post

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o responsável por 22% dos novos casos a cada ano (INCA, 2012). Os principais tratamentos para os casos de câncer de mama são as cirurgias, que podem ser conservadoras e radicais, e radioterapia para o tratamento loco-regional, a
quimioterapia e hormonioterapia para o tratamento sistêmico (BORGES, 2006). Após a cirurgia pode-se desenvolver sequelas, como: déficit de força muscular e hipoestesia no membro comprometido, aderências na parede torácica, alterações posturais, limitação da amplitude de movimento do ombro, dor e o linfedema (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

O linfedema é uma das complicações mais frequentes após a mastectomia (BORGES, 2006) e se desenvolve devido à remoção da cadeia axilar de nódulos linfáticos, alterando a circulação normal da linfa, retendo proteínas e levando ao acúmulo excessivo de fluido extravascular e extracelular nos espaços tissulares (KISNER; COLBY, 2009). A adição da radioterapia na região axilar aumenta o risco para o desenvolvimento do linfedema (CHEVILLE et al., 2003) . O linfedema é considerado uma doença progressiva que pode avançar por várias fases de edema e fibrose prejudicando a função, levando a um sofrimento psicológico considerável (RIDNER et al., 2012). Além de dor e infecções crônicas na pele (HARRIS et al., 2001).

Na literatura observam-se várias formas de tratar o linfedema, uma delas aceita internacionalmente é a Terapia Física Complexa – TFC (BORGES, 2006) ou Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) ou Fisioterapia Complexa (FC). Este método inclui drenagem linfática manual (DLM), uso de ligaduras de compressão cuidados com a pele e exercícios terapêuticos (AYRES, 1998) e tem por objetivo promover um aumento da contratilidade e do fluxo linfático, reduzindo a linfa acumulada nas extremidades afetadas e consequente diminuição do linfedema (WARREN et al., 2007).

A FCD possui duas fases: a descongestiva, na qual compreende uma frequência maior no tratamento e onde há uma grande redução do linfedema; e a manutenção, em que sua frequência é menor, estando o volume do membro estabilizado e tem por objetivo a diminuição das alterações do tecido em longo prazo (BORGES, 2006).

A DLM é uma técnica específica de massagem que possui a intenção de melhorar e redirecionar o fluxo da linfa através dos vasos linfáticos da pele intacta e redirecionar esse fluxo para outras regiões com uma circulação linfática preservada (SZUBA; ROCKSON, 1998). Ela irá iniciar por regiões distantes da área afetada com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

As ligaduras de compressão do membro devem promover pressão de 20- 60mmHg (HARRIS et al., 2001) para que haja redução da quantidade de fluido intersticial e melhorar a bomba muscular. A compressão deve ser maior na região distal do membro e menor na extremidade proximal (MOSELEY; CARATI; PILLER, 2007). Alguns médicos recomendam a utilização de uma peça de vestuário de compressão 24 horas por dia, enquanto outros recomendam o uso apenas durante a vigília e exercícios (HARRIS et al., 2001).

Os cuidados com a pele é importante, pois a macrobiota que se encontra na mesma pode ser responsável pelo aparecimento de lesões verrucosas e apilíferas.

Para prevenir o aparecimento de lesões é recomendado lavar bem o membro acometido com água e sabão removendo desta forma os microorganismos existentes, além da hidratação com uso de cremes de pH neutro (BORGES, 2006).

Tais cuidados ajudam a evitar condições inflamatórias e infecções que aumentam a permeabilidade capilar e pioram o linfedema (HAMNER; FLEMING, 2007).

Os exercícios terapêuticos após a mastectomia devem envolver todo o membro superior acometido, ser de grande amplitude e de fácil memorização para que o paciente participe ativamente dessa atividade (LUZ; LIMA, 2011). Eles promovem redução do linfedema baseados na compressão dos vasos coletores durante a contração muscular, na diminuição da hipomobilidade dos tecidos moles e 4 linfoestagnação, no fortalecimento muscular com consequente prevenção da atrofia muscular (LEAL et al., 2009).

A outra técnica de tratamento fisioterápico é a Compressão Pneumática Intermitente (CPI) que é um recurso que ajuda a drenagem linfática através de câmaras de ar de diversos formatos conectadas a um sistema de compressão de ar (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Essas câmaras quando sequencialmente infladas e desinfladas ao longo do comprimento do vaso empurram a linfa e fluidos extravasculares proximalmente à axila e outras regiões linfáticas do tronco (ADAMS et al., 2010).

Devido o linfedema ser uma das complicações mais frequentes após a mastectomia (BORGES, 2006) e apresentar uma evolução insatisfatória caso nãoseja tratado adequadamente (ADAMS et al., 2010) é de suma importância buscar alternativas para sua redução e controle. Foi necessário determinar os benefícios e efeitos de forma comparativa de duas diferentes terapias para esta condição: a Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) e a Compressão Pneumática Intermitente (CPI).

