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Estudo da Eficácia da Laserterapia de Baixa Potência no Tratamento da Osteoartrite de Joelho: Estudo Clínico Controlado

Estudo da Eficácia da Laserterapia de Baixa Potência no Tratamento da Osteoartrite de Joelho: Estudo Clínico Controlado

A osteoartrite, doença articular degenerativa, é a moléstia reumática mais prevalente entre indivíduos com idade acima de 65 anos de idade. Estudos americanos apontam que mais de 50 milhões de pessoas apresentam esta enfermidade (CAMANHO, 2001). Conhecida popularmente como artrose, a osteoartrite é caracterizada pela perda progressiva da cartilagem articular e alterações reativas às margens das articulações e do osso subcondral e é considerada como uma conseqüência inevitável do envelhecimento, resultado de uma mecânica articular anormal ou como uma manifestação do desgaste.

Segundo Moreira e Carvalho (2001) a osteoartrite pode ter origem na cartilagem, no osso subcondral ou mesmo na sinovial como facilmente se deduz de suas formas secundárias, mas que tem como resultado final, lesões anatômicas características representadas por degeneração cartilaginosa, eburnificação do osso subcondral e remodelagem óssea, podendo haver também, sinovite de grau variável, geralmente nas fases mais evoluídas do processo. Greve e Amatuzzi (1999) afirmam que todas estas alterações evidenciam a participação de processo inflamatório na fisiopatologia da doença apresentando um quadro clínico de dor e rigidez articular.

Skare (1999) descreve a fisiopatologia relatando que ocorrem primeiramente alterações proliferativas no osso subcondral, favorecendo a perda da congruência na superfície articular. Essa proliferação aparenta ser uma tentativa de aumentar a superfície de suporte de peso, mas acaba por comprometer a elasticidade e aumentar a rigidez do osso, favorecendo o desenvolvimento de micro fraturas, devido à sensibilidade no local. As micro fraturas cicatrizam formando calos e aumentando a rigidez óssea. Esta situação culmina com o surgimento de osteófitos, luxações e instabilidade articular.

Sendo a forma mais comum das doenças reumáticas que afetam a articulação do joelho uni ou bilateralmente, a osteoartrite pode envolver um ou até os três compartimentos dessa juntura: compartimento patelofemoral (patela e incisura troclear femoral), compartimento lateral (platô tibial lateral e o côndilo femoral lateral) e o compartimento medial que normalmente é o mais atingido, compreendido pelo platô tibial medial e o côndilo femoral medial (SNIDER, 2000).

Nos estágios iniciais a patologia é assintomática, pois a cartilagem é avascular e aneural. Com a progressão da doença ocorre frouxidão capsular devido à neoformação óssea, o que resulta em hipermobilidade ou instabilidade articular desencadeando o quadro álgico, assim como contratura da cápsula e da musculatura adjacente (KISNER; COLBY, 1998).

Ao exame, o joelho encontra-se ligeiramente aumentado devido à hipertrofia do osso nos rebordos articulares, onde se pode palpar uma borda de osteófitos. Derrame de líquido não é freqüente, mas pode estar presente principalmente após muita atividade. O movimento está moderadamente limitado e acompanhado por crepitação áspera. O músculo quadríceps encontra-se atrofiado e em casos graves há tendência à deformidade, geralmente com impossibilidade de completo estiramento do joelho (ADAMS; HAMBLEN, 1994). Não obstante o diagnóstico ser eminentemente clínico, ele pode ser confirmado mediante avaliação radiológica, onde se verificará redução do espaço articular, aumento da densidade óssea adjacente à articulação ou esclerose óssea subcondral, presença de osteófitos, cistos, corpos livres intra-articulares, erosões, desalinhamento e deformidades articulares (LIANZA, 2001). A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética têm sido empregadas para a identificação mais precoce da osteoartrose e para definição pormenorizada da topografia das lesões, importantes tanto para a graduação da doença como para facilitar eventuais intervenções cirúrgicas (YOSHINARI; BONFÁ, 2000).

Embora os mecanismos envolvidos na formação da osteoartrite ainda sejam desconhecidos, sabe-se que fatores genéticos, bioquímicos, mecânicos (traumatismos, lesões ocupacionais e esportivas) e a própria instabilidade articular podem estar inter-relacionadas como decorrência do envelhecimento e o desenvolvimento desta patologia (LIANZA, 2001). Anormalidades biomecânicas como valgo, varo e recurvatum de joelho, retroversão de quadril, alterações congênitas como a displasia de quadril são fatores que levam a um desequilíbrio entre as tensões articulares e a habilidade de absorvê-las, contribuindo para o aparecimento e o agravamento da osteoartrite (YOSHINARI; BONFÁ, 2000).

