Digite sua palavra-chave

post

Fisioterapia Respiratória no Pós Operatório de Cirurgia Bariátrica

Fisioterapia Respiratória no Pós Operatório de Cirurgia Bariátrica

A obesidade é uma patologia crônica a qual se explica pelo grande aumento de tecido adiposo, em consequência de uma desordem de razão multifatorial. O IMC (Índice de Massa Corporal) qualifica-se por causa de seus valores não levarem em consideração a faixa etária e serem vigentes para homens e mulheres1.

A obesidade é tida como uma patologia de etiologia multifatorial, definida através do excesso de peso corpóreo, derivado de um distúrbio em meio a um excesso energético e gasto metabólico2.

É qualificado como indivíduo obeso, o que mostrar Índice de Massa Corporal além de 30 kg/m2. A respeito do nível de risco de mortalidade dessa patologia, define-se obesidade nível I se o Índice de Massa Corporal encontrar-se em 30 e 34,9 kg/m2, obesidade nível II o Índice de Massa Corporal encontra-se entre 35 a 39,9 kg/m2 e obesidade nível III, tornando-se o mais sério caso o Índice de Massa Corporal seja maior que 40 kg/m23.

A terapêutica para tal doença é feita por meio de inúmeras técnicas terapêuticas, contudo uns pacientes não dão respostas com essas intervenções, dessa forma precisando de um procedimento mais eficaz. Então nesses pacientes, a cirurgia bariátrica tem sido um método de grande ajuda4.

A recomendação cirúrgica é acentuada quando aparecem determinados elementos tipo: morbilidade conseguinte da obesidade ou através dela acentuada; constância de excesso de peso ao longo de muitos anos, 45 Kg além do peso adequado da pessoa ou Índice de Massa Corporal maior que 40 Kg/m2; falha das estratégias clássicas para perda de peso; inexistência de fundamentos endócrinos; exame psíquico positivo ás múltiplas mudanças cirúrgicas4.

A terapia da obesidade mórbida através de cirurgia demanda o trabalho de uma equipe pluridisciplinar, juntamente ao comprometimento de vários profissionais de saúde de inúmeras especialidades e com vastos conhecimentos a respeito das muitas questões relacionadas à obesidade. A vantagem da terapêutica cirúrgica significa a diminuição da mortalidade e da morbilidade relacionadas à obesidade mórbida 5.

A cirurgia bariátrica é classificada como cirurgia abdominal alta, por ser feita no alto da linha umbilical seja através de laparoscopia ou por via tradicional, nesse caso gerando mudança da função respiratória. Tais mudanças manifestam-se na diminuição dos volumes pulmonares, ampliação da frequência respiratória, diminuição da mobilidade do diafragma, disfunção dos músculos respiratórios, junta a decorrente diferença de padrões respiratórios e de oxigenação5.

Os obesos mórbidos, em razão do excedente de gordura acumulada acima do tórax e abdômen, mostram transtorno da função pulmonar e conseguinte crescimento do trabalho respiratório, o que significa a diminuição dos volumes pulmonares e trocas gasosas insuficientes. Esses elementos auxiliam a fim de que os obesos mórbidos sejam vistos como um grupo de risco relativos a complicações pulmonares em pós-operatório cirúrgico, principalmente com relação ao início de atelectasias6.

As complicações que aparecem no pós-operatório imediato aumentam o tempo de internação, elevando as despesas e a morbilidade assim como a mortalidade. O dia seguinte ao pós-operatório é muito difícil dado à interdição dos músculos respiratórios através da anestesia, imobilização na cama, e tosse ineficaz7.

A fisioterapia exerce uma função de grande relevância no pré e no pós-operatório da cirurgia bariátrica, uma vez que a prática dos métodos de fisioterapia respiratória são solicitadas para profilaxia assim como ao tratamento de complicações respiratórias advindas da ação cirúrgica e igualmente na reabilitação prévia dos volumes e capacidades pulmonares para valores regulares7.

Assim sendo, o propósito dessa pesquisa é averiguar de acordo com a literatura vigente, a eficácia do tratamento fisioterapêutico respiratório no pós-operatório de cirurgia bariátrica.

O que surge como problematização: Quais as fundamentais terapias fisioterapêuticas e as complicações pulmonares frequentes no pós-operatório de obesidade mórbida?

Esse estudo se justifica, visto que mais que colaborar para o processo educacional sobre técnicas da fisioterapia respiratória, estimulará discussões sobre o apropriado desempenho dos profissionais junto a pacientes com obesidade mórbida.

MÉTODOS

Esta é uma revisão integrativa da literatura, onde a busca pela literatura ocorreu na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), através de bases de dados tal como LILACS e BDENF.

A princípio, a coleta dos dados levou em consideração as publicações dos últimos seis anos, ou seja, de 2009 a 2015.

