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INTRODUÇÃO

A insuficiência renal crônica (IRC) é processo lento, progressivo e irreversível da perda da função renal, muitas vezes em decorrência de diabetes, pressão arterial elevada e/ou outros distúrbios. A doença renal crônica (DRC) terminal ou no seu último estágio necessita remover, de forma mecânica, do organismo escores deletérios.01,02 As toxinas urêmicas acumuladas e outras impurezas como a ureia e a creatinina, sobrecarga de volume de retenção de líquidos, anemia por falta de produção de eritropoietina e hiperparatireoidismo, além do comportamento sedentário induzem a comorbidades em vários sistemas, principalmente cardiovascular e respiratório. As complicações
cardiovasculares são a principal causa de mortalidade na DRC, sendo o dobro da incidência na população geral e com alta prevalência comparado a doentes com câncer, diabetes e cardiopatas.02, 05

A hemodiálise (HD) é um procedimento que filtra esses metabólitos do sangue, geralmente realizado de 2 a 3 vezes por semana podendo durar 4 horas, porém juntamente com a filtragem ocorre oxidação de metabólitos orgânicos importantes como os carboidratos, lipídeos e aminoácidos do organismo, gerando uma desnutrição calóricoproteica, situação clínica que favorece a uma perda maciça de músculo e substratos para o organismo.03

No Brasil estima-se que a prevalência de pacientes em tratamento de diálise seja de 640 por milhão da população e a incidência seja de 204 por milhão da população (pmp), segundo último censo brasileiro de diálise (2009 – 2018).04 A justificativa fisiológica para o exercício intradialítico seria o aumento do fluxo sanguíneo para o músculo esquelético, que detém uma grande proporção da água corporal
total e é um leito de tecido com baixa perfusão durante a hemodiálise. Dentro deste raciocínio, o efeito vasodilatador dos capilares durante o exercício intradialítico, aumentando o fluxo sanguíneo para leitos de tecido de baixa perfusão, aumentará a depuração de solutos e eliminar quase totalmente a ureia pós-hemodiálise05.

Outra justificativa para o exercício físico está na constituição muscular, e seus benefícios. Observou-se um aumento na proporção das fibras musculares tipo II em 51% e aumento na estrutura e números de capilares em músculos esqueléticos em MMII, melhorando o pico de consumo de oxigênio (VO2) e consequentemente melhora da capacidade funcional.06

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram pesquisados artigos de meta-analise e revisão sistemática nos últimos 10 anos (2011 a dezembro/2021) nas línguas inglesa e portuguesa, nas plataformas de pesquisa PUBMED, MEDLINE e COCHRANE, utilizando como descritor as palavras chaves: “Exercise” – exercício, “Chronic Kidney Disease” – doença renal crônica, Intradialytic – intradialítico.

Critério de elegibilidade do estudo

Os artigos elegíveis foram os que analisaram tipos de exercícios terapêuticos durante a sessão de hemodiálise, em portadores de insuficiência renal crônica no último estágio da doença, sem restrição quanto ao sexo e raça, maiores de idade, sem doenças cardiovasculares agudas ou crônicas. Considerando como exercícios elegíveis o exercício aeróbico (utilizando ciclo ergômetro), exercícios de treino de força (exercícios resistidos, exercícios ativos) e a eletroestimulação funcional (FES).

Foram analisadas as alterações dos escorres metabólicos como consumo de oxigênio (pico de VO2 máximo), índice de eficiência da depuração de solutos como o fosforo, o potássio e a creatinina, e a eficiência da diálise (Kt/V), índice que avalia a retirada de ureia do sangue.

RESULTADOS

Foram encontrados na plataforma PUBMED 19 (dezenove) artigos sendo 11 (onze) elegíveis. Na plataforma MEDLINE foram encontrados 17 (dezessete), porém excluídos por duplicidade com a plataforma PUBMED. Na plataforma COCHRANE 6 (seis) encontrados, porém 3 (três) duplicados e 3 (três) foram excluídos por não ter relevância ao tema.