A osteoartrite é responsável por 30 a 40% das consultas em ambulatórios de reumatologia. Segundo Moreira e Carvalho (2001), a prevalência aumenta com a idade, sendo pouco comum abaixo dos 40 anos. Entretanto, aos setenta e cinco anos, 85% das pessoas têm evidência radiológica ou clínica da doença e destas, 30 a 50%, queixam-se de dor crônica. Golding (2001) assegura que os sintomas são mais freqüentes em populações expostas ao frio e a neve. Greve e Amatuzzi (1999), afirmam que o quadro doloroso e as alterações secundárias osteomusculares são os maiores responsáveis pela incapacidade funcional do sujeito que desenvolve esta patologia.

Existem vários recursos fisioterapêuticos utilizados para aliviar a dor em indivíduos com osteoartrose. Um das formas de intervenção fisioterapêutica que vêm sendo estudada é a aplicação do laser de baixa potência nas estruturas acometidas pela patologia. Chavantes (1990) assevera que as possibilidades de focalização em pequenas áreas e a emissão de altas densidades de energia fazem do laser um instrumento de grande interesse e importância para aplicações nas áreas da saúde, tanto no diagnóstico como na terapia. Karu, (1988) afiança que a eficácia parece ser derivada de um mecanismo não térmico, empregando baixa energia baseando-se na interação ou absorção em estruturas específicas no tecido, ao invés do aquecimento tecidual generalizado.

Tatarunas (1998) relata que são através de efeitos primários e secundários da radiação do laser que se obtêm os efeitos terapêuticos, como a analgesia, a redução do edema e da inflamação e a ação cicatrizante. Para Veçoso (1993), o efeito analgésico justifica-se pelo caráter antiinflamatório, por interferência na mensagem elétrica, pelo estímulo à liberação de β-endorfina, por evitar a redução do limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos, pela eliminação de substâncias algógenas e pelo equilíbrio energético local, que favorece o efeito antiedematoso e a ação fibrinolítica. O efeito cicatrizante tecidual ocorre por incremento à produção de ATP, devido ao estímulo à micro circulação e a formação de novos vasos.

O laser GaAIAs de 830 nm foi escolhido pela escassez de trabalhos envolvendo sua utilização como forma de tratamento em humanos com osteoartrite de joelhos. Segundo Kolari (1985), a aplicação deste tipo de lasermostra-se simples e segura, o aparelho é pequeno, de fácil manejo e de baixo custo.

METODOLOGIA

A pesquisa ora apresentada é do tipo qualitativa, exploratória de campo, de corte longitudinal, utilizando população da lista de espera das Clínicas Integradas Faculdade Assis Gurgacz (FAG) do município de Cascavel-PR, com amostra do tipo intencional, não probabilística desconsiderando diferença de cor e sexo. Foram examinados inicialmente 100 voluntários com idade superior a 50 anos e que não apresentavam patologias de joelho, pra se obter o parâmetro de normalidade da temperatura superficial dessa juntura em um ambiente climatizado entre 23º e 25ºC. Posteriormente foram selecionados 30 voluntários que apresentaram idade superior a 50 anos, que possuíam diagnóstico clínico de osteoartrite de joelho e não realizavam outro tratamento para esta patologia, que não apresentavam alteração cognitiva e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Vale ressaltar que foi solicitado o consentimento do Comitê de Ética em Pesquisa da FAG e o estudo começou somente após a obtenção da sua autorização (Parecer 36/2006 -CEP-FAG).

Materiais Utilizados

Um termômetro digital a base de infravermelho com mira a laser; um termômetro digital da marca Minipa APPA MT – 510; um paquímetro de 40 cm, um inclinômetro digital, um aparelho laser Arsenieto de Gálio Aluminizado (GaAlAs) – 830 nm e 30mW de potência; fita métrica, lápis dermográfico, divã elétrico, ficha de avaliação, régua plástica de 20 cm.

Método

Os 30 indivíduos selecionados foram divididos em 2 grupos (G) de 15 elementos cada: G1 e G2. G1 recebeu a aplicação de laser (GaAlAs – 830 nm) à 4 J/cm² na interlinha articular e região subpatelar do joelho acometido pela patologia. G2 passou pelos mesmos procedimentos de G1, porém, sem que ocorresse o disparo da caneta laser, constituindo assim, um grupo placebo.

Cada voluntário recebeu 12 atendimentos, sendo três (3) atendimentos semanais de aproximadamente 40 minutos, sempre as segundas, quartas e sextas-feiras. A cada início de atendimento os indivíduos passavam por uma avaliação clínica padronizada, onde era verificada a evolução do quadro edematoso (paquimetria), a temperatura superficial da pele do joelho, a amplitude de flexão articular (inclinometria) e a intensidade álgica através da escala visual analógica (E.V.A.). Tais procedimentos eram realizados da seguinte forma:

Paquimetria: o sujeito posicionava-se ortostaticamente, descalço e com o joelho desnudo, sendo realizada uma linha, utilizando um lápis dermográfico, no bordo inferior da patela e outra linha na cabeça da fíbula com o objetivo de posicionar o paquímetro para as aferições das medidas látero-medial e ântero-posterior do joelho, depois deste procedimento, foram medidas as distâncias da marca realizada na cabeça da fíbula e do bordo inferior da patela até o chão, tais medidas eram utilizadas, posteriormente, como guia das demarcações realizadas para posicionamento do paquímetro nos atendimentos futuros.
Temperatura: Em ambiente climatizado (23 a 25ºC) e com o sujeito nas mesmas condições descritas acima foi verificada a temperatura das faces: medial, lateral e posterior (poplítea) de cada joelho, com o termômetro posicionado a 20 cm do mesmo. Após o disparo, o termômetro era mantido pressionado por 3 segundos para a verificação da temperatura superficial do joelho analisado.

