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Modificações da Mecânica Ventilatória de Pacientes Obesos em Pós-Operatório Tardio Submetidos à Cirurgia Bariátrica

Modificações da Mecânica Ventilatória de Pacientes Obesos em Pós-Operatório Tardio Submetidos à Cirurgia Bariátrica

INTRODUÇÃO

A obesidade se tornou um problema grave de saúde que vem atingindo pessoas no mundo inteiro, assumindo proporções epidêmicas1-3. Estimativas indicam que cerca de 2,3 bilhões de adultos estarão acima do peso nos próximos anos, enquanto mais de 700 milhões estarão sendo classificados como obesos. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2012, 56% da população brasileira encontrava-se acima do peso e, dentre esses, 13% eram classificados como obesos4. Nesse mesmo período, os Estados Unidos detectaram um crescimento de cerca de 32,2% no número de obesos. Já na Europa, cerca de metade da população adulta estava em sobrepeso, dentre os quais 10-20% dos homens e 15-25% das mulheres eram considerados obesos5.

A presença da obesidade em um indivíduo está diretamente relacionada com a manifestação de doenças respiratórias, como Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e asma; complicações cardiovasculares, como a hipertrofia cardíaca seguida de miocardiopatia dilatada; e até mesmo à diabetes6-10. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), essa enfermidade é caracterizada pelo excesso de tecido adiposo, de tal forma a atingir níveis prejudiciais à saúde do indivíduo11. Por sua vez, de acordo com os parâmetros adotados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, uma pessoa é diagnosticada com o quadro clínico de obesidade quando seu Índice de Massa Corporal (IMC) apresenta valores iguais ou superiores a 30,0 kg/m2 12,13.

O acúmulo de gordura – especialmente na região abdominal – pode prejudicar a mecânica ventilatória do indivíduo, uma vez que é capaz de provocar redução da expansividade pulmonar e uma distensão exagerada do diafragma, ocasionando uma diminuição de volumes e das capacidades inspiratórias e expiratórias 14-19.

Como alternativa para reverter o quadro grave promovido pelo excesso de tecido adiposo abdominal, a cirurgia bariátrica tem se mostrado um método eficaz e bastante procurado nas últimas décadas20-23.

Mediante o exposto, essa revisão objetiva buscar, avaliar e comparar os diversos estudos referentes aos efeitos na mecânica ventilatória de pacientes obesos após a realização da cirurgia bariátrica em longo prazo.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Para a obtenção dos artigos analisados nesta revisão sistemática, foram realizadas consultas às bases de dados Scielo, Pubmed, PEDro e Google Acadêmico, durante o período compreendido entre Março/2018 a Dezembro/2018.

Na busca feita dentro das plataformas, foi aplicado o recurso de pesquisa avançada, buscando-se pelos termos “função pulmonar”, “obesidade” e “bariátrica”, fazendo uso também de suas variações no idioma inglês: “pulmonary function”, “obesity” e “bariatric”. Em uma primeira pesquisa, realizada na base de dados Pubmed, foi utilizada a palavra “pulmonary function”, obtendo-se 576.115 resultados. Em seguida, foram adicionados à busca os termos “morbid obesity” e “bariatric”, chegando a um retorno de 137 artigos. Por conseguinte, foi aplicado um filtro para que fossem exibidos somente estudos nos idiomas Português, Inglês e Espanhol.  Adicionalmente aos recursos supracitados, foram selecionados como critérios de inclusão artigos publicados no período de 2008 a 2018, que tenham sido efetuados somente em amostras de seres humanos, chegando a 94 resultados. Foram excluídos, ainda, aqueles cujo título ou resumo não estivessem correlacionados com mecânica ventilatória ou com cirurgia bariátrica, por não corresponderem aos objetivos da presente revisão, restando 19 artigos. As buscas realizadas posteriormente nas bases de dados Scielo, PEDro e Google Acadêmico seguiram as mesmas diretrizes adotadas acima. Ao final das pesquisas, 30 estudos foram selecionados para compor as referências para essa revisão, e 5 para discussão.