Uma revisora analisou primeiramente os resumos para determinar a relevância com o tema. Os artigo em conformidade foram lidos na integra e as informações extraídas de cada estudo foram incluídas numa tabela do EXCEL que levou em consideração o título do artigo, nome dos autores, ano de publicação, quais exercícios executados, tempo de sessão em semanas, duração da sessão em horas, quantidade de sessões durante a semana, tipo de estudo analisado pelos autores, escores analisados e resultados obtidos. Todos os artigos analisados continham dados da interferência do exercício aeróbico nos escores metabólicos. Sete artigos relataram o exercício aeróbico em conjunto com o treino de força muscular. Um artigo analisou o efeito da eletroestimulação funcional e um artigo analisou quais dos exercícios terapêuticos seriam mais eficientes para a depuração dos escores metabólicas: o treino de força, o exercício aeróbico ou a eletroestimulação funcional.

Oitos artigos analisaram o consumo de oxigênio (pico de VO2 máximo)02,07,08,09,10,11,12, sete observaram um aumento no pico de VO2 max, sendo que cinco no exercício aeróbico, um observou a superioridade do exercício de treino de força em comparação ao exercício aeróbico10, um na realização dos exercícios de forma combinada11, e um artigo não observou alteração12.

Sete artigos analisaram a eficiência da diálise indicada pela depuração de ureia (Kt/V), cinco com melhora no índice07,08,09,11,14 e dois não observaram mudança significante05,13. Um estudo analisou a depuração da creatinina com resultado de aumento na depuração14. Quatro artigos analisaram a depuração de potássio e fosforo05,07,13,14, um favorável na depuração do fosforo05, três não favoráveis07,13,14, um favorável na depuração de potássio14 e outro não favorável05. Três artigos observaram uma diminuição na pressão arterial sistólica e diastólica07,09,11. Três artigos analisaram alteração no índice de hemoglobina, um não favorável11 e dois favoráveis07,15.

DISCUSSÃO

Foram observados nesta pesquisa que o exercício físico tanto aeróbico quanto o exercício resistido (treino de força muscular) oferecem uma tendência de aumento do consumo de oxigênio (VO2), melhorando o quadro clínico de incapacidade funcional. Alguns artigos utilizaram o teste de caminhada de 6 minutos como forma de avaliar esse quadro. Esses registraram que o ganho da capacidade funcional aumentaria conforme o prolongamento do tempo do exercício (a partir de 8 semanas). O artigo que não observou melhora no pico de VO2, constatou, no entanto, um aumento na distância percorrida no teste de caminhada. A intensidade do exercício foi avaliada por alguns artigos através da
escala de Borg.

O exercício intradialítico ofereceu uma tendência de melhora ao índice de depuração da ureia (Kt/V). A teoria para esse fato seria decorrente da remoção dessa ureia dos espaços intersticiais, melhora do débito cardíaco e consequente aumento do volume sanguíneo dentro do sistema da hemodiálise. O artigo que não observou melhora na depuração alega que a molécula de ureia é muito pequena para ser influenciada pelo
exercício físico.

O fosforo e o potássio estariam relacionados pela ativação das células musculares que liberariam mais substratos para sua depuração.

A diminuição da pressão arterial estaria ligada a mudança adaptativa que o exercício físico oferece, assim como o aumento da quantidade de hemoglobinas.

Os dados encontrados demostraram que uma frequência maior no tempo da prática do exercício teria melhores benefícios para essa população, porém não existe um consenso de quanto tempo de prática (em semanas), nem da duração do exercício intradialítico. Todos os artigos trabalharam com 3 a 2 sessões semanais, nas duas primeiras horas da hemodiálise.

CONCLUSÃO

O exercício intradialílico vem sendo estudado para se alcançar melhores resultados, tanto na capacidade funcional, quanto na depuração de eletrólitos nocivos ao organismo, eletrólitos que contribuem com a comorbidade e com a mortalidade nessa população, principalmente com doenças cardiovasculares e respiratórias.

Os artigos demonstraram que houve melhora no consumo de oxigênio (VO2), na depuração de ureia, creatinina, além do favorecimento da diminuição da pressão arterial sistólica e diastólica; resultados estes não obtidos para depuração de fosforo e potássio.

Ainda não existe um consenso sobre quais parâmetros do exercício intradialítico seriam mais eficazes para a retirada dos solutos e para uma melhora da capacidade funcional, sendo necessários mais estudos.

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Artigo Publicado em: 17/08/2023