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Introdução

O período gestacional estabelece mudanças fisiológicas e hormonais, que além de levarem a modificações biomecânicas e musculoesqueléticas, geram impactos emocionais que podem vir a influenciar na qualidade de vida das mulheres. A gravidez e o parto são denominados fatores de risco para o enfraquecimento e lesões no períneo e assoalho pélvico, devido a esses processos anatômicos como a mudança na posição da pelve, para se adequar ao aumento do útero. Essas transformações podem causar redução da força muscular, facilitando o surgimento de alterações musculoesquelética e consequentemente incontinência urinária, laceração de períneo no parto, dispareunia e disfunções sexuais. Pois a cavidade abdominal e pélvica é a única estrutura muscular transversal do corpo humano que suporta carga.

O parto está associado de maneira inerente à vida reprodutiva e psicossexual da mulher. É de suma importância durante o trabalho de parto o conhecimento da função corporal e de toda fisiologia envolvida, evitando intervenções desnecessárias. Além de respeitar a fisiologia do nascimento, deve-se empoderar essas mulheres á conhecer todo processo de sua gestação, orientando, tirando todas as duvida e desmistificar todos os medos vindos de informações não verídicas sobre o clico gravídico, parto e puerpério. Como forma de prevenção, intervenções fisioterapêuticas durante a gravidez são importantes aliados para minimizar sintomas e possíveis comprometimentos na musculatura do assoalho pélvico no decorrer da gestação, parto e pós-parto, proporcionando conforto e qualidade de vida á gestante.

Um dos recursos utilizados é a massagem perineal e os exercícios de mobilidade pélvica, que são técnicas que têm por finalidade evitar que lacerações graves do períneo aconteçam. A massagem perineal alonga os tecidos vaginais, promovendo o relaxamento e melhorando a circulação sanguínea local, protegendo a integridade do períneo e facilita a recuperação de tecido e função no pós-parto. A massagem promove também a flexibilidade dos tecidos da entrada da vagina, permitindo melhor abertura do canal vaginal no momento expulsivo do bebe, além de reduzir a sensação de queimação e dor na região perineal durante o trabalho de parto. Essa intervenção pode ser realizada a partir da 34ª semana de gestação por 4 minutos de 3 a 4 vezes por semana ou 10 minutos uma vez na semana.

Já o treinamento e mobilidade de toda região e musculatura pélvica durante o ciclo gravídico facilita o trabalho de parto e leva a uma boa evolução de parto e póspato. Músculos bem trabalhados têm menos probabilidade de lesões e após danos normais que podem vir a ocorrer em um parto vaginal, se recuperam mais rapidamente. Além disso, melhora a força e a função dos músculos puborretal e do esfíncter anal interno e externo, o que leva a um controle e consciência desta musculatura existente, impactando positivamente na continência. E os exercícios durante a gestação podem também reduzir significativamente o tempo de evolução das dilatações, durante o primeiro estágio do trabalho de parto.

Estudo de caso

Paciente J.S.M.B.S, 40 anos, casada, multípara, duas gestações e sem histórico de aborto. Não faz uso de cigarro ou bebidas alcoólicas. Na primeira gestação a via de parto foi à cesariana, pois ficou 48 horas de bolsa rota, segundo a equipe médica. Realizou o acompanhamento de pré-natal e fisioterapeutico em unidades particulares na região sul fluminense/Rio de Janeiro e também em uma unidade particular de um hospital maternidade na cidade do Rio de Janeiro onde foi realizado o parto da sua segunda gravidez.

Trata-se de uma pesquisa descritiva qualitativa. A paciente passou por uma avaliação onde foram esclarecidas todas as duvidas a cerca da gestação e de como seria as intervenções. No exame físico foi avaliado inicialmente padrão respiratório, mobilidade pélvica, força de adutor e abdutor de forma isométrica com a paciente deitada e joelhos fletidos, avaliação também de sensibilidade tátil de membros inferiores. Após com a paciente deitada e despida, em posição semelhante a ginecológica, porém com os pés juntos e apoio em ambos os joelhos, foi avaliado sensibilidade dos lábios maiores (grandes lábios), foi realizado o teste do cotonete, para testar reflexo de contração do músculo bulbucavernoso, onde é feito um pequeno mas firme estimulo no clitóres.