Portanto, esta revisão de literatura teve por objetivo comparar os benefícios e efeitos da Fisioterapia Complexa Descongestiva e Compressão Pneumática Intermitente no tratamento de pós-mastectomizadas com linfedema de membro superior através de uma revisão de literatura.

MÉTODOS

Tratou-se de um estudo do tipo revisão de literatura, na qual foi utilizada a intersecção dos conjuntos descritores de assuntos, tipo de publicação, período de 1998 a 2012, na base de dados Pubmed e Scielo. As publicações foram organizadas como pesquisa de revisão e categorizadas de acordo com a temática.

Os descritores utilizados para essa busca foram: “lymphedema”, “complex decongestive therapy”, “pneumatic compression therapy”, “physiotherapy”. As combinações entre estas palavras foram realizadas em cada base de dados supracitadas utilizando o operador booleano AND e com restrição para a língua
inglesa.

Foram incluídos os artigos do tipo ensaio clínico randomizado, coorte, transversal e estudo piloto que apresentavam como formas de tratamento do linfedema de membro superior em mulheres após a mastectomia apenas a Fisioterapia Complexa Descongestiva e a Compressão Pneumática Intermitente sozinhos ou a associados. Foram excluídos artigos que não especificaram o tipo de estudo utilizado, que apresentaram outro tipo de intervenção fisioterápica, intervenções farmacológicas e dietéticas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Nas buscas realizadas foram encontrados 4.868 artigos, na base de dados Scielo foram encontrados 65 artigos sobre câncer de mama e linfedema, porém nenhum foi selecionado, pois não obedeciam aos critérios de inclusão da pesquisa.

Na base de dados Pubmed, foram encontrados 4.803 artigos, os quais sete foram categorizados de acordo com a temática e por se apresentarem dentro dos critérios de inclusão desta pesquisa.

A tabela 1 demonstra a relação dos artigos resultantes do levantamento bibliográfico acerca das técnicas de fisioterapia complexa descongestiva e a compressão pneumática intermitente do período de 1998 a 2012. Sendo representada conforme o autor e o ano de publicação, desenho metodológico e
amostra, objetivo e resultados dos artigos selecionados.

Tabela 1– Relação dos artigos resultantes do levantamento bibliográfico acerca das técnicas de fisioterapia complexa descongestiva e compressão pneumática intermitente do período de 1998- 2012.

Fife et al. (2012) realizaram um estudo com 36 pacientes no qual foram divididos em dois grupos de 18, sendo um grupo submetido a um dispositivo de compressão pneumática padrão, utilizando pressão de 30mmHg; e o outro a um dispositivo de compressão pneumática avançada, pressão entre 9,0 ± 4,2mmHg e 13,7 ± 4,8mmHg. Ambos os grupos foram submetidos ao tratamento em casa, de uma hora por dia durante doze semanas. Houve uma maior redução de 29% do volume do linfedema nos pacientes que fizeram o uso da compressão pneumática avançada, em relação aos que utilizaram a compressão pneumática padrão, 16%.

Os autores salientam que esses pacientes realizaram durante as doze semanas a auto-massagem, cuidados com a pele, utilização do vestuário de compressão e o exercício. O estudo descrito deixa dúvida quanto ao resultado da redução do volume do linfedema, pois não se sabe se o benefício foi da CPI ou dos demais procedimentos utilizados.

Vignes et al. (2007) submeteram 535 pacientes, 5 vezes por semana à FCD tanto na fase descongestiva quanto na de manutenção. A drenagem linfática manual foi realizada 5 vezes por semana, ataduras compressivas durante 24 horas e os exercícios e cuidados com a pele diariamente. Observaram que na fase intensiva ocorreu uma redução do linfedema de forma significativa. Porém, após 6 meses da terapia de manutenção houve um aumento do volume do membro, 217 pacientes tiveram seu linfedema aumentado, 85 pacientes foi mantido estável e 124 apresentaram redução. Em 12 meses de tratamento comparando com a fase intensiva, 186 pacientes tinham o volume aumentado mais de 10%, 71 apresentaram estabilidade e em 99 houve redução do linfedema. Segundo os autores, o aumento do volume do membro foi devido ao não cumprimento da compressão elástica.

Corroborando o estudo supracitado, Randheer et al. (2011) em sua pesquisa com 25 pacientes, os quais realizaram a FCD na fase descongestiva e manutenção, observaram uma redução do volume do linfedema de 42% (988ml – 485ml) na fase descongestiva e um aumento de 20,3ml de linfedema na fase de manutenção. Esse aumento também foi devido a não utilização das roupas de compressão.

