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O sistema vestibular humano é o grande responsável pela manutenção do equilíbrio, porém, ele não trabalha sozinho, tem como aliados o sistema visual e o sômato – sensorial. Além disso, não podendo esquecer do SNC, pois, processa sinais e combinado com outras informações sensoriais promove uma orientação cefálica.

Quando ocorre déficit em alguns desses sistemas ou nas informações por eles transmitidas, ocorrem sinais e sintomas característicos e indicativos de distúrbios, sendo o sintoma mais freqüente a tontura contínua e intermitente que se denomina ilusão do movimento do próprio indivíduo e do ambiente ao seu redor. Quando a tontura adquire um caráter rotatório é denominada vertigem, acompanhada também de instabilidade à marcha.

Estes problemas são considerados incapacitantes e afetam o convívio social do portador dessa disfunção. Baseada nos mecanismos de neuroplasticidade a fisioterapia utiliza técnicas adaptadas às diferentes apresentações da doença. A reabilitação vestibular, ainda pouco explorada e a falta de materiais existente sobre o assunto específico utilizando a fisioterapia como tratamento complementar ao tratamento medicamentoso foi relevante na escolha do tema da pesquisa.

O presente estudo tem por objetivo averiguar a eficácia do protocolo descrito por Cawthorne-Cooksey, averiguando se os pacientes submetidos ao tratamento fisioterápico apresentarão uma melhora acelerada, quando comparados aos pacientes que não foram submetidos à reabilitação vestibular.

OUVIDO EXTERNO 

O ouvido externo compreende o pavilhão da orelha e o meato acústico externo. O pavilhão da orelha é constituído por um esqueleto fibrocartilaginoso e possui uma face externa e outra interna. A face externa está voltada para fora e para diante, apresentando saliências e depressões que lhe conferem aspecto característico. O meato acústico externo é um canal sinuoso que prolonga a concha até a membrana do tímpano. Apresenta cartilagem no terço externo e é ósseo nos dois terços internos ⁽¹⁾.

OUVIDO MÉDIO 

O ouvido médio é uma cavidade no osso temporal preenchida com ar através da tuba (ou trompa) de Eustáquio, embora este tubo esteja normalmente fechado por uma válvula.(2) No ouvido médio encontram – se três ossículos, cada um denominado de acordo com um objeto com que se assemelha. O ossículo ligado a membrana timpânica é o martelo, o qual forma uma rígida conexão com a bigorna. Onde a mesma, forma outra conexão flexível com o estribo. A porção, basal achatada do estribo, a platina, move-se para dentro e para fora, como um pistão, na janela oval, transmitindo, assim, as vibrações sonoras aos fluidos da cóclea no ouvido interno ⁽²⁾.

Quando uma pessoa sente dor no ouvido, essa mesma dor pode ser aliviada por bocejo ou deglutição, que abrem a tuba de Eustáquio, equalizando assim a pressão do ar no ouvido médio com a pressão do ar no ambiente ⁽³⁾.

OUVIDO INTERNO

Constitui-se pela cóclea, uma estrutura enovelada similar a um caracol que contém as terminações do nervo auditivo e três canais semicirculares. Abaixo dessas estruturas está o vestíbulo. Todas as células de revestimento dessas estruturas possuem a característica de receber as ondas sonoras que causam vibração timpânica e identificando as mesmas transforma-las em estímulo nervoso, em sinal elétrico que através do nervo auditivo alcança o cérebro onde são decodificados os impulsos recebidos. ⁽¹⁾.

SISTEMA VESTIBULAR PERIFÉRICO

 O sistema vestibular periférico localiza-se no interior da orelha interna, que é margeado lateralmente pela orelha média e medialmente pelo osso temporal. No sistema vestibular periférico estão: os canais semicirculares, o sáculo, o utrículo e os nervos vestibular superior e inferior. Os canais semicirculares dispõem-se de maneira a atuar sinergicamente entre si, os laterais no plano horizontal e o superior de um lado com o posterior do outro nos planos ântero-posterior e vertical. ⁽⁴⁾.

SÍNDROME LABIRÍNTICA PERIFÉRICA

 A labirintite é uma inflamação como conseqüência de uma otite média. A presença de um processo infeccioso na caixa timpânica é imprescindível para estabelecer o diagnóstico. Na fase aguda, geralmente, ela é unilateral, o paciente apresenta vertigem intensa, alucinação de movimento, manifestações neurovegetativas e perda auditiva do lado comprometido. Pode ocorrer formação fibrose, devido ao processo infeccioso que provocou essa formação, e conseqüentemente, a perda auditiva é irreversível e seqüela parcial do equilíbrio ⁽⁵⁾.