Foi aplicado o teste PERFCT Oxford, que é um protocolo validado por Laycock e Jerwood em que se avalia a funcionalidade da musculatura do assoalho pélvico através da mensuração da força/Power (P), duração/endurance (E), repetições/repetitions (R) e número de repetições/ contrações rápidas/fast (F). Em que o esquema PERFECT: Power (força) pode ser graduado de 0 a 5 de acordo com o sistema Oxford (1990), numerada com as seguintes informações: grau 0 “ausência de respostas dos músculos perivaginais, grau 1 “contração muscular não sustentada”, grau 2 “contração de pequena intensidade, mas que se sustenta”, grau 3 “contração moderada, sentida com um aumento de pressão intravaginal que comprime os dedos do examinador”, grau 4 “contração satisfatória que aperta o dedo do examinador com elevação da parede vaginal em direção a sínfise púbica” e grau 5 “contração forte que
comprime com firmeza os dedos do examinador com movimentação positiva em direção cranial e a sínfise púbica. A escala foi aplicada com a finalidade de saber se a paciente tinha conhecimento desta musculatura e de seu funcionamento, e se conseguia ter controle sobre estas estruturas e não para ganho de força.

Nos primeiros 30 a 40 minutos de sessão, uma vez na semana, a paciente realizava alongamentos e mobilidade pélvica, associados a uma respiração adequada, tanto na posição em pé, como sentada e deitada. A combinação desses exercícios tem por finalidade trazer para a gestante maior controle de movimentos e melhor oxigenação, além de promover conhecimento corporal e compreensão do corpo neste período gravídico. Onde a utilização da biomecânica em movimento da pelve e do quadril só potencializa os melhores resultados maternos e fetais.

A massagem perineal foi introduzida ao tratamento após a paciente completar 34 semanas de gestação e era realizada com ela em posição semelhante a litotomia, de decúbito dorsal com os joelhos dobrados e apoiados sobre um coxim de cada lado, com uso de gel a base de água. O inicio da massagem é externamente na área perineal em movimentos circulares, após fazendo movimento deslizando do centro tendíneo em direção aos ísquios segurando por 20 a 30 segundos. Em seguida a massagem interna, introduzindo o terceiro dedo realizando uma leve depressão para facilitar a entrada do segundo dedo se for possível e necessário, a uma profundidade de 2 cm, aproximadamente até a segunda falange. Começando pelas paredes laterais da vagina, com movimento de semicírculos em direção ao anus, ou seja, de cima para baixo, realiza o movimento e segura por uns 20 a 30 segundos. Com os dedos juntos
aplicar uma pressão em direção ao anus provocando um alongamento por 2 minutos, após para a lateral indo em direção as fibras musculares provocando um alongamento por 2 min. Foi massageado também a pele ao redor da vagina com o dedo indicador e polegar. O alongamento envolve toda a extensão da parede vaginal, como o intróito vaginal em um movimento de simulando a letra U. Para o alongamento da musculatura superficial do períneo, principalmente bulbo esponjoso, foi utilizada a técnica de introdução dos dedos de 2 a 3 cm no canal vaginal, afastando os dedos um do outro e mantendo por 30 seg. Ao final era realizado alongamento tecidual, que era feito
através da tração de pinça bidigital utilizando o dedo indicador e polegar, em ambas as paredes da vagina. Toda a técnica de massagem perinal não envolve apenas a massoterapia em si, mas também alongamento de todo musculatura de períneo.

Resultado e Discussão

Foi possível observar neste estudo, que a massagem perineal e a mobilização pélvica foram de grande importância no trabalho de parto da paciente, que teve duração aproximadamente de 3 horas e 47 minutos, iniciando o trabalho de parto 13 hora e 20 minutos e tendo o momento expulsivo e nascimento do bebê às 17 horas e 07 minutos. De acordo também com o próprio relato da paciente através de uma mensagem de agradecimento, dando um feedback positivo do trabalho realizado: “As nossas sessões de fisioterapia pélvica foram fundamentais para que o períneo não se rompesse. Você foi peça fundamental nesse processo todo.”

