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Mobilização Precoce na Unidade de Terapia Intensiva

Mobilização Precoce na Unidade de Terapia Intensiva

INTRODUÇÃO

A mobilização é um método muito empregado pela fisioterapia em pacientes com diversas desordens, entretanto, menciona-se que há algumas décadas incluía-se ao tratamento os doentes ficarem imobilizado no leito, logo no início desse século observou-se uma evolução importante associada à mobilização precoce nesses indivíduos acamados(1).

A prevalência de complexidades provenientes dos resultados danosos da imobilidade na unidade de terapia intensiva coopera para o déficit funcional, elevação dos gastos assistenciais, diminuição da qualidade de vida depois da alta(2).

A falta da mobilidade, frequente nos pacientes graves atinge diversos órgãos e sistemas, como por exemplo, os sistemas osteomioarticular e cardiorrespiratório etc., cooperando para a diminuição da capacidade funcional e em uma maior duração da internação(3).

O surgimento de debilidade muscular e respiratória associada ao paciente grave é uma complexidade expressiva e frequente na rotina da UTI, incorrendo em cerca de mais de 50% dos que se encontram hospitalizados(4).

 Esta debilidade atinge principalmente o sistema respiratório, decorrendo em um retardo da extubação e maior tempo do paciente sob suporte ventilatório. Diversos aspectos podem cooperar para o surgimento deste quadro, dentre eles prevalecem o prolongamento da ventilação mecânica (VM) e a imobilidade(5).

Os resultados danosos do repouso no leito e as vantagens da mobilização precoce vêm alcançando maior reconhecimento em pacientes internados e ao se mencionar o termo “precoce”, relaciona-se à definição de que os exercícios de mobilização iniciam logo depois de se observar o equilíbrio das mudanças fisiológicas relevantes, e não somente depois da liberação do suporte ventilatório, tendo por finalidade a conservação ou elevação da força muscular e da capacidade funcional do paciente(6).

Todavia, mesmo com evidências apresentando que a mobilização precoce do paciente proporciona uma redução dos resultados danosos do imobilismo, possibilitando um melhor desenvolvimento clínico dos enfermos, Jolley et al(7) expõem em suas pesquisas que determinados profissionais da saúde ainda se apresentam resistentes em mobilizar indivíduos sob suporte ventilatório e com isso limitar tais pacientes à inércia. Determinadas unidades de saúde optam por começar o tratamento somente depois da alta do paciente da UTI.

Deste modo, o presente estudo teve como objetivo apresentar os efeitos da mobilização precoce em pacientes na unidade de terapia intensiva.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo faz parte de uma revisão bibliográfica com artigos selecionados nas bases de dados Medline e Lilacs,.

Os descritores empregados para detectar os artigos foram “mobilização precoce”, “UTI”, e “imobilidade” e seus correlatos em inglês, “early mobilization”, “ICU” e “Immobility”.

Após a leitura dos resumos, foram analisados os seguintes critérios de inclusão: publicações disponíveis na íntegra, de 2012 e 2018 e somente em Língua portuguesa e Inglesa.

Foram critérios de exclusão: artigos repetidos nas duas bases de dados, artigos não indexados, monografias e artigos publicados fora do período estipulado.

RESULTADOS

Depois da leitura dos resumos, foram escolhidos 33 artigos que satisfizeram os critérios descritos e que foram interpretados na integra.

Em relação às metodologias das pesquisas analisadas, sete eram pesquisas randomizadas, oito eram pesquisas descritivas, nove são ensaios clínicos controlados, três são relatos de caso e seis são revisões sistemáticas da literatura.

Destes artigos analisados doze estavam em Inglês e vinte e um em Português.

 

DISCUSSÃO

Os resultados nocivos gerados pelo repouso prolongado no leito vêm sendo descritos e são representados pelas úlceras de pressão, fraqueza muscular e outras desordens provenientes do sistema locomotor e da capacidade funcional do paciente, distúrbios no sistema respiratório, surgimento de pneumonias e áreas colapsadas, retardo no restabelecimento de patologias graves, complexidades hemodinâmicas e cardíacas, prolongamento da internação e redução da qualidade de vida do paciente depois da alta hospitalar(8).

Nas pesquisas analisadas para essa revisão bibliográfica constatou-se que a mobilização dos indivíduos trouxe impactos positivos, minimizando a duração da internação em UTI(9).

Confirmando este entendimento, Santos et al(10), em sua pesquisa empregou protocolo de mobilização precoce possuindo como finalidade confrontar a efetividade da mobilização precoce em indivíduos que manifestaram quadro de síndrome do desconforto respiratório agudo. Os pacientes foram divididos em grupo A e B. O grupo B foram os que fizeram uso do protocolo demonstrando como resultado uma expressiva redução na duração de sua internação na UTI e nos gastos hospitalares.