Para pesquisar os artigos foram admitidas as palavras-chave: Fisioterapia Respiratória, Obesidade mórbida, Cirurgia Bariátrica.

Após a leitura dos resumos, foram analisados os seguintes critérios de inclusão: publicações disponíveis na íntegra, de 2009 a 2015 e somente em Língua portuguesa e Inglesa.
Foram critérios de exclusão: artigos repetidos nas duas bases de dados, artigos não indexados, monografias e artigos publicados fora do período estipulado.

RESULTADOS

Dos 30 artigos publicados sobre o tema, observou-se nesta revisão integrativa que um dos artigos selecionados três são do ano de 2009; um do ano de 2010, oito do ano de 2011, nove do ano de 2012; seis do ano de 2013; um do ano de 2014 e dois artigos do ano de 2015.

Ainda no que tange ao recorte temporal de publicação pode-se dizer que os estudos selecionados são recentes na literatura, visto que o ano prevalente foi o de 2012.

Com referência ao tipo de metodologia adotada nos artigos selecionados neste estudo, observou-se que doze artigos são Estudo transversal; oito de Revisão de literatura; três são estudos descritivos; três são estudos ecológicos; um é estudo quantitativo e três são estudos qualitativos.

DISCUSSÃO

A obesidade é uma patologia que atinge países desenvolvidos e em desenvolvimento, e é visto como uma epidemia global que acomete pessoas em qualquer classe socioeconômica8.

A cirurgia bariátrica é a técnica de maior eficácia na terapêutica de pacientes com obesidade grave, uma vez que gera perda de peso considerável. As cirurgias que mostram excelentes efeitos são capazes de diminuir o peso em cerca de 30 e 40% e esse resultado é capaz de sustentar-se durante muito tempo9.

Dessa forma, tal como qualquer processo cirúrgico principalmente da parte alta do abdome, a cirurgia bariátrica gera resultados deletérios no sistema respiratório, tal como na troca gasosa e na mecânica respiratória. O período cirúrgico e os anestésicos usados provocam grande probabilidade de casos de complicações pulmonares pós-operatórias9.

A terapêutica de obesidade é complexa e multiprofissional pelo fato de abarcar alterações no estilo de vida. Abrange uma complexa relação em meio a pacientes, familiares, elementos ambientais, genéticos e culturais. Sendo assim, as novas técnicas determinam quão o enfoque multidisciplinar é essencial em prol do sucesso e intervenções satisfatórias no tratamento dessa doença10.

A equipe multidisciplinar é fundamental durante a fase peri-operatória. É formada pelos profissionais de várias áreas, que lidam simultaneamente junto ao cirurgião bariátrico, tencionando uma saudável interação médico/paciente, efeitos positivos e preservação dos mesmos. Estes precisam aprender a respeito das mudanças causadas no corpo pela obesidade, conduzindo e estimulando o paciente à terapêutica correta11.

A atuação da equipe multiprofissional na terapêutica da obesidade auxiliará a disponibilizar ao paciente e à população uma perspectiva maior da doença, oferecendo-lhes compreensão e estímulo em superar o desafio e assumir posturas de transformação de hábitos de vida e a participação concreta à terapêutica sugerida11.

A obesidade é capaz de trazer danos a função pulmonar em razão das consequências na mecânica ventilatória, resistência aérea, volumes pulmonares e nos músculos respiratórios, e considerado como elemento de risco isolado em problemáticas pulmonares pós-operatórias12.

Em estudos contemporâneos, constatam-se indagações referentes ao resultado da obesidade mórbida a respeito da função pulmonar. Os princípios relacionam-se às mudanças pulmonares acarretadas por dois fatores, o problema mecânico ou, se existir, as mudanças no metabolismo celular através do uso de substratos produzidos através da obesidade central e pela retenção de tecido adiposo centralizados na área da cintura. Desequilíbrios da função pulmonar são normais na obesidade central, quando a retenção do tecido adiposo encontra-se na área da cintura13.

O excesso de tecido adiposo favorece uma compressão mecânica em cima do diafragma, pulmões e caixa torácica, ocasionando a limitação da mecânica pulmonar, causando redução da complacência do sistema respiratório e ampliação do trabalho respiratório, do consumo O2 e do consumo energético da respiração. Essa diminuição encontrar-se exatamente ligada ao Índice de Massa Corporal, e é um importante agente nos mecanismos inspiratórios no período da anestesia geral no paciente em posição supina13.

A ampliação do Índice de Massa Corporal acarreta em aumento da massa torácica, como resultante da insuficiência mecânica respiratória, procedendo em modificações pulmonares restritivas e obstrutivas. Posto que, os valores referidos para medição de função pulmonar são indicados por meio do peso e altura. Assim, um acréscimo de tecido adiposo abdominal reduz a excursão do diafragma devido ao ganho de peso e converte-se em ínfimas mensurações de valores preditivos14.