METODOLOGIA

A pesquisa que foi desenvolvida caracteriza-se metodologicamente como sendo do tipo causa efeito, de corte longitudinal qualitativa e quantitativa, explicativa, não probabilística, intencional e voluntária.
Foram selecionadas seis pacientes, com uma média de idade de 54,1 anos variando entre 44 e 67 anos, do sexo feminino com diagnóstico de distúrbios labirínticos periféricos.

Para serem inclusos na pesquisa as pacientes deveriam apresentar síndrome labiríntica com diagnóstico médico, hipofunção vestibular unilateral e fazerem uso de medicamentos, por questões éticas.
Foram excluídos da amostra pacientes que já haviam iniciado o tratamento fisioterápico e os pacientes que não apresentavam diagnóstico proposto no estudo. Após a seleção, respeitando critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos, as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A) dando início ao estudo, no mês de junho de 2006.

Inicialmente a amostra foi dividida em grupo A e grupo B, cada grupo composto por  3 pessoas, selecionadas de forma aleatória, sendo que todos foram submetidos a uma avaliação inicial.
A avaliação utilizada pretendia averiguar a interferência da vertigem na qualidade de vida nos integrantes da pesquisa. Para que esse objetivo fosse atingido utilizou-se a escala “DIZZINESS HANDICAP INVENTORY” (DHI) criada por Jacobson & Newman adaptada culturalmente por Castro (ANEXO A). Trata-se de um inventário composto por 25 perguntas com relação ao bem estar físico, mental e a capacidade funcional do indivíduo com uma pontuação que varia de 0 a 100 pontos. Sendo que para cada resposta “sim” atribui-se, 4 pontos, para cada resposta “ás vezes”, acrescentava-se 2 pontos e para cada resposta “não” o valor dado era zero. Quanto maior for a pontuação, mais a qualidade de vida dos voluntários estará afetada, porém quanto mais próximo o escore estiver de zero mais positivo será o resultado.

Após a avaliação inicial pelo (DHI), o grupo A foi esclarecido quanto à origem de seus sintomas, dando início ao primeiro atendimento utilizando o protocolo de tratamento instituído por Cawtrhorne-Cooksey (ANEXO B). O protocolo foi aplicado de forma original, sem sofrer nenhuma adaptação. Os exercícios dão ênfase principalmente o movimento dos  olhos, do pescoço e movimentos cefálicos associados à marcha.

O tratamento do grupo A foi realizado de forma individual, no período vespertino, três vezes por semana, durante 40 minutos, totalizando ao final do estudo 10 atendimentos. Cada exercício foi repetido 15 vezes, intercalado por uma pausa para o descanso da paciente.

Durante o tratamento clínico os pacientes foram orientados a realizar os exercícios domiciliares diariamente, 1 vez ao dia, 15 vezes cada um utilizando o mesmo protocolo da pesquisa. No início do tratamento, os exercícios foram lentos, devido a sintomatologia evidente e exacerbada da Síndrome labiríntica periférica, após adaptação das pacientes o ritmo dos movimentos foi aumentado. Durante o tratamento as avaliações  foram repetidas no início do 5º atendimento, e no 10º atendimento totalizando 3 avaliações, utilizando a escala mencionada anteriormente.

O grupo B ou grupo controle não foi submetido a qualquer forma de tratamento durante os 27 dias da pesquisa. Foram avaliados utilizando a mesma avaliação, no mesmo intervalo de tempo que os pacientes do grupo A e faziam uso de medicamentos semelhantes, prescritos pelo método de acordo com as necessidades de cada voluntário.

Para a realização do estudo foi necessária, a aceitação da rotina pelas pacientes, disponibilidade, e a reposição do atendimento devido algumas faltas. As pacientes foram avaliadas e tratadas pela autora da pesquisa, examinadas pelo médico da confiança de cada uma. Durante a pesquisa não houve a desistência de nenhuma das participantes.  Todos os dados coletados através das avaliações representaram resultados conclusivos e essenciais ao estudo, sendo que os mesmos foram submetidos à análise estatística em percentual e média, representados por gráficos desenvolvidos no programa Microsoft Excel.