O imobilismo atinge a mecânica musculoesquelética, e respiratória, por exemplo. Além dessas implicações, em pacientes graves restritos ao leito, o imobilismo gera desordens de ordem social, porque obsta o desempenho de atividade econômica e suas decorrências, retardam seu regresso ao trabalho(11). Tal questão, pode ainda reduzir o poder consumista do paciente, já que a duração da sua ausência no trabalho, geralmente não é pago ou caso seja, é pago por um custo inferior ao que recebe geralmente(12).

A redução ou invalidação da carga conferida ao aparelho musculoesquelético no decorrer de todo o processo de imobilismo no leito, relacionada à conservação do suporte ventilatório por mais tempo vem elevando proporcionalmente a duração da internação na UTI e, por conseguinte, agrava cada vez mais o prognóstico do paciente(13). Relacionado a tais aspectos, o maior tempo de imobilismo tem sido mencionado como o maior gerador de debilidade muscular contraída na UTI(14).

Adler e Malone(15) enfatizaram em seu estudo os benefícios da mobilização precoce como sendo uma prática extremamente importante para pacientes que apresentam desordens do aparelho cardiovascular.

As mudanças nos aparelhos muscular, respiratório e articular, fora a imobilidade e a inatividade são resultados desfavoráveis comuns devido à permanência e as restrições em uma UTI, eventos estes, que acarretam a propensão à redução da capacidade funcional do paciente elevando a dependência da prótese ventilatória impedindo que o processo de desmame tenha sucesso(16).

Conforme Silva et al(17), a mobilização precoce está apta a restaurar a capacidade funcional do paciente e de diminuir a duração de internação deste.

Doiron, Hoffmann e Beller(18) expuseram que os pacientes retirados do leito ficaram por pouco tempo na UTI. Enfatiza-se, ainda, que a saída do leito precisa estar relacionada não apenas à severidade, porém, essencialmente, à capacidade funcional do paciente grave, a mobilização pode minimizar a prevalência de complexidades respiratórias, abreviar o restabelecimento, minimizar a duração do suporte ventilatório e da duração da internação.

No que concerne à ventilação mecânica empregada em UTI, esta incide em um processo de suporte ofertado ao indivíduo através de um dispositivo (respirador artificial) para a terapia de pacientes com desconforto respiratório, ajudando-o em sua ventilação e em suas trocas gasosas(19).

Além desse aspecto, a ventilação mecânica por um maior tempo pode sujeitar o paciente a doses altas de O2, geralmente desproporcionais a sua demanda metabólica(20). Tal excesso de O2 pode proporcionar maior instabilidade entre a instauração descomedida de espécies reativas de O2 e a redução de agentes antioxidantes, procedimento denominado como estresse oxidativo e que pode provocar agravos respiratórios e sistêmicos(21).

Como já mencionado, a mobilização precoce é um tratamento que gera vantagens físicas, psicológicas e impede os riscos da internação prolongada(22). Atualmente, a sedação é obstruída todos os dias nas UTIs, no mínimo por determinado período de tempo. Tal despertar da sedação denota que paciente gravemente instável não é significado de paciente sedado(23).

Um estudo descritivo desenvolvido por Taito et al(24) foi também constatado que a intervenção precoce é positiva e segura aos pacientes graves. Deste modo, Azevedo e Gomes(25) mencionam a relevância da fisioterapia nesses episódios, porque a prescrição e efetuação de mobilizações e treinamentos é uma atividade única e particular do fisioterapeuta, no qual seu diagnóstico necessita estar feito antes de qualquer intervenção.

O fisioterapeuta efetua o atendimento por intermédio de atividades terapêuticas graduais, como por exemplo, atividades motoras no próprio leito, exercícios que privilegiam a posição sentada ou em pé, transferência para a cama, e deambulação(26). É um processo simples em indivíduos com desordens neurológicas e cardiorrespiratórias. Tais atividades motoras melhoram ou mantém a capacidade funcional ou o quadro de saúde dos pacientes saudáveis e impedem ou reduzem as suas futuras desordens, a inatividade ou a incapacidade(27).

A mobilização precoce é um método efetuado normalmente nos primeiros 2 a 5 dias de admissão do paciente crítico na UTI. Ela compreende atividades com cicloergômetro e a estimulação elétrica(28).

Na UTI, ela é empregada vislumbrando conservar ou restabelecer a força musculoesquelética e a capacidade funcional, de tal modo intensamente proporcionar progresso funcional(29). A maior restrição na capacidade de estabelecer os efeitos da mobilização precoce é a multiplicidade de métodos utilizados, assim como a ausência de uma padronização e protocolos por meio de pesquisas(30).