Inclinometria: Com o paciente em decúbito dorsal foi averiguada a amplitude passiva de flexão de cada joelho utilizando-se um inclinômetro. Para este procedimento foi marcada uma linha com um lápis demográfico, na região antero-distal da tíbia na superfície da articulação tíbio-talar, posterior a isso o paciente passou para decúbito ventral, onde o inclinômetro foi posicionado e zerado, na marca realizada anteriormente, fazendo assim a flexão passiva do joelho do paciente até o mesmo referir o início de sua dor, observando-se o grau da amplitude flexora alcançado.

Grau de Dor: Para este procedimento foi utilizada a E.V.A. Mostrava-se ao paciente uma régua onde continha uma linha reta vermelha, em uma das extremidades desta reta estava escrito sem dor, na outra ponta lia-se pior dor possível. Do outro lado da régua tinha a numeração de zero a dez centímetros para uso do avaliador. O paciente era orientado a posicionar o dispositivo anterior da escala para uma posição que melhor representasse a dor que sentia naquele momento. Do outro lado da escala aparecia então o valor numérico que representava o grau de dor do referido paciente, registrando assim o valor em sua ficha de avaliação, lembrando que os pacientes não olhavam o valor da E.V.A.

Após a avaliação clínica, foram realizadas as demarcações dos pontos a cada 1 cm em toda a extensão da interlinha articular do joelho, bem como em toda a região do contorno patelar. Em seguida, o laser foi aplicado sobre os locais demarcados previamente durante 8 segundos cada ponto, nas posições: sentado, decúbito dorsal e ventral.

Finalizado os atendimentos, todos os dados obtidos nas avaliações, foram processados estatisticamente, utilizando o programa Microsoft Office Excel, 2003, Minitab versão 1.4 considerando diferenças estatisticamente significantes com p< 0.05, e posteriormente comparados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O uso do laser mostrou-se seguro e de fácil manejo de acordo com o exposto por Kolari (1985).

Neste estudo, o grupo tratado (G1) apresentou maior média de idade (64,60 anos) e também maior variabilidade (desvio padrão de 8,03 anos), enquanto o grupo placebo (G2) apresentou média de idade de 61,87 anos (desvio padrão de 6,69 anos). Camanho (2001) afirma que a osteoartrite é a doença mais prevalente entre indivíduos com idade acima de 65 anos e Skare (1999), afiança que é uma conseqüência inevitável do envelhecimento.

Nesta pesquisa utilizou-se uma densidade de energia de 4J/cm2, baseado em estudos prévios como o de Mester et al. (1971). Estes autores asseguram que esta dose é apropriada para absorção no tecido, pois está dentro da faixa (1-5 J/cm2) recomendada para promover aumento no número de fibroblastos e consequentemente de fibras colágenas e do incremento vascular. Calatrava et al (1997) após realizarem pesquisa clínica e histológica afirmaram que o tratamento com laser promove efeito antiinflamatório e uma rápida regeneração da cartilagem articular.

O item dor no grupo tratado (G1) apresentou uma variação média de -4,90 e do grupo placebo (G2), -2,71. Em relação à inclinometria o G1 obteve variação média de 27,9 e o G2 de 12,2. Estes dados corroboram com estudos de Colls (1981) que utilizou o mesmo tipo de laser, observando que houve melhora geral de 90% em relação à atenuação da dor e melhora também de 54,3% na mobilidade articular dos pacientes por ele selecionados.

Em relação ao edema periarticular mensurado através da paquimetria da articulação, constatou-se que houve redução do mesmo em ambos os grupos, porém, de maior intensidade no grupo tratado. Redução esta, indicada pela diminuição da paquimetria látero-medial e antero-posterior. Palmgren et al. (2000) obteve em sua pesquisa efeito significante do laser em rigidez articular, edema e dor nos pacientes tratados e apenas decréscimo da dor no pacientes que receberam placebo.

Segundo a correlação linear de Pearson, os coeficientes obtidos para temperatura, paquimetria e dor resultaram negativos indicando significativamente a melhora após cada atendimento. O coeficiente para os atendimentos e a inclinometria resultou positivo, sugerindo que o tratamento realizado aumentou a inclinometria, evidenciando os efeitos positivos da laserterapia de baixa potência no tratamento da osteoartrite de joelho.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através dos resultados obtidos conclui-se que a aplicação de laser GaAlAs – 830 nm  à 4 J/cm² promove melhora no quadro álgico, na amplitude de movimento, na redução do edema periarticular, proporcionando uma melhora na funcionalidade e na  qualidade de vida dos pacientes com osteoartrite de joelho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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