RESULTADOS

 

TABELA 1 – RESUMO DOS ARTIGOS SELECIONADOS UTILIZADOS NA DISCUSSÃO

 

Autor, ano, publicação, fonte e país Pacientes / amostra Intervenção Metodologia Principais Resultados
Saulo Maia Davila Melo et al; 2016; Functional lung rejuvenation  in obese patients after bariatric surgery; Ver. Assoc. Med. Bras. pp. 157-161, Brasil – 43 pacientes obesos mórbidos (30 mulheres e 13 homens) que não apresentassem doenças respiratórias crônicas ou agudas, histórico tabagista ou incapacidade de realizar espirometria. – Verificar a existência de uma relação entre o rejuvenescimento da idade pulmonar e a realização do procedimento cirúrgico bariátrico. – Os pacientes foram submetidos à realização de exames clínicos e de espirometria, antes da cirurgia bariátrica e 6 meses depois, obtendo dados como massa corporal, altura, IMC e dados espirométricos, os quais foram utilizados para o cálculo da idade pulmonar. – Houve um rejuvenescimento da idade pulmonar após a realização da cirurgia bariátrica, de tal forma que as idades pulmonar e cronológica ficaram mais próximas depois do procedimento cirúrgico.
Ubong Peters et al; 2016; Early detection of changes in lung mechanics with oscillometry following bariatric surgery in severe obesisty; NRC Research Press; vol. 41 p.538-547; Canadá – 19 pacientes do sexo feminino, com Índice de Massa Corporal IMC superior a 40 kg/m2, sem o diagnóstico de asma e outras doenças pulmonares crônicas. – Investigar as principais alterações na mecânica pulmonar induzida pela perda de peso, tanto na vertical como na posição supino em indivíduos com obesidade mórbida (IMC > 40 kg/m2).

 

– Foi realizado um questionário de qualidade do sono, seguido de medições de massa corporal, altura e circunferência da cintura, oscilometria, espirometria e plestimografia de corpo inteiro. – Houve uma melhoria significativa na oscilometria na posição de supino, acompanhando a perda de peso;

 

– As mudanças citadas foram acompanhadas de um acréscimo na responsividade do broncodilatador, na posição em pé;

 

– Essas mudanças foram acompanhadas de melhorias na qualidade do sono.

C. Guimarães et al.; 2012; Função pulmonar em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica; Revista portuguesa de pneumologia; vol. 18(3) p. 115-119; Portugal

 

 

 

 

 

 

– 36 pacientes obesos mórbidos (23 mulheres e 13 homens) com idade média de 40,6 anos e IMC médio de 49,7 kg/m2. – Avaliar a função pulmonar e o comportamento das variáveis respiratórias antes e após a cirurgia bariátrica. – Foram realizadas avaliações pré e 90 dias após a cirurgia bariátrica, abarcando Raio X de tórax, espirometria, pletismografia, difusão de monóxido de carbono, pressões máximas respiratórias e gasometria arterial. – Há um envolvimento direto entre a obesidade mórbida e a piora da função pulmonar;

 

– Foram identificadas melhorias nas variáveis espirométricas, assim como uma redução na pressão arterial de CO2 e um aumento na pressão arterial de O2.

Louis-Philippe Boulet et al.;2012; Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma; Elsevier; vol. 106; p. 651-660; Canadá – 23 pacientes maiores de 18 anos, asmáticos e com obesidade severa ou mórbida;

 

– Foram excluídos do estudo pacientes que apresentassem limitações cognitivas que o impedissem de preencher o Questionário de Controle de Asma adequadamente, que apresentassem um quadro asmático instável ou que apresentassem quaisquer outros problemas que pudessem interferir nas avaliações.