Boris et al. (1994) descobriram através de sua pesquisa que a redução do linfedema poderá ser mantida até três anos se os pacientes fizerem o uso das
roupas de compressão. Esta afirmação corrobora os resultados de Vignes et al. (2007) e Randheer et al. (2011) quanto ao aumento do volume do linfedema.

Observa-se dessa forma a importância da utilização por parte dos pacientes das roupas de compressão para uma resposta mais satisfatória e manutenção do volume do linfedema.

Karabibak, Yavuzsen, Saydam (2008) realizaram um estudo com 62 pacientes, os quais fizeram a FCD, durante 12 semanas, 3 vezes por semana e 1 hora por dia. Após o tratamento houve redução do linfedema de 925ml (47,1%) para 510ml (21,3%) e melhora da qualidade de vida dessas pacientes. Tal estudo não especificou a fase em que essas pacientes se encontravam e não citaram qual questionário foi utilizado para avaliar a melhora da qualidade de vida. Segundo Ridner (2005), pacientes com linfedema apresentam aflição psicológica, perda da confiança da imagem corporal e redução de suas atividades. Sabendo disso, é importante que a qualidade de vida seja avaliada de forma mais fidedigna em outros estudos que abordem esta temática.

Szuba, Achalu, Rockson (2002) dividiram seu estudo em 2 fases: fase 1, descongestiva, no qual submeteram 23 pacientes a FCD sozinha e associada a CPI
(40-50mmHg, 30 minutos); e fase 2, manutenção, 27 pacientes fizeram a FCD sozinha e associada a CPI (40-50mmHg, 1 hora). Foi observado que na fase 1, o grupo submetido as duas terapias associadas houve redução de 45,3% do volume do linfedema no membro acometido, enquanto que o grupo que só utilizou a FCD a redução foi de 26%. Na fase 2, manutenção, observou-se o aumento do volume do membro dos pacientes que foram submetidos apenas a FCD, 37,7%, enquanto que nas terapias associadas ocorreu redução de 89,5%. A adição da CPI foi bem tolerada por todos os pacientes. Tais resultados corroboram o estudo de Szolnoky et al. (2002) e Moattari et al. (2012), os quais utilizaram em suas pesquisas a união entre a FCD e CPI, obtendo uma maior redução do volume do linfedema do membro superior quando utilizaram as duas técnicas em conjunto.

Haghighat et al. (2010), 112 pacientes foram divididas igualmente em 2 grupos no qual o primeiro realizou a FCD sozinha e o segundo a associação da FCD com a CPI. Durante a fase descongestiva do tratamento houve uma maior redução do volume do membro, 43,1%, no grupo que utilizou a FCD sozinha, enquanto que no grupo FCD associado a CPI, a redução foi de 37,5%. Três meses após o tratamento, a redução permaneceu maior no grupo FCD sozinha, 16,9%, enquanto que no grupo FCD associado a CPI, foi de 7,5%. Tais resultados não corroboraram 10 ao estudo citado anteriormente, isso pode ter ocorrido devido à quantidade maior de pacientes que participaram deste estudo.

CONCLUSÃO

Através dessa pesquisa foi verificado que a compressão pneumática intermitente sozinha não reduziu o linfedema de forma significativa enquanto que a fisioterapia complexa descongestiva demonstrou ser uma técnica mais eficiente.

Porém, foi observado que é necessário a participação direta e conscientização do paciente principalmente quanto a utilização da compressão elástica, pois ela foi um fator importante para diminuição do linfedema.

Faz-se necessário a realização de estudos de melhor caráter metodológico, com maior amostra, descrição mais detalhada dos procedimentos utilizados e padronização dos parâmetros envolvendo a fisioterapia complexa descongestiva e a compressão pneumática intermitente, para que haja uma maior consistência dos efeitos e dos benefícios das duas técnicas a curto e principalmente em longo prazo frente às pessoas que sofrem com o linfedema.

REFERÊNCIAS

ADAMS, K.E. et al. Direct evidence of lymphatic function improvement after advanced pneumatic compression device treatment of lymphedema. Biomedical
Optics Express, v.1, n.1, p. 114-124, aug.2010.

AYRES, M.E.R. Conservative Approches to Lymphedema Treatment. American Cancer Society Lymphedema Workshop, Philadelphia, vol. 83, n.12, p. 2828- 2832, dec.1998.

AYRES, M.E.R. et al. Use of Compression Pumps for Treatment of upper Extremity Lymphedema Following Treatment for Breast Cancer: Systematic Review. Rehab. Oncol., vol. 28, p. 10-18, jan.2010.

BORGES, F. S. Dermato-funcional: modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. 1.ed. São Paulo: Phorte, 2006.