Indícios apontam que a obesidade de nível III é capaz de modificar os valores espirométricos, conferidos ao compromisso da dinâmica diafragmática e da musculatura da parede torácica. Porém, em pessoas com obesidade I e II, as mesmas modificações são extremamente osciláveis e precisam de análises individuais. O resultado do crescimento do Índice de Massa Corporal com referência as mudanças pulmonares até o momento não é exatamente especificado em obesos, de maneira que a referência Índice de Massa Corporal e patologias respiratórias são particularidades agravantes tal como alimentação exagerada e pouca intensidade de exercícios físicos15.

De Gaspari, Santos e Tavares16 analisaram 257 pacientes expostos à cirurgia bariátrica tradicional e comprovaram que a grande diminuição no volume corrente acontece nos pacientes com obesidade central, retratando o ganho de pressão intra-abdominal e baixa da complacência da parede torácica. A obesidade mais grave pode ser relacionada a variações consideráveis na fisiologia cardiopulmonar, mas é variada e complicada. Ainda hoje, a cirurgia bariátrica revela-se uma terapêutica de extrema eficiência, segura e perdurável, dado que favorece a perda de peso, e em grande parte das circunstâncias, soluciona integralmente as disfunções vitais pulmonares em obesos mórbidos.

No entanto, no pós-operatório imediato os pacientes da mesma forma estão sujeitos à complicações pulmonares, em consequência do processo cirúrgico que atinge a musculatura respiratória por mecanismos distintos, assim como a anestesia que interfere na contratilidade muscular do diafragma, mudança da musculatura abdominal através do corte cirúrgico e o de maior recorrência o quadro álgico, sendo capaz de provocar atelectasias, excesso de CO2, infiltrado bronco pulmonar e embolia pulmonar constituindo o problema de maior relevância, incidindo algumas vezes em óbito 17.

Barbalho-Moulim et al.10 contrastou a função pulmonar nos intervalos pré e pós-operatório e notou diminuição de até 55% da capacidade vital forçada e do volume expiratório forçado, dado que inclusive a anestesia epidural afetou a função respiratória dos obesos.

A precaução de complicações pós-operatórias pulmonares esta sendo um entre os propósitos de maior relevância na recuperação de pacientes expostos às cirurgias. De acordo com Grans et al18, as intervenções preventivas, juntando a contenção da dor,  fisioterapia respiratória e pressão positiva contínua nas vias, consegue realmente diminuir as complicações pulmonares. Os fundamentais focos da fisioterapia respiratória abrangem favorecimento a expansão pulmonar, restabelecer volumes e capacidades pulmonares, e simplificar a excreção de fluxos traqueobrônquicos e favorecer o estado de imobilidade funcional trazida através do repouso no leito, diminuindo então as complicações que simplesmente atingem pacientes obesos e cirúrgicos.

Pazzianotto-Forti et al.19 asseguraram que a cirurgia bariátrica afeta exatamente a função pulmonar e no pós-operatório e favorecem o surgimento de um padrão de tipo limitante. Notaram a diminuição do volume corrente, da capacidade vital (CV), da força muscular respiratória e da pressão arterial de oxigênio. O ganho da frequência respiratória acontece conforme urgência de preservação do volume minuto em meio a normalidade. Isso se esclarece pela ocorrência da qual a anestesia provoca ampliação da alteração do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio que precisa de correção com o acréscimo da ventilação no esforço de preservar-se em apropriada oxigenação arterial. Esse quadro continua no PO pelo período variante, sendo capaz de danificar a função pulmonar, contudo manifesta-se geralmente durante as primeiras 24 horas.

No curso da anestesia geral, assim como ao longo do estágio pós-operatório imediato, os pacientes obesos estão mais vulneráveis a produzir complicações pulmonares pós-operatórias, tais como atelectasias, e manifestam uma recuperação demorada da função pulmonar, em relação a pessoas não obesas. Então, a precaução de atelectasias é de suma relevância nessas pessoas, pelo fato de atingirem a mecânica respiratória, o volume de fechamento das vias aéreas e a diminuição do nível de oxigenação (PaO2/FiO2)20.

A obesidade mórbida é capaz de provocar síndrome restritiva através do excesso de gordura torácica e abdominal, reduzindo os volumes pulmonares, o volume de reserva expiratório e a capacidade residual funcional, em razão da redução da parede torácica, à complacência pulmonar e à grande resistência respiratória. Sendo assim, existe o surgimento de anormalidades na ventilação, submetendo a hipoxemia de repouso e de decúbito dorsal, naturalmente por causa da obstrução das minúsculas vias aéreas notadas nesse perfil de paciente5.

Junto ao avanço das práticas cirúrgicas, esse método ficou mais seguro, com padrão de mortalidade aproximadamente em 1%, número tido como regular em cirurgias dessa categoria, transformando-se, em diversos hospitais na espécie de cirurgia que ocorre em maior número. A perda de peso no pós-operatório da cirurgia bariátrica é notável, alcançando valores além de 20% de peso no primeiro semestre e mais de 30% no período de 2 anos de pós-operatório3.