RESULTADOS

Os gráficos abaixo mostram (relatam) o ganho físico, emocional e funcional dos pacientes que receberam tratamento e respectivamente o grupo controle, demonstrando evolução no início da pesquisa através da 1ª avaliação, na avaliação intermediária e a total melhora do paciente sob análise comparativa dos resultados em percentual e média.

O gráfico 1 descreve a melhora física através da média, sendo esta a pontuação por elas alcançada. Sendo importante ressaltar que a melhora se confirma através da queda da média em cada etapa do tratamento. Observa-se que as pacientes do grupo A,apresentaram, de uma forma geral, uma diminuição maior da média, caindo de 25,0 para 3,0 e as pacientes do grupo B que mostravam uma média inicial equivalente, porém com uma regressão pouco significativa da média sendo ela de 25,0 para 22,0.

O gráfico descrito acima relata a queda na média da avaliação emocional da amostra. Os dois grupos iniciaram com uma média semelhante sendo elas de 14,0 e 12,5. Após a primeira avaliação observa-se uma queda brusca na média dos pacientes do grupo A, finalizando os atendimentos com uma média de 1,5. Os pacientes do grupo B obtiveram uma queda significativa, totalizando ao final do atendimento uma média 2,5 equilibrando-se ao grupo A quanto a critério de comparação.

O gráfico 3 relata a diminuição da média funcional dos pacientes. O grupo B realizou a avaliação com uma média equivalente a dos pacientes tratados. Após a primeira avaliação o grupo B obteve um aumento da média de 23,0 para 30,0 finalizando o tratamento medicamento com uma queda significativa passando para 15,0 não equivalendo-se ao grupo A que recebeu tratamento que apresentaram uma queda intensa e constante iniciando com 24,5 e finalizando com 4,5 de média, conclusiva de uma melhora significativa.

DISCUSSÃO  

6 e 7, afirmam que os distúrbios periféricos do labirinto são afecções  do ouvido interno e do labirinto, com isso (8), relata que exercícios físicos específicos, podem desencadear fenômenos fisiológicos que constituem a base da reabilitação vestibular.  Houve a necessidade de que a amostra fosse realizada na centro de reabilitação da Faculdade Assis Gurgacz, após os pacientes passarem por uma avaliação médica.
A seleção aleatória da mesma verificou que a média de idade dos pacientes que receberam tratamento foi de 54,1 anos. A média não é elevada, mas é justificada pelo inicio do envelhecimento natural, reedução do equilíbrio, aumento da ansiedade, e ao uso crônico, por vezes múltiplos, de medicamentos, podendo favorecer ao aparecimento dos sintomas, provocando maior limitação física, funcional e emocional nesta faixa etária ⁽⁹⁾.

Muitos dos pacientes portadores de labirintopatias que se apresentaram a clinica, principalmente idosos e mulheres, a vertigem encontrou-se acompanhada de vômitos, náuseas, sudorese, palidez, com isso a justificativa para a utilização de medicamentos para que tais sintomas fossem amenizados. (10) , também acredita na introdução de medicamentos aos portadores de vertigens, devido à sua patologia , já 11 e 12, defende que a reabilitação vestibular pode ou não receber auxílios de medicamentos, porém ambos concordam que a reabilitação vestibular é a melhor forma de tratamento terapêutico para pacientes acometidos por disfunções  vestibulares, isso vem de encontro ao que foi levantado nessa pesquisa que mostrou uma melhora entre  87% e  90% conforme gráfico 4 e 6.

Para o desenvolvimento da pesquisa optou-se pelo uso de uma avaliação que permitisse averiguar a qualidade de vida dos pacientes, sendo o DHI o único questionário traduzido e adaptado à cultura brasileira, denominado DHI brasileiro ⁽¹³⁾.

Após responderem o DHI observou-se um maior comprometimento emocional dos pacientes. (13), aplicou o mesmo questionário em 25 pacientes, obtendo resultados que caracterizavam limitações quanto às atividades sociais, referindo-se aos aspectos funcionais avaliados, já, (14) utilizou o questionário em 5 pacientes apresentando resultado de limitações moderadas em todos os aspectos como físico, emocional e funcional, sendo predominante no aspecto emocional. O acometimento físico e funcional dos pacientes da amostra em estudo, foram semelhantes representando o mesmo prejuízo em qualidade de vida para ambos os parâmetros avaliados.