Durante o trabalho de parto o bebê não se apresentou na posição cefálica e sim com apresentação de face, um momento considerado raro, pois a incidência de nascimentos nesta posição é de 1 a cada 600 a 800 nascimentos. Dependendo da equipe médica o parto natural nem seria cogitado, mas como a paciente teve uma ótima evolução do trabalho de parto, estando bem preparada e com uma ótima equipe médica o parto natural ocorreu sem nenhuma intercorrência, tendo apenas uma pequena laceração de grau 1, que acomete somente a nível de pele, não envolvendo
outras estruturas, que foi decorrente a forma de nascimento do bebê e não sendo necessária a realização de sutura.

UGWU 2018 fez um ensaio clinico rondomizado com mulheres primegestas na clínica de pré-natal do hospital universitário da Nigéria. As mulheres elegíveis foram direcionadas para um grupo de intervenção (A) e para o grupo controle (B). O grupo A recebeu a massagem perineal após 34º semanas de gestação POR 10 minutos, enquanto o grupo B recebeu os cuidados habituais. Ambos os grupos tinha 61 participantes, totalizando um numero de 122 gestantes. A pesquisa diz que a massagem perineal no pré-natal melhora o alongamento dos músculos vaginais, o que leva a um relaxamento da musculatura e uma melhor circulação sanguínea dos tecidos locais. Favorecendo um melhor momento expulsivo do bebe, reduzindo assim o risco de traumas graves no períneo e na vagina. A diferença observada entre os grupos com relação ao períneo intacto teve uma porcentagem significativa e positiva no grupo de intervenção, em que a epsiotomia foi estatisticamente menor neste grupo. O que reforça a pesquisa em questão, onde também foi realizada a massagem perineal na paciente também após a 34º semana de gestação, a fim de facilitar a
dilatação da musculatura vaginal, deixando-a mais elástica para o momento expulsivo. A mesma teve um parto natural com apresentação de face e não cefálica como o tradicional, ocorrendo uma laceração espontânea de grau 1, que é considerada fisiológica pela literatura, quando acontece de forma natural até 2 cm.

De acordo com Dieb 2019, que realizou um estudo rondomizado, com 400 gestantes, divididas em dois grupos. O primeiro grupo (A), com 200 mulheres que realizaram a massagem perineal e receberam o programa educacional usual de prevenção da disfunção do assoalho pélvico, e o segundo grupo (B), com 200 gestantes que recebeu apenas o programa educacional. O cálculo do tamanho da amostra foi feito usando o pacote estatístico do software Minitab, versão 18.1 (Minitab Inc., EUA, 2017). A pesquisa tem por finalidade associar o fator idade, com maior probabilidade de laceração perineal em mulheres acima de 35 anos. Onde pode ser constatado estatisticamente que 5,26% das mulheres com 35 anos ou mais tiveram lesão de períneo, comparados com os 0.9% das mulheres mais novas. O que se assemelha com a pesquisa, em que a paciente participante tinha 40 anos e teve uma lesão de períneo classificada como de 1º grau.

Schantz 2018, diz que a massagem perineal após 34 semanas de gestação, sendo realizada por um profissional e diariamente pela gestante ou seu parceiro, por 5 a 10 minutos, inserindo um ou dois dedos de 1 a 2 cm na vagina massageando, auxilia na prevenção e proteção perineal. Assim como DAMIREL 2015, que realizou um estudo controlado rondomizado na sala de pré-parto de um hospital estadual da Turquia, dividindo as gestantes em dois grupos sendo um controle e o outro grupo de massagem perineal. A massagem perineal foi realizada nas mulheres do grupo massagem na primeira fase do trabalho de parto, a massagem foi realizada quatro vezes na primeira fase do trabalho de parto, no período entre as contrações, e após estar na segunda fase do trabalho de parto receberam mais 10 minutos de massagem. Já as gestantes do grupo controle receberam os cuidados de rotina. Ao final do estudo
284 gestantes preencheram os critérios de inclusão, onde cada grupo tinha 142 participantes. As pacientes do grupo massagem realizaram o procedimento em posição dorsal, litotômica, pois afirma que assim os músculos abdominais e pélvicos estão relaxados. O autor fez uso da massagem perineal com o objetivo de evitar lesões perineais durante o parto vaginal e pode constar que as epsiotomias foram maiores no grupo controle e a duração média da segunda fase do trabalho de parto foi significativamente menor no grupo massagem. O presente estudo não foi executado em sala de pré-parto, mas a paciente iniciou a massagem perinal somente após 34 semanas de gestação. E o procedimento de massagem também foi realizado com a paciente em posição semelhante à de litotomia, com coxim em baixo dos joelhos para melhor relaxamento e adesão a massagem, sendo feita em um período de 10 minutos uma vez na semana em consultório e os outros dias da semana em domicilio pelo conjulgue, que foi devidamente orientado como realizar a técnica.

