearance é hiperbólica, esperando-se aproximadamente que uma redução de 50% do clearance corresponda a uma duplicação da creatinina plasmática7.

Na fase três, observa-se a ocorrência de microalbuminúria, definida como o aumento da excreção urinária de albumina que se mantém entre 20 e 200 μg /min. A microalbuminúria é uma fase precoce ND que, se for tratada, pode-se prevenir a evolução para a nefropatia manifesta11. A microalbuminúria ocorre em 30 a 45% dos pacientes com DM tipo 1, especialmente naqueles cuja doença já dura mais de dez anos. Em pacientes com DM tipo 2, a prevalência de microalbuminúria varia de 13 a 26%, e, ao contrário dos pacientes com DM tipo 1, pode ocorrer, em 20% dos pacientes na ocasião do diagnóstico do DM12. Nesta fase o aumento dos níveis pressóricos não são em geral acentuados mas, ainda que dentro da faixa da normalidade, a pressão arterial é, em média, mais elevada que aquela que se observa quando a excreção urinária de albumina é normal9. A microalbuminúria, para Gross e colaboradores (2003), é um fator de risco independente para cardiopatia isquêmica e para aumento da mortalidade tanto em pacientes DM tipo 1 quanto para o DM tipo 2.

No estágio quatro, ou Nefropatia Diabética avançada, verifica-se um declínio irreversível da função renal, com evolução para a doença renal terminal. Os pacientes apresentam proteinúria na faixa nefrótica (> 3,5g/ 24h) e hipertensão sistêmica, porém sem qualquer evidência de lesão glomerular inflamatória ou tubulointersticial. Os rins podem estar inapropriadamente grandes para o grau observado de insuficiência renal (HARRIS, 2005). Nesta fase da doença renal, os pacientes DM tipo 2 em geral apresentam idade avançada, obesidade, mais do que dez anos de duração de DM, presença de hipertensão arterial (HAS), hipercolesterolemia e mau controle glicêmico. A presença de HAS ocorre em cerca de 73 a 90% dos pacientes e comumente estão presentes outras complicações crônicas do DM, como neuropatia periférica, neuropatia autonômica e retinopatia12.

Alguns fatores de risco genéticos e não genéticos têm sido implicados no desenvolvimento e progressão da Nefropatia Diabética. A existência de uma predisposição genética para ND é sugerida a partir da observação de que apenas uma proporção dos pacientes é afetada e, ainda, de que ocorre uma agregação familiar da ND, evidenciada também em pacientes brasileiros com DM tipo 4.

Os estudos epidemiológicos sugerem que, na presença de hiperglicemia, os indivíduos geneticamente susceptíveis para o desenvolvimento da ND irão desenvolvê-la nos primeiros quinze a vinte anos do início do DM12.

Dentro dos aspectos genéticos relacionados à Nefropatia Diabética, parece existir uma associação entre o desenvolvimento de ND e a predisposição genética para a HAS. Eles relatam ainda que alguns autores descreveram a presença de níveis pressóricos mais elevados nos pais de pacientes com DM tipo 1 portadores de ND5.

A atividade do sistema de contratransporte eritrocitário de sódio-lítio é geneticamente determinada e, na população não-diabética, está associada ao risco de hipertensão essencial. Em pacientes com DM tipo 1 e nefropatia clínica, e nos pacientes com microalbuminúria, a atividade deste sistema está aumentada4.

O sexo masculino tem sido considerado fator de risco em alguns estudos, enquanto determinadas raças não-caucasianas, estão sob maior risco de desenvolver ND. Pacientes da raça negra e indo-asiática estão sob maior risco de progressão acelerada para ND. Estudos sugerem que o maior declínio da função renal em negros deve ser atribuído em mais de 80% às disparidades dos fatores potencialmente modificáveis, como piores condições sócio-econômicas e precários cuidados de saúde, assim como mau controle glicêmico e pressórico9.

A identificação dos fatores de risco não-genéticos e, portanto, modificáveis, permite a implementação de medidas de prevenção da ND. A hiperglicemia é um fator importante na gênese da ND.

Estudos têm demonstrado que dietas com restrição protéica apresentam efeito nefroprotetor. Já foi evidenciada a desaceleração do declínio da TFG (taxa de filtração glomerular) em pacientes com DM tipo 1 macroalbuminúricos e a redução da EUA em pacientes com DM tipo 1 microalbuminúricos. A quantidade e o tipo de proteína da dieta parecem interferir no surgimento e no curso da doença renal estabelecida, sendo recomendada a prescrição de dietas com 0,8g/Kg de proteínas para pacientes com macroalbuminúria9.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A nefropatia diabética é uma das complicações tardias do diabetes mellitus. Esta patologia constitui hoje, a primeira causa de insuficiência renal crônica em diversos países e a segunda causa no Brasil. O aumento na incidência do DM deve-se à vários fatores intrínsecos ao paciente, que não podem ser mutáveis, e os extrínsecos, como o crescente consumo de gorduras saturadas, sedentarismo e  obesidade.

Sendo assim, observa-se a importância que os profissionais da área de saúde têm, inclusive os fisioterapeutas, quanto à orientação dos pacientes e familiares em relação às medidas de prevenção do DM, a fim de reduzir os riscos para a sua ocorrência e manter o seu controle e consequentemente evitar complicações futuras, melhorando o tratamento e a qualidade de vida dos pacientes.

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