Depois da cirurgia, pacientes que tem doença crônica e distúrbios cardiopulmonares precisam de hospitalização na Unidade de Terapia Intensiva. Nesse período a fisioterapeuta objetiva a precaução e ajuda no resultado dos transtornos pulmonares10.

De acordo com Guimarães, Martins e Santos21 a redução dos volumes pulmonares, provoca o surgimento de considerável colapso pulmonar em pacientes obesos e ainda predisposição a gerar complicações pulmonares no pós-operatório provocando perda de oxigenação.

A prática da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) aponta diversos resultados positivos da pressão média das vias aéreas, envolvimento de alvéolos não ventilados, ampliação dos volumes pulmonares e preservação das vias aéreas superiores.

No entanto, conforme Aguiar et al.17, o uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas consegue ser empregado na fase pré-operatória na recuperação de pacientes obesos, em comprometimento de áreas pulmonares com atelectasias. Isso acontece pelo excesso de tecido adiposo na área da orofaringe e cervical obstruindo a pressurização das vias aéreas. Possivelmente essa seja a razão pela qual não foi observado acréscimo de volume corrente no pós-operatório de cirurgia bariátrica.

Em contrapartida, a conservação do volume-minuto, volume corrente e frequência respiratória nas primeiras 24 horas de pós-operatório, isto é, no primeiro dia depois da cirurgia que se possui informação de aparecimento da disfunção diafragmática, levando a redução dos volumes pulmonares e capacidades pulmonares, deve-se à prática da FRC pré-operatória hospitalar22.

Entende-se que a disfunção diafragmática encontra-se em grande ou pequeno nível em cirurgias abdominais, isso acontece pelas razões próprias da ação cirúrgica tal o manuseio das vísceras no intraoperatório, a dor, a redução de totalidade muscular abdominal a utilização de bloqueadores musculares, e mais, elucidando a intervenção fisioterapêutica em tais pacientes. Dessa forma, tais respostas cooperam com a fisioterapia respiratória, principalmente na análise de métodos que possam ser usados em pacientes cirúrgicos, de acordo com Andrei11 entende-se que ao fazer a fisioterapia respiratória em pacientes em pré e pós-operatórios de cirurgias abdominais é mais sensato que não fazer, porém não existe indícios dos melhores métodos adequados.

Supondo que pacientes obesos mórbidos principalmente os idosos ou portadores de Apneia Obstrutiva do Sono estão no Grupo de risco para o surgimento de complicações respiratórias, métodos que ajudem na conservação da função pulmonar durante o pós-operatório são de extrema importância à fisioterapia22.

Uma pesquisa com 700 habitantes escolhidos casualmente revelou que o acréscimo de 1/10 do peso acarretou em aumento no risco de crescimento da apneia do sono sextuplicou. Os pacientes acometidos por Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) por tempo prolongado tendem a gerar dessensibilização dos centros respiratórios para hipóxia e hipercapnia, ocasionando a síndrome de hipoventilação da obesidade1.

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono vem sendo constantemente ligada a elementos cardiovasculares como hipertensão arterial sistêmica, metabolismo irregular de dextrose e obesidade, e decorrente acréscimo da morbimortalidade cardiovascular. Tais elementos de risco são agentes da síndrome metabólica. Modificação da mecânica respiratória, Apneia Obstrutiva do Sono e, e não muito constante hipertensão pulmonar e embolia pulmonar pós-cirúrgica, são os grandes auxiliares em prol de ínfimos efeitos pulmonares em pacientes obesos, sendo o parecer decisivo nos pacientes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. Contudo, a maior parte dos obesos mórbidos expostos à cirurgia bariátrica mostra resultado pleno ou melhoria de comorbidades como diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e Apneia Obstrutiva do Sono, através da significativa perda de peso1.

Porém, a primeira iniciativa em prol de conter as complicações pulmonares no pós-operatório é reconhecer no pré-operatório os pacientes de riscos que são capazes de produzi-las, por meio de exame de força muscular respiratória. Esse exame é feito através de um manovacuômetro, equipamento cujo encargo é aferir pressões positivas (manômetro) e pressões negativas (vacuômetro). Portanto se configura um recurso imprescindível na unidade de terapia intensiva, porque é fácil, funcional e exato na aferição da força muscular dos músculos inspiratórios e expiratórios23.

No entanto, poucos obesos depois da cirurgia bariátrica continuam precisando de ventilação mecânica, em torno de 0,6% a 7,3% dos pacientes. No oxigenar desses pacientes o fisioterapeuta tem opção de escolher a forma observada monitorando a pressão ou o volume controlado, já que na literatura não existem pesquisas em relação a orientação indicada em modo ventilatório que precisa ser usada em pós-operatório24.