– Verificar o efeito da cirurgia bariátrica na função pulmonar de pacientes obesos e asmáticos submetidos à cirurgia bariátrica. – Foram realizadas avaliações no pré-cirurgico, 6 e 12 meses após a cirurgia bariátrica. Essas avaliações contavam com a análise de massa corporal, altura, índice de massa corporal, circunferência de cintura, teste de broncoprovocação com metacolina volume pulmonar, exame de sangue e questionário de controle asmático. – Houve uma melhora nas variáveis espirométricas dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, assim como uma melhora na capacidade de resposta pulmonar ao broncodilatador metacolina;

 

– Houve uma diminuição do indicador de inflamação respiratória Proteína C-Reativa (PCR) em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Astrid van Huisstede et al.; 2015; Effect of bariatric surgery on asthma control, lung function and bronchial and systemic inflammation in morbidly obese subjects with asthma; BMJ; Thorax 2015,0 p. 1-9; Holanda – 78 pacientes com idades entre 18 e 50 anos, com IMC superior a 35 kg/m2;

 

– Foram excluídos pacientes que fumassem mais de 10 cigarros por dia ou mais de 10 maços por ano.

– Avaliar as mudanças provocadas nas variáveis de função pulmonar e nos marcadores de inflamação de pacientes obesos asmáticos e não asmáticos, submetidos à cirurgia bariátrica. – Os pacientes foram divididos em três grupos: pacientes com obesidade mórbida e asma, agendados para cirurgia bariátrica; pacientes com obesidade mórbida e sem asma, agendados para cirurgia bariátrica e pacientes com obesidade mórbida e asma, porém sem cirurgia agendada;

– Foram realizadas avaliações antes da cirurgia, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia bariátrica, abarcando massa corporal, altura, IMC, espirometria e biópsia bronquial.

– Pacientes não asmáticos e obesos submetidos à cirurgia bariátrica tiveram uma melhora na taxa VEF1/CVF após o procedimento, entretanto os grupos de pacientes asmáticos não apresentaram melhora nessa taxa;

 

– Foram identificados aumentos nos valores das variáveis espirométricas para ambos os grupos submetidos à cirurgia bariátrica;

 

– A biopsia bronquial detectou que os indicadores de inflamação sistêmica das vias aéreas PCR, leptina e adiponectina reduziram para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

 

DISCUSSÕES

No estudo realizado por Saulo Maia Davila Melo et. al24, objetivou-se verificar a existência de uma relação entre o rejuvenescimento da idade pulmonar e a realização do procedimento cirúrgico bariátrico. Para isso, foi utilizada uma amostra de 43 pacientes obesos mórbidos (30 mulheres e 13 homens), que não apresentassem doenças pulmonares agudas ou crônicas, histórico tabagista ou incapacidade de realizar espirometria. No pré e pós-operatório, os pacientes passaram por avaliações clínicas, obtendo-se informações referentes à massa corporal, à altura e ao IMC, além de dados espirométricos – Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado em 1 segundo (VEF1) e a taxa VEF1/CVF – com o paciente na posição sentada e utilizando um clip nasal para espirometria. A média de tempo entre a cirurgia bariátrica e a avaliação pós-operatória foi de 14 meses. Para determinar a idade pulmonar do paciente, foi utilizada uma equação que adota como parâmetros a altura e VEF14. A análise das informações demonstrou a redução no IMC de aproximadamente 15 kg/m2, além de um aumento na CVF, de 3,25 ± 0,74 L para 3,51 ± 1,87 L; no VEF1, passando de 2,72 ± 0,59 L para 3,04 ± 0,78 L; e na taxa VEF1/CVF, saindo de 82,90 ± 7,69 % e chegando a 86,69 ± 7,15 %, indicando um aumento da complacência pulmonar após a cirurgia bariátrica.  Por conseguinte, um comparativo entre as idades pulmonares médias antes e após a cirurgia bariátrica apontou para uma redução nos valores médios absolutos, passando de 50,3 ± 13,36 anos para 39,02 ± 12,95 anos. Além disso, verificou-se uma maior proximidade entre as idades pulmonar e cronológica médias dos pacientes, passando de 50,3 ± 13,36 anos e 38,72 ± 10,12 anos – idades pulmonar e cronológica médias antes da cirurgia, respectivamente – para 39,02 ± 12,95 anos e 40,98 ± 10,35 anos – idades pulmonar e cronológica médias após a bariátrica, evidenciando uma melhora na função pulmonar. Esse resultado pode ser justificado pela diminuição na reserva de gordura abdominal, visto que esse estoque lipídico é responsável por limitar a expansividade pulmonar e prejudicar a função pulmonar do paciente obeso.