BORIS, M. et al. Lymphedema Reduction by Noinvasive Complex Lymphedema Therapy. Oncology, New York, vol.8, n.9, p.95-110, sep.1994.

CHEVILLE, A.L. et. al. Lymphedema Management. Seminars in Radiation Oncology, Philadelphia, vol.13, n.3, p. 290-301, jul.2003.

DINI, D. et al. The role of pneumatic compression in the treatment of post mastectomy lymphedema. A randomized phase III study.Annals of Oncology,
Genova, vol.9, n.2, p. 187-190.1998.

FIFE, C.E. et al.A randomized controlled trial comparing two types of pneumatic for breast cancer-related lymphedema treatment in the home.SupportCareCancer, Houston, vol. 20, n. 12, p. 3279-86, may.2012.

GUIRRO, E.C. de O.; GUIRRO, R.R. de J. Fisioterapia Dermato-Funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3.ed. São Paulo: Manole, 2004.

HAGHIGHAT, S. et al. Comparing two treatment methods for post mastectomy lymphedema: complex decongestive therapy alone and in combination with
intermittent pneumatic compression. Lymphology, Iran, vol.43, n.1, p.25-33, mar.2010.

HAMNER, J.B.; FLEMING, M.D. Lymphedema Therapy Reduces The Volume of Edema and Pain in Patients With Breast Cancer. Annals of Surgical Oncology, v.14, n.6, p.1904-1908, mar.2007.

HARRIS, S.R. et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11 Lymphedema. Canadian Medical Association or its licensors, Canada, vol. 164, p. 191-199.jan.2001.

Instituto Nacional do Câncer – INCA. Disponível em: <www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/cancer_mama
++> Acesso em: 16 de julho de 2012.

KARADIBAK, D.; YAVUZSEN, T.; SAYDAM, S. P. Prospective trial of intensive decongestive physiotherapy for upper extremity lymphedema. Journal of Surgical Oncology, Izmir, vol. 97, n.7, p. 572-577, jun.2008.

KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 5.ed. São Paulo: Manole, 2009.

LEAL, Nara Fernanda Braz da Silva et al. Tratamentos fisioterapêuticos Para O linfedema Pós-Cancro de Mama:. UMA REVISÃO DE LITERATURA. Rev. Latino- Am. Enfermagem de Ribeirão Preto, v 17, n. 5, outubro de 2009.

LEDUC, O. et al.The Physical Treatment of Upper Limb Edema. American Cancer Society Lymphedema Workshop, Nem York, v.83, n.12, p. 20-22, dec.1998.

LUZ, NaianeDurvalina da; LIMA, Andréa Conceição Gomes. Recursos fisioterapêuticos los linfedema Pós-mastectomia: UMA REVISÃO DE
LITERATURA. Fisioter. mov. (Impr.),Curitiba, v 24, n. 1, março de 2011.

MOATTARI, M. et al.The effect of combined decongestive therapy and pneumatic compression pump on lymphedema indicators in patients with breast cancer related lymphedema. Iranian Red Crescent Medical Journal, Shiraz, vol.14, n. 4, p.210- 217.Apr.2012.

MOSELEY, A.L.; CARATI, C.J.; PILLER, N.B.A Systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer
treatment.Annals of Oncology, London, v.18, n.4, p.639-646, apr.2007.

RANDHEER, S. et al. Comprehensive decongestive therapy in postmastectomy lymphedema: an Indian perspective. Indian J. Cancer, Puducherry, vol. 48, n. 4, p. 397-402, oct-dec.2011.

RIDNER, S.H. Quality of life and symptom cluster associated with breast cancer treatment – related lymphedema. Supportive Care in Cancer, vol. 13, n.11, p.904- 911, nov.2005.

RIDNER, S.H. et al. Self-management of Lymphedema: A Systematic Review of the Literature from 2004 to 2011. Nursing Research, vol. 61, n.4, p.291-299, jul/aug.2012.

SZOLNOKY, G. et al. Advantage of combined decongestive lymphatic therapy over manhual lymph drainage: A pilot study. Lymphology, v.35, p.277-282, nov. 2002.

SZUBA, A.; ROCKSON, S.G. Lymphedema: Classification, Diagnosis and Therapy. Vascular Medicine, Satanford, v.3, p.145-156, jul.1998.

SZUBA, A.; ACHALU, R.; ROCKSON, S.G. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema.A randomized study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression.Cancer, California, vol.95, n.11, p. 2260-7, dec.2002.

VIGNES, S. et al. Long-term management of breast cancer-related lymphedema after intensive decongestive physiotherapy. Breast Cancer Res Treat, France, vol. 101, n.3, p.285-290, mar.2007.

WARREN, A.G. et al. Lymphedema: A Comprehensive Review. Annals of Plastic Surgery, vol.59, n.4, p.464-472, oct.2007.