O volume corrente precisa ser usado em meio a 8 e 10 ml/Kg, avaliado mediante o peso ideal do indivíduo, por conseguinte minimizando o surgimento de barotrauma, distensão alveolar e elevadas pressões nas vias aéreas10.

No indivíduo obeso que manifestar doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) a ventilação mecânica possui algumas peculiaridades, visto que ele exibe hiperinsuflação pulmonar dinâmica e mais aprisionamento aéreo, sendo preciso um tempo expiratório diferido a fim de assegurar o exaurimento alveolar, dessa forma requer reduzir o período inspiratório e elevar o período expiratório ao máximo, reduzindo o vínculo I: E, ajustando a diminuição da hiperinsuflação dinâmica25.

O desmame da ventilação precisa seguir apenas enquanto o paciente encontrar-se hemodinamicamente inalterável e com o grau de discernimento bastante adequado a contenção da ventilação pulmonar por causa do estresse cardiovascular e metabólico que costuma aumentar ao longo do processo, dessa forma usando ventilação mandatória intermitente sincronizada. A extubação do paciente consegue ser feita na salacirúrgica, na sala de recuperação pós-anestésica e na unidade de terapia intensiva7.

Nassif et al.9 realizaram um estudo com propósito de analisar o padrão respiratório e o funcionamento torácico e abdominal ao longo dos exercícios respiratórios. A fim de cumprir seu propósito, analisaram-se 30 pacientes que se expuseram a Espirometria Incitativa ao Fluxo (EIOF) e Espirometria Incitativa ao Volume (EIOV), no período dessa análise, avaliaram-se 98 ciclos de Espirometria Incitativa ao Fluxo e 92 ciclos de Espirometria Incitativa ao Volume. Durante o estudo realizado constataram que o volume corrente subiu enquanto foi usado o método de Espirometria Incitativa ao Fluxo e Espirometria Incitativa ao Volume, confrontando com as atividades diafragmáticas da FRC.

Os métodos de Espirometria Incitativa ao Fluxo e Espirometria Incitativa ao Volume possuem como meta incentivar o paciente a fazer respirações longas e intensas, causando então um padrão respiratório longo e intenso que consiste em uma máxima ventilação alveolar ampliando o volume de oxigênio nos alvéolos.

Em obesos, o peso do abdômen, na posição supina, conduz o diafragma à posição cefálica, provocando obstrução das vias aéreas do início do pulmão e dessa forma pressão positiva expiratória final endógena, provocando acréscimo do processo ventilatório e consecutiva perda muscular22.

Remístico et al5 fizeram uma pesquisa unicamente com obesos cuja prescrição era a cirurgia bariátrica, com Índice de Massa Corporal entre 45,43 kg/m2, e constataram que a PImáx e a PEmáx encontravam-se entre o limite da regularidade.

Já Peixoto-Souza et al.13 constataram que pessoas do sexo feminino com obesidade mórbida exibem valores mais baixos de PImáx e PEmáx se comparadas a eutróficas de mesma idade.

O ganho de força dos músculos respiratórios em pacientes obesos é esclarecido sobre uma adequação à sobrecarga crônica relacionada a obesidade, exibida através da enorme quantia de fibra do tipo II e uma baixa quantia de fibras do tipo I. Contudo, devido à discrepância em meio aos resultados conseguidos e esperados de Pemáx nas eutróficas e da apresentação de resultados prognosticados superavaliados através da avaliação de Bland-Altman é que a força muscular expiratória das obesas mórbidas dessa pesquisa continuam incompletas23.

Afirmações descrevem que a perda de peso através da Gastroplastia ajuda no equilíbrio de transtornos pulmonares pré-existentes em obesos, evitando que pessoas tendentes ao demasiado aumento de peso apresentem disfunções pulmonares. A pesquisa mostrou diminuição considerável do Índice de Massa Corporal e perda de peso em pessoas expostas à cirurgia bariátrica18.

A cirurgia de gastroplastia ajuda em torno de 40% na diminuição de peso corpóreo depois de 1 ano, reduzindo o risco de morbidades e comorbidades relativas à obesidade24.

No que se refere à apresentação dos resultados em porcentagem detectados nos exames de função pulmonar feitos em obesos mórbidos, foi considerável o crescimento de padrões examinados, dentre eles, da capacidade vital forçada, do volume de reserva expiratório e do fluxo expiratório forçado no grupo cirúrgico depois do primeiro trimestre de assistência contínua, certificando que a perda de peso reflete nas respostas dos valores24.

A cirurgia de gastroplastia é uma das terapêuticas que favorecem pessoas que mostrem disfunção restritivas ou obstrutivas. Depois de 1 ano de cirurgia existe uma evolução de 12% relativa aos parâmetros de volume expiratório no segundo seguinte (VEF₁); 9% da capacidade vital forçada (CVF), provavelmente 15% de pico de fluxo e 30% de fluxo expiratório forçado (FEF25-75%). Depois de 12 meses de cirurgia, Polymeris, Karoutsou e Michalakis25 citaram que elevou seu percentual de 83% até 87%, e a capacidade vital forçada de 75% até 95%.