Já o estudo realizado por Ubong Peters et al.25 em 2016, reuniu 19 pacientes do sexo feminino, com IMC superior a 40 kg/m2, sem diagnóstico de asma ou outras doenças pulmonares crônicas. Seu objetivo era investigar as principais alterações na mecânica pulmonar, comparando os dados obtidos através de avaliações oscilométricas (sem e com aplicação de broncodilatador), espirométricas (sem e com aplicação de broncodilatador), pletismográficas de corpo inteiro e do Questionário de Qualidade de Sono, no pré-operatório e 5 semanas após a cirurgia bariátrica, nas posições em pé e supino. A análise do estudo mostrou uma redução na massa corporal média, de 123,4 ± 19,0 kg para 111,9 ± 18,1 kg; no IMC médio, de 47,2 ± 6,6 kg/m2 para 42,8 ± 6,6 kg/m2; e na circunferência abdominal média, de 1,30 ± 0,04 m para 1,20 ± 0,03 m dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Verificando os resultados obtidos sobre o efeito da perda de peso na mecânica respiratória, nas posições em pé e supino, observou-se que, na posição em pé, a oscilometria de impulso (exame não invasivo que permite avaliar a mecânica pulmonar através de informações sobre a resistência e a reatância do sistema respiratório26,27), não registrou modificações da resistência do sistema respiratório (Rrs) nas frequências 6 Hz, 11 Hz e 19 Hz, porém, na posição supino, houve uma redução de aproximadamente 13% da Rrs, à frequência de 19 Hz, em relação à medição realizada antes da cirurgia. Já a espirometria, por sua vez, mostrou somente uma evolução no VEF1 e no índice VEF1/CVF pós-cirúrgico, na posição supino, permanecendo as demais variáveis sem modificações relevantes. Os autores justificam seus achados através de uma diminuição na compressão pulmonar após a redução do estoque de gordura abdominal, suficiente para afetar a função pulmonar na posição supino, porém incapaz de modificar expressivamente a mecânica ventilatória na posição em pé, somada a uma possível desobstrução nas vias aéreas superiores e expansão no diâmetro das vias aéreas médias, as quais são normalmente avaliadas pela oscilometria de impulso à 19 Hz. Comparando os efeitos do broncodilatador na mecânica pulmonar dos pacientes antes e após a cirurgia bariátrica, verificou-se que, na posição em pé, não foram detectados resultados significativos antes do procedimento cirúrgico, porém, posteriormente, houve uma melhora substancial em todas as frequências (6 Hz,11 Hz e 19 Hz) com a aplicação do mesmo. Em contraste com esse resultado, na posição supino houve uma melhoria significativa em todas as frequências registradas pela oscilometria de impulso antes do uso do broncodilatador. Após sua aplicação, verificou-se somente um resultado significativo na frequência de 6 Hz. Por fim, o Questionário de Qualidade de Sono indicou uma melhoria significativa 5 semanas após a cirurgia, principalmente devido as melhorias destacadas anteriormente nas vias aéreas superiores e centrais.

  1. Guimarães et al.28 analisou os dados de 36 pacientes obesos mórbidos (23 mulheres e 13 homens) com idade média de 40,6 ± 7,2 anos e IMC médio de 49,7 kg/m2, objetivando avaliar as alterações da função pulmonar e o comportamento dos parâmetros respiratórios no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. As informações coletadas abarcavam Raios-X do tórax, espirometria, volume pulmonar através de pletismografia, difusão de monóxido de carbono (exame que permite verificar a eficácia pulmonar em transferir o gás presente nos alvéolos para os capilares sanguíneos), pressões máximas respiratórias e gasometria arterial, no pré-cirúrgico e 90 dias após o procedimento. Suas conclusões demonstraram que houve uma redução no IMC dos pacientes após a cirurgia bariátrica, atingindo a média de 34 ± 6,4 kg/m2. Além disso, a espirometria indicou uma melhora significativa nas médias da CVF (13,4%); do VEF1 (14,8%); da Capacidade Pulmonar Total (CPT) (11,1%); da Capacidade Residual Final (CRF) (35,5%); da Pressão Arterial de Oxigênio (PaO2), subindo de 83,8 ± 12,7 mmHg para 92,2 ± 11,2 mmHg e uma redução da Pressão Arterial de Dióxido de Carbono (PaCO2), de 39,9 ± 4,2 mmHg para 38,1 ± 4,0 mmHg, relacionadas, principalmente, com a diminuição nos depósitos de gordura abdominal e torácica, viabilizando uma maior expansividade pulmonar e melhor ocorrência de trocas gasosas.