Pela debilidade emocional encontrar-se extremamente comprometida em ambos os grupos avaliados, acredita-se uma estreita relação entre os distúrbios emocionais e a vertigem, como provou ⁽¹³⁾, onde observou que os pacientes da sua pesquisa portadores de algum tipo de vestibulopatia, concordante a pesquisa de ⁽¹⁴⁾, apresentavam ansiedade , medo de sair sozinho e o sentimento de despersonalização, onde observou-se nessa pesquisa um índice elevado de influência emocional, fazendo que haja alteração na qualidade de vida, porém com a reabilitação vestibular houve melhora significativa do quadro emocional conforme gráfico 4 e 5.

O tratamento utilizado para o desenvolvimento constava de exercícios amenos, que acompanhavam a evolução gradativa da paciente demonstrando ser adequado à média de idade da amostra. De acordo com (9,8) todos os pacientes de vestibulopatias podem ser beneficiados pelo protocolo de Cawthrone-Cooksey que progride de forma gradual. Já ⁽¹⁵⁾, optou por esse mesmo protocolo em crianças, devido a dificuldade que encontrou em adaptá-las a outros métodos, com excelente aceitação ao tratamento, obtendo  uma melhora total de 81,8%. O protocolo foi aplicado de maneira original, sem alterações. Porém (16), defende a combinação de técnicas no tratamento de vestibulopatias, afirmando que o número de atendimentos é diretamente proporcional à quantidade de protocolos combinados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para a amostra em estudo, o protocolo de Cawthorne-Cooksey foi uma forma eficaz de tratamento contra os sintomas decorrentes da síndrome labiríntica periférica, obtendo ganhos físicos, funcionais e emocionais repercutindo principalmente na melhora da qualidade de vida dos pacientes. A pesquisa desenvolvida demonstrou que os pacientes que foram submetidos à reabilitação vestibular obtiveram resultados extremamente satisfatórios em um curto período de tempo, quando comparado ao grupo controle.

Acredita-se que com criatividade, baseado nos exercícios propostos pelo protocolo da pesquisa, pode-se criar vários outros exercícios, com os mesmos propósitos e benefícios. Já o grande desafio encontra-se em abolir as recidivas causadas pela vestibulopatia periférica.

A reabilitação vestibular, por não ter cem anos de idade, é pouco conhecida e explorada pelos fisioterapeutas. Existe ainda um preparo maior para que os fisioterapeutas possam intervir nas diversas patologias vestibulares. Sugere-se que outras pesquisas sejam realizadas, utilizando como base as disfunções vestibulares, fazendo uso de diferentes protocolos, caso-controle, corte longitudinal para que se possam contemplar diversas variáveis. Principalmente devido à pequena quantidade de material encontrado para realização deste estudo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. LESSA, H.A.;FREITAS,E.B.; CRUZ, O.L.M.C. Complicações das otites médias. Tratado de Otorrinolaringologia. V.2. Cap.05. Pág.43-47. Roca: São Paulo, 2002.

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7. SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA (SBO). Fórum sobre vertigem. In: MENON, A. D. (Org.) Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo, v. 4, v 69, p 1 – 35, jul. 2003.

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10. MUNIZ, C.J.W. et al.Reabilitação vestibular:um enfoque fisioterapêutico Universidade da Amazônia, 2003.

11 AMÁ, L. de A.G. et al, Reabilitação Vestibular: Nossa experiência. V.60 ed.2 Abril/Junho/1994, págs (113 à 116).

12. KNOBEL, K. et al. Contribuição da reabilitação vestibular na melhora do zumbido – Um resultado inesperado. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. V.69 nº6; 779-84,  Set/Out,2003.

13 GANANÇA,M. M Interferência da tontura na qualidade de vida de pacientes com síndrome vestibular periférica. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia v.70 Ed.1 Jan/ Fev.2004

14. SOUZA, R. L. et al. Análise da qualidade de vida em pacientes com disfunção vestibular periférica antes e após Reabilitação vestibular. Universidade de Ribeirão Preto – SP; 2002.

15 BITTAR, R. S. M et al. Reabilitação vestibular na criança: Um estudo preliminar. v.68 Ed.4 Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. Julho/ Agosto, 2002.

16. NISHINO,K.L. et al. Reabilitação vestibular personalizada: levantamento de prontuários dos pacientes atendidos no ambulatório de otoneurologia da I.S.C.M.S.P. v.71 nº4 Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo jul./ago. 2005.