Em meio a diversos estudos referidos, da mesma forma King e Bond26 perante pesquisa com 30 pessoas conseguiu resultados de VEF₁ de 78% até 105%; de capacidade vital forçada de 82% até 114% e ainda após 12 meses de terapêutica cirúrgica. Existem inúmeras probabilidades de conexão da gordura abdominal e resultado no funcionamento da atividade pulmonar conforme a restrição da expansibilidade pulmonar conduzindo a disfunções restritivas, são esses, acréscimo da massa abdominal o qual dificulta a incursão diafragmática causando a elevação da pressão no tórax.

Uma pesquisa foi feita para conferir a eficiência do uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas em pacientes obesos mórbidos na fase pós-operatória de cirurgia bariátrica, referentes aos volumes pulmonares e frequência respiratória. Foi possível confirmar que o uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas favoreceu a preservação do volume corrente, mas é capaz de provocar a elevação da frequência respiratória e dessa forma, do volume minuto27.

Algumas pesquisas revelam porque a utilização da pressão positiva contínua nas vias aéreas diminui a exigência de intubação, o período de estadia em unidade de terapia intensiva, a ocorrência de sepse e a propagação de hipoxemia aguda depois da cirurgia abdominal em relação a recuperação dos volumes e capacidades pulmonares17.
De acordo com Chiado, Martins e Macedo20 a gastroplastia, por ser uma cirurgia abdominal elevada, mostra transformações ligadas ao processo, são elas: diminuição dos volumes pulmonares, elevação da frequência respiratória relativa à disfunção da musculatura respiratória que em troca, conduz ao transtorno do mecanismo da tosse, e se torna indispensável na execução da higiene brônquica nessa fase.

Dessa forma, constatou-se que o uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas provocou preservação do volume corrente cada vez que usado no pós-operatório da gastroplastia assim como no PO1 como no PO2. Isso foi comprovado por causa das mensurações do volume corrente não apresentarem alteração relevante, em verificação pré e pós- uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas no PO1 e no PO2, o que indica resultado positivo, porque indica preservação dos volumes pulmonares17.
Porém, o volume minuto apresentou considerável acréscimo depois do uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas, nas 48 horas de terapêutica. Esse aumento supostamente é relativo à elevação da Frequência Respiratória22.

A elevação expressiva da frequência respiratória depois do uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas, em relação pré e pós- uso, encontra-se conforme o indicado por Baltiere et al.,28 o qual  contradiz a indicação do uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas no propósito de reduzir o trabalho respiratório em pacientes em pós-operatórios. Refere o acréscimo do trabalho respiratório ao uso de elevados índices de pressão nas vias aéreas, acarretando num grande incômodo ao longo da inspiração e esforço do paciente ao longo da expiração e, fora estar relacionado aos elevados fluxos, assim como encontra-se agregado à elevação da resistência expiratória forçada por a PEEP, causando a elevação da frequência respiratória.

De acordo com Ambrozim et al22, os pacientes precisam não apenas saber inspirar na máscara assim como suportá-la e, devido ao surgimento da impressão de dispneia e algum incômodo no começo do uso. Apesar de não ter sido analisada a impressão de dispneia nos pacientes analisados, certifica-se ganho de frequência respiratória, e inclusive pode ser relacionada à habituação de pacientes à máscara.

Pazzianotto-Forti, et al.19 efetuaram uma pesquisa com propósito de determinar o resultado do uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas, no volume-minuto, volume corrente e frequência respiratória, nos pacientes no pós-operatório da cirurgia bariátrica. Encontram-se reunidos na pesquisa 10 pacientes onde sofreram ação da pressão positiva contínua nas vias aéreas 1 vez ao dia por meia hora no período de 48 horas: PO1(1º dia) e PO2 (2º dia) e um grau de pressão positiva expiratória final (PEEP) por volta de 8 a 10 cm H2O posicionadas em fowler (45º).

Os primeiros resultados fisiológicos da pressão positiva contínua nas vias aéreas equivalem aos da PEEP. No entanto é beneficiada a diminuição da atividade da musculatura inspiratória através do fluxo constante causado pelo procedimento. Na atual pesquisa a aferição do volume corrente deu-se de maneira indireta, através da aferição volume minuto/ frequência respiratória. Uma vez que o volume corrente não sofreu alteração, a elevação do volume minuto somente está ligada à habituação das pacientes a mascara. Ainda que exista a conservação do volume corrente é necessário o cuidado com o uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas já que nessa situação ocorreu a elevação da frequência respiratória conduzindo a um grande trabalho respiratório29.