BARAKAT et al, 2016, em sua pesquisa fez uma revisão da literatura, utilizando sites de bsuca como MEDLINE e PUBMED, tendo como critério de inclusão estudos rondomizados controlados que avalia-se o efeito do exercício realizado apenas durante a gestação na saúde materna e fetal. Ao final a pesquisa foi baseada em 27 artigos. Assim, a pesquisa diz que o conceito e os benefícios da pratica de exercícios moderados durante a gestação vem sendo cada vez mais reconhecidos, com isso o conceito tradicional de repouso durante a gravidez tem se modificado, tendo a concepção de gravidez mais saudável e ativa encorajada entre as mulheres. Onde o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, bem como por outras organizações nacionais, recomenda-se que as mulheres grávidas façam 30 minutos ou mais de exercícios leves a moderados, pois o processo gestacional e parto é a única condição humana em que todos os órgãos e sistema do corpo feminino são modificados para proporcionar o crescimento e desenvolvimento fetal. Corroborando com a pesquisa em questão, onde a paciente realizou entre 30 a 40 minutos de exercício de intensidade moderada, afim de proporcionar uma gestação mais saudável e adequada para a mãe e o bebe, melhorando o bem-estar e influenciando na qualidade de vida de ambos.

FERREIRA et al, 2018, realizou um estudo experimental que foi dividido em grupo controle com 183 gestante e grupo de intervenção com 117. Com o intuito de avaliar o impacto de um programa de intervenção de exercícios durante a gestação, baseados nas atuais diretrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), nos resultados finais do trabalho de parto. Onde o autor expõe que a pratica de exercício regular na gravidez diminui o risco de cesarianas, pois a aptidão física interfere na evolução do trabalho de parto, e que evidencias cientificas mostram uma diminuição de tempo de trabalho de parto nessas gestantes. Assim, o grupo de intervenção inícios as atividades entre a 12º e a 15º semana de gestação, até o final da gestação. O programa consistia em três aulas por semana, com duração de 45 a 50 minutos, começando com aquecimento, após exercício moderados de força, coordenação, flexibilidade e retorno ao repouso, além também de constar com exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica. E o grupo controle foi orientado a manter suas atividades de vida diária e consultas habituais, normalmente. Com isto pode-se observar que o grupo controle teve uma taxa de tempo de trabalho de parto e evolução para cesariana maior que o grupo de intervenção, mostrando que os protocolos de intervenção foram eficazes. Assim como no estudo de caso em questão, onde a paciente realizou exercícios de intensidade moderada para força, coordenação, conhecimento corporal e mobilidade pélvica, três vezes na semana. Onde dois dias eram voltados para exercícios globais com tempo aproximado de 40 a 50 minutos, e um dia para fisioterapia pélvica. O trabalho de parto da gestante durou apenas aproximadamente de 3 horas e 47 minutos, iniciando o trabalho de parto13 hora e 20 minutos e tendo o momento expulsivo e nascimento do bebê as 17 horas e 07 minutos.

Conclusão

O presente artigo que analisou as intervenções fisioterapêuticas voltadas para melhorar a mobilidade pélvica, treinamento e conscientização da musculatura do assoalho pélvico com um protocolo de exercícios individualizado e melhor elasticidade da musculatura de centro tendíneo através da massagem perineal, conclui que as intervenções quando supervisionadas por um fisioterapeuta especializado, são eficazes para o preparo para o parto, evitando maiores complicações e intervenções desnecessárias, alem de proporcionar também uma diminuição do tempo de trabalho de parto.

REFERÊNCIAS

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ARTIGO PUBLICADO EM 09/01/2025