Já Sarti et al(31) sugerem que a mobilização precoce seja principiada no mínimo 72 horas após o início do suporte ventilatório, porque é simples, segura e apresenta vantagens funcionais expressivas. Ela necessita ser realizada todos os dias nos pacientes graves que estão na UTI, tanto nos que apresentam quadro estável, estejam eles acamados e inconscientes, quanto nos conscientes e que efetuam a deambulação de forma independente. O grupo de pacientes em que foi empregado o protocolo de mobilização ao serem confrontados com o outro grupo controle demonstrou uma redução da duração de hospitalização e nos gastos hospitalares.

Ainda nessa esfera, Lipshutz e Gropper(32) em um estudo controlado com cerca de 620 pacientes analisaram os benefícios da mobilização precoce na duração da permanência na UTI e observaram que os indivíduos mobilizados permaneceram por volta de 6 a 10 dias a menos hospitalizados quando comparados ao grupo controle.

Para Pawlik et al(33) o posicionamento apropriado no leito proporciona uma maior evolução fisiológica, como o aprimoramento do transporte de O2 por meio da elevação da associação ventilação-perfusão (V/Q), elevando o trabalho respiratório, diminuindo o esforço pulmonar, reduzindo o débito cardíaco e elevando a higiene brônquica, por intermédio do clearance mucociliar.

Bartolo et al(2) declararam que a mobilização precoce em indivíduos que passaram por uma cirurgia cardíaca impede ou reduz as complexidades que podem surgir no pós-operatório, no qual sua recomendação acontece não apenas para pacientes que têm possibilidade de prolongamento da internação, mas principalmente para os que estão mais predisponíveis a desenvolver complexidades secundárias a sua doença, como por exemplo, pacientes críticos apresentando flebite e com risco de tromboembolismo pulmonar.

A posição ortostática como mecanismo de tratamento pode ser seguida de modo ativo ou passivo para instigação da parte motora, desenvolvimento da troca gasosa e quadro de alerta. Necessita ser empregada em pacientes que apresentam seu quadro clínico estável(20). A utilização desta postura na UTI vem sendo sugerida como método para reduzir os resultados nocivos da imobilização prolongada, como hipotensão ortostática, circulação sanguínea diminuída, redução de volumes respiratórios, atrofias e contraturas musculares e úlcera por pressão(3).

Mesmo com tais vantagens potenciais, Dubb et al(9), descreve que somente a 1/4 dos pacientes admitidos na UTI é oferecido tratamento de mobilização precoce, apresentando que sua inserção na prática clínica encontra-se insuficiente por causa de diversos aspectos que dificulta a tais profissionais fazer com ela seja uma rotina nas UTIs.

Conforme Bakhru et al(14) os maiores motivos para que os profissionais não efetuem o tratamento de mobilização na UTI encontram-se associados ao paciente, à própria equipe e as unidades hospitalares. Obstáculos como, variabilidade hemodinâmica, e respiratória, utilização de sedativos e a existência de tubo endotraqueal são os aspectos mais observados mencionados pelos artigos.

Chippala e Sharma (20), confrontaram a utilização do cicloergômetro com exercícios de caminhada para análise da capacidade funcional de indivíduos apresentando doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Essa pesquisa foi efetuada em indivíduos durante a sua permanência na UTI apresentando exacerbação da doença, apresentou a funcionalidade de um novo mecanismo a utilização do cicloergômetro, no qual foi averiguada uma nova técnica de restabelecimento destes pacientes.

Conforme Castro-Avila et al(21), foi averiguado que a atividade efetuada com cicloergômetro ativo pelos pacientes na UTI incide em uma moderada elevação da frequência cardíaca (FC) e da frequência respiratória (FR) bem como na percepção da dispneia. Tal aumento averiguado na frequência cardíaca é uma reação natural à atividade efetuada.

Harrold et al(22) empregaram o cicloergômetro, entretanto, a atividade apenas foi começada depois da retirada do suporte ventilatório e efetuada nos membros superiores dos pacientes. As pesquisas de Mesquita e Gardenghi (5) mencionam que a utilização precoce desse tipo de atividade eleva a força respiratória e encontra-se relacionada ao desenvolvimento da capacidade pulmonar dos pacientes.

CONCLUSÃO

Possuindo conhecimento dos resultados danosos decorrentes do repouso prolongado no leito e das vantagens decorrentes de tais métodos, observa-se a intensa relevância da mobilização precoce dentro da UTI e da capacitação e comprometimento dos fisioterapeutas para realizá-las.

Depois da revisão bibliográfica efetuada e da avaliação dos resultados encontrados, pode-se concluir que existem evidências de que práticas de mobilização precoce são seguras, aumentam a capacidade respiratória na UTI, diminuem a duração da ventilação mecânica e a permanência na unidade de terapia.

A mobilização precoce diminui e/ou extingue os riscos de complexidades originadas pela inatividade do paciente acamado, além de beneficiar a retirada da ventilação mecânica e o regresso às suas atividades comuns.



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