Adicionalmente aos estudos supracitados, Louis-Philippe Boulet et al29 objetivou verificar o efeito da cirurgia bariátrica na função pulmonar de pacientes obesos com asma. Para isso, selecionou 23 pacientes asmáticos, com obesidade severa ou mórbida (12 no grupo de intervenção e 11 no grupo controle) e maiores de 18 anos. Foi realizado um acompanhamento abarcando o pré-cirúrgico, 6 e 12 meses após a intervenção, avaliando dados de massa corporal, IMC, circunferência de cintura, teste de broncoprovocação com metacolina, volume pulmonar, exame de sangue e as respostas ao Questionário de Controle Asmático. Nas análises realizadas, os autores verificaram que, após a cirurgia bariátrica, o grupo intervenção teve seu IMC médio reduzido a cada avaliação, obtendo valores de 51,2 ± 7,3 kg/m2 no pré-cirúrgico; 38,4 ± 5,5 kg/m2 6 meses após o procedimento e 34,4 ± 4,3 kg/m2 12 meses após a cirurgia, enquanto o grupo controle manteve-se com valores de IMC próximos ao inicial de 45,7 ± 10,4 kg/m2 durante as avaliações realizadas nesse período. Adicionalmente a esse resultado, observou-se uma redução significativa nas circunferências de cintura e quadril para o grupo interferência, com valores de 141 ± 25 cm no pré-cirúrgico; 104 ± 35 cm 6 meses após o procedimento e 107 ± 13 cm 12 meses após a cirurgia (p<0,001), enquanto o grupo controle não apresentou variações significativas nos períodos inicial, 6 meses e 12 meses (123 ± 18 cm, 128 ± 22 cm e 117 ± 13 cm, respectivamente; p = 0,09). Além disso, o VEF1, a CVF, a Capacidade Vital (CV) e o Volume de Reserva Expiratória (VRE) do grupo intervenção apresentaram melhorias expressivas, passando de 95 ± 15 % do valor previsto para antes da cirurgia para 106 ± 10 % do valor previsto para 12 meses após o procedimento; de 97 ± 18 % para 119 ± 12 %; de 105 ± 18 % para 123 ± 11 % e de 54 ± 39 % para 116 ± 24 %, respectivamente. Tais resultados estão diretamente associados à redução de gordura na região abdominal após a cirurgia bariátrica, minimizando a pressão excessiva sofrida pelos pulmões e diafragma e possibilitando um melhor funcionamento da mecânica ventilatória. Por fim, verificou-se uma melhora na capacidade de resposta pulmonar ao broncodilatador metacolina em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (grupo intervenção), assim como uma redução no número de pessoas que utilizavam medicamentos para o controle da asma (o que está relacionado com o aumento da responsividade das vias aéreas) e diminuição do PCR (marcador de inflamação das vias aéreas). Já no grupo controle, não foram identificadas melhorias nesse aspecto.