Delgado e Lunardi6, possuíram o propósito testar a força muscular depois da terapêutica fisioterápica com EDET em pacientes expostos a gastroplastia. A amostra de tal pesquisa, totalizavam 19 pessoas do sexo feminino com idade entre 21 a 54 de Índice de Massa Corporal maior ou equivalente a 40 Kg/m2.

Por meio da cirurgia aconteceu a redução do Índice de Massa Corporal e originou uma redução da sobrecarga respiratória, regularizando o funcionamento dos músculos respiratórios. A descompressão do abdómen e do tórax causada através da perda da massa gorda acumulada nas paredes torácicas e abdominais provocou uma elevação da função pulmonar30.

Sousa et al.24 realizaram uma pesquisa no qual intencionavam também examinar a mobilidade  torácica de pacientes obesas expostas à fisioterapia respiratória, inicialmente e posteriormente a prática da cirurgia bariátrica. Pesquisaram em 20 pessoas do sexo feminino com idade entre 21 a 54 de Índice de Massa Corporal maior a 40 Kg/m2. As pacientes em análise, expuseram-se a instruções fisioterapêuticas nas quais treinaram para fazer em domicílio atividades respiratórias diafragmáticas e respirações longas. Ao longo do pós-operatório as pacientes obtiveram terapia fisioterapêutica que abrangia atividades de respiração diafragmática, respirações longas e fracionadas (1 sequência de 10 repetições). Levando em conta as atividades realizadas confirmou-se que houve uma redução do tórax e do abdómen.

Em sua pesquisa Scipioni et al. 7 possuía enquanto meta testar o desempenho dos volumes e capacidades pulmonares, força musculares respiratória, padrão respiratório e as prováveis complicações pulmonares pós-operatórias. Escolheu-se 30 pacientes, as mesmas fizeram fisioterapia respiratória 1 vez a cada 24 horas e as medições ventilométricas e de força muscular respiratória que voltaram a ser realizadas no primeiro, terceiro e quinto dias.

CONCLUSÃO

São muitas as complicações respiratórias na fase pós-operatória de cirurgias abdominais altas convencionais em cada pessoa, ocorrendo com maior frequência em indivíduos obesos, por causa das modificações respiratórias ligadas à obesidade e o surgimento de demais agentes de risco.

A obesidade está relacionada a modificações da função pulmonar, a mesma sofre danos à proporção que o Índice de Massa Corporal aumenta e, assim sendo, existe elevação da ocorrência de problema respiratório no pós-operatório, tendo sido muito mencionadas na Literatura: insuficiência respiratória, atelectasia, pneumonia, hipoventilação e embolia pulmonar.

Segundo a análise bibliográfica mostrada, o desempenho do fisioterapeuta no pós-operatório de cirurgia bariátrica revela-se eficaz na terapêutica e na profilaxia de complicações pulmonares no paciente obeso, contudo, ainda são insuficientes as pesquisas inerentes a esse campo, dessa forma outros estudos sobre esse tema são fundamentais.

Fundamentado nesse propósito constatou-se a importância do tratamento do fisioterapeuta na terapia, sendo no pré ou no pós-operatório, de pacientes obesos mórbidos expostos à cirurgia bariátrica.

Cabe ao fisioterapeuta adaptar o método de fisioterapia respiratória de maior conveniência ao paciente, em troca dos propósitos desejados.

A ausência de um ponto de vista terapêutico próprio protocolado inspira a prática de outras pesquisas visando o alcance de efeitos que conduzam à definição de protocolos apropriados, objetivando restabelecimento rápido e concreto dos pacientes expostas à cirurgia.

REFERÊNCIAS

1. Marcelino, FC. Avaliação das práticas de atividade física em pacientes obesos mórbidos submetidos à operação de bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux com anel. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento, São Paulo. v.8. n.43. p.24-30. Jan/Fev. 2014;

2. Fontana, HB.; Jacinto, IC.; Paulin, E. Fisioterapia respiratória e motora no pós-operatório imediato de gastroplastia – relato de caso. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR, Umuarama, v. 13, n. 3, p. 237-242, set./dez. 2009.

3. Melo SMD’A, Vasconcelos FAR, Melo VA, Santos FA, Menezes Filho RS, Melo BSD’A. Bariatric surgery: is admission to the intensive care unit necessary? Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(2):162-168;

4. Moro AKE, Aldenucci BG. A atuação da fisioterapia dermato-funcional no pós-operatório de cirúrgia bariátrica: uma revisão de literatura. Cinergis – Vol 11, n. 1, p. 28-36 Jan/Jun, 2010;

5. Remístico PPJ, Araújo S, Figueiredo LC, Aquim EE, Gomes LM, Sombrio ML, Ambiel SDF. Impacto da Manobra de Recrutamento Alveolar no Pós-Operatório de Cirurgia Bariátrica Videolaparoscópica. Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 2: 163-176;

6. Delgado PM, Lunardi AC. Complicações respiratórias pós-operatórias em cirurgia bariátrica: revisão da literatura. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 388-92, out/dez. 2011;