Em um outro estudo, Astrid van Huisstede et al.30, objetivou avaliar as mudanças provocadas na relação VEF1/CVF, nas variáveis de função pulmonar e nos marcadores de inflamações das vias aéreas de pacientes obesos asmáticos e não asmáticos, submetidos a cirurgia bariátrica, tomando como referências os prazos de 3, 6 e 12 meses após o procedimento cirúrgico. Foram incluídos na análise 78 indivíduos que apresentassem idade entre 18 e 50 anos e IMC superior a 35 kg/m2. Além disso, foram excluídos do estudo pacientes que fumassem mais de 10 cigarros por dia ou mais de 10 maços por ano. Os indivíduos foram divididos em três grupos: pacientes com obesidade mórbida e asma, agendados para cirurgia bariátrica; pacientes obesos mórbidos e sem asma, com cirurgia bariátrica agendada; e um terceiro grupo de indivíduos com obesidade mórbida e asma, porém sem cirurgia bariátrica agendada (grupo controle). Suas análises demonstraram uma redução significativa no IMC dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica durante o período de acompanhamento, chegando a uma diminuição média de 14 kg/m2 tanto para pacientes asmáticos quanto para não asmáticos, acompanhado de uma redução média da circunferência abdominal de 33 cm para ambos os grupos, em um acompanhamento de 12 meses. Em relação ao grupo controle, os valores permaneceram constantes durante o período de análise. Somado a isso, verificou-se um aumento na relação VEF1/CVF, acompanhada de uma diminuição no Volume Residual (VR) do grupo de pacientes não asmáticos, além de um aumento nos valores das variáveis espirométricas VEF1, CRF e CPT para ambos os grupos submetidos à cirurgia bariátrica. Notou-se, ainda, que o procedimento cirúrgico não afetou a taxa VEF1/CVF de pacientes asmáticos submetidos à cirurgia bariátrica. Tais melhorias podem ser justificadas pela redução na reserva de gordura abdominal, o que permitiu uma maior expansividade do pulmão e consequente melhora na função pulmonar. Já no grupo controle, os dados espirométricos mantiveram-se praticamente constantes no decorrer dos 12 meses de acompanhamento. Além disso, a Oscilometria de Impulso indicou uma redução, principalmente, nos valores de resistência pulmonar R5-R20 (marcadores das pequenas vias aéreas) para ambos os grupos submetidos à cirurgia bariátrica 12 meses após o procedimento. Por conseguinte, a biopsia bronquial detectou que a Proteína C-reativa (PCR), a leptina e a adiponectina (marcadores de inflamação sistêmica das vias aéreas) apresentaram redução estatisticamente significativa em seus valores (p<0,001) para os grupos submetidos à cirurgia bariátrica, sugerindo que a redução na inflamação sistêmica resulta em uma diminuição em inflamações locais nas pequenas vias aéreas em sujeitos com asma. Já no grupo controle, não houveram grandes alterações. Por fim, o Questionário de Controle de Asma indicou uma diminuição nos valores das médias para todos os três grupos, o que sugere uma melhora no controle da asma durante os 12 meses considerado.

 

CONCLUSÃO

A realização do procedimento cirúrgico bariátrico tem demonstrado, segundo a literatura, um grande potencial em contribuir com a melhoria da mecânica ventilatória de pacientes obesos. A redução da gordura abdominal diminui as pressões sofridas pelo diafragma e pulmões, permitindo, assim, uma maior complacência pulmonar. As análises espirométricas apontam para uma melhoria nos volumes e capacidades pulmonares de pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica, o que pode ser verificado através dos aumentos nos valores absolutos de VEF1, CVF, CPT e CV nos estudos apresentados. Por sua vez, a Oscilometria de Impulso detectou uma diminuição na resistência pulmonar de pacientes após o procedimento cirúrgico. Somado a isso, observaram-se, ainda, indicativos de melhora nos sintomas da asma. De acordo com as análises dos autores, foram identificadas reduções nos valores dos indicadores de inflamação respiratória PCR, leptina e adiponectina, além de uma diminuição no número absoluto de pacientes que utilizavam medicamentos de controle asmático. Apesar das análises preliminares da presente revisão, é necessário um maior número de estudos, abrangendo diferentes características antropométricas e uma análise mais detalhada da rotina do paciente, objetivando identificar se as melhorias detectáveis na mecânica ventilatória estão relacionadas exclusivamente com o procedimento cirúrgico ou se é fortemente influenciado por ações específicas na rotina de cada indivíduo.



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