7. Scipioni G, Cieslak F, Rosário NAF, Leite N. Função pulmonar de obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 4, p. 621-627, out./dez. 2011;

8. Pereira JM, Buriola AA. Expectativas de jovens obesos frente à realização de cirurgia bariátrica. Colloquium Vitae, vol. 3 n. Especial, jul–dez, 2011;

9. Nassif DSB et al. Effect of counter resisted physiotherapy in relationship to the lean body mass after bariatric surgery. ABCD Arq Bras Cir Dig 2011;24(3):219-225;

10. Barbalho-Moulim MC, Miguel GPS, Forti EMP, Campos FA, Costa D. Effects of preoperative inspiratory muscle training in obese women undergoing open bariatric surgery: respiratory muscle strength, lung volumes, and diaphragmatic excursion. Clinics. 2011;66(10):1721-1727;

11. Andrei KMD. Bariatric Surgery for Type 2 Diabetes Reversal: The Risks. Diabetes Care, Volume 34, Supplement 2, May 2011;

12. Casali CCC et al. Effects of Inspiratory Muscle Training on Muscular and Pulmonary Function After Bariatric Surgery in Obese Patients. OBES SURG (2011) 21:1389–1394;

13. Peixoto-Souza FS et al. Fisioterapia respiratória associada à pressão positiva nas vias aéreas na evolução pós-operatória da cirurgia bariátrica. Fisioter Pesq. 2012;19(3):204-209;

13. Pazzianotto-Forti EM et al. Aplicação da pressão positiva contínua nas vias aéreas em pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica. Fisioter Pesq. 2012;19(1):14-9;

14. Miranda AS et al. Estudo epidemiológico da obesidade em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no Hospital Universitário da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Rev Bras Fisioter. 2012;16(Supl 1): 51;

15. De Gasperi G, Santos GM, Tavares GMS. Análise de pressão plantar de um indivíduo em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. J Health Sci Inst. 2012;30(3):299-302;

16. Aguiar IC, Reis IS, Freitas WR Jr, Malheiros CA, Laurino RM Neto, Oliveira LVF. Estudo do sono e função pulmonar em pacientes obesos mórbidos. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 4, p. 831-838, out./dez. 2012;

17. Grans R, Warth CF, Farah JF , Bassitt DP. Quality of life and prevalence of osteoarticular pain in patients submitted to bariatric surgery. einstein. 2012;10(4):415-21;

18. Pazzianotto-Forti EM., Peixoto-Souza FS., Piconi-Mendes C, Rasera-Junior I, Barbalho-Moulim M. Comportamento da força muscular respiratória de obesas mórbidas por diferentes equações preditivas. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 16, n. 6, p. 479-86, nov./dez. 2012;

19. Chiado A, Martins A, Macedo C. Problemática da Cirurgia Bariátrica na Adolescência. Revista Portuguesa de Cirurgia (2012) (23):45-56;

20. Guimarães C, Martins MV, Santos JM. Pulmonary function tests in obese people candidate to bariatric surgery. Rev Port Pneumol. 2012;18(3):115—119;

21. Ambrozin ARP, Manzano RM, Santos AL, Quitério RJ. Função Pulmonar de pacientes submetidos a Cirurgia Bariátrica. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):29-36;

22. Forgiarini Júnior LA, Rezende JC, Forgiarini SG. Alveolar recruitment maneuver and perioperative ventilatory support in obese patients undergoing abdominal surgery. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(4):312-318;

23. Sousa MM de et al. Projeto terapêutico singular a paciente de obesidade mórbida na atenção hospitalar: estudo de caso. Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(esp):5638-44, set., 2013;

24. Polymeris A, Karoutsou E, Michalakis K. The Impact of Bariatric Surgery Procedures on Type 2 Diabetes, Hyperlipidemia and Hypertension. Hellenic J Cardiol 2013; 54: 212-217;

25. King, WC, Bond DS. The importance of preoperative and postoperative physical activity counseling in bariatric surgery. Exerc. Sport Sci. Rev., Vol. 41, No. 1, pp. 26Y35, 2013;

26. Silva SSP, Maia AC. Psychological and health comorbidities before and after bariatric surgery: a longitudinal study. Trends Psychiatry Psychother. 2013;35(4) – 264-271;

27. Baltieri L et al.  Utilización de la presión positiva en el pre- y en el intraoperatorio de cirugía bariátrica y sus efectos sobre el tiempo de extubación. Rev Bras Anestesiol. 2015;65(2):130-135;

28. Coen PM et al. Clinical trial demonstrates exercise following bariatric surgery improves insulin sensitivity. J Clin Invest. 2015;125(1):248–257;

29. Barbalho-Moulim MC et al. Comparação entre inspirometria de incentivo e pressão positiva expiratória na função pulmonar após cirurgia bariátrica. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.166-72, abr./jun. 2009.



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

Open chat
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.