Efeitos da Terapia-Espelho na Recuperação do Membro Superior Parético de Pacientes Pós – AVC

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) se define como perda repentina da função neurológica, decorrente de uma interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo. Os principais fatores de risco para o acometimento dessa doença são a hipertensão arterial, doença cardíaca e diabetes (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 2010).

Existem relatos de que 15 milhões de pessoas são acometidas por ano pela patologia, nos quais 5,5 milhões morrem e 5 milhões ficam incapacitados permanentemente. Com esses e outros dados essa doença é a terceira causa de morte no mundo (SILVA; GOUVEIA, 2012).

Outro fator é o custo que se tem pelos cuidados com a deficiência causada pelo AVC. Nos Estados Unidos, durante o ano de 2008, o gasto foi em torno de 18 milhões de dólares. Nos países da América Latina e no Brasil os relatos sobre o AVC são similares ao informado anteriormente, sendo esse considerado um caso de saúde pública, contudo não há conhecimento em relação às despesas (COPSTEIN; FERNANDES; BASTOS, 2013).

Em pacientes com sequelas de AVC ocorre a perda do movimento voluntário, devido à fraqueza muscular, alteração do tônus muscular, da coordenação motora e outros fatores que complementam a dependência funcional. O membro superior tende a uma flexão de cotovelo, punho e dedos, com isso atividades laborais e básicas da vida diária são impedidas de serem realizadas (FALCÃO et al., 2004O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010;).

A recuperação do membro superior pós-AVC é uma importante meta no tratamento fisioterapêutico. Além das terapias convencionais utilizadas pela fisioterapia, novos métodos e técnicas vêm sendo estudados com intuito de aumentar o escopo de tratamento para esses pacientes no processo de neurorreabilitação. Neste contexto, a Terapia-Espelho (TE) pode ser uma abordagem promissora (PEREIRA; GIL; SOUZA, 2010).

A TE é um dos recursos que podem ser utilizados na reabilitação, sendo de simples aplicação e baixo custo. Estudos mostram os seus efeitos nos casos de AVC, eles relatam a melhora dos pacientes tanto em relação à atividade motora quanto a sensorial, porém na fase crônica eles ainda são limitados (TOH; FONG, 2012; THIEME et al., 2013; WU et al, 2013).

Para realização da TE frequentemente se utiliza uma caixa com um espelho acoplado, que deve ser colocada no plano sagital mediano do paciente. Ambos os membros superiores ficam dentro da caixa, o membro não acometido na frente do espelho de modo que seu reflexo possa ser visualizado no espelho e o membro acometido colocado do lado não reflexivo do espelho, não sendo visualizado. (DOHLE et al., 2009; HAMZEI et al., 2012).

O objetivo desta abordagem é que o paciente mobilize a extremidade não comprometida e que tais movimentos sejam refletidos no espelho e observados pelo paciente, que obtêm a impressão de que é o membro comprometido que está se movendo sem limitações e sem dor. (GASPAR; CASTRO; ANTUNES, 2010).

Tais relatos evidenciam a necessidade de se preocupar com medidas de prevenção e reabilitação para pacientes acometidos pelo AVC, uma vez que o indivíduo que é diagnosticado com a doença gerará custos tanto para o Estado, quanto para a família e para o próprio indivíduo, além de possíveis sequelas como perda da função e, como já foi citado, outras patologias podem estar envolvidas associando diferentes problemas. Assim, o presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos da Terapia-
Espelho na recuperação motora do membro superior parético de pacientes com sequelas crônicas de AVC.

MATERIAIS E MÉTODOS

Esta pesquisa se caracteriza como observacional, descritiva, de abordagem qualitativa, do tipo estudo de caso. A amostra foi composta por dois indivíduos de ambos os sexos, escolarizados, hemiparéticos, com diagnóstico clínico de AVC, que foram selecionados da fila de espera de um centro de reabilitação do Sistema Único de Saúde (SUS) em Natal/RN. Como critérios de inclusão foram adotados os seguintes: idade entre 45 e 65 anos, AVC unilateral e não recorrente, e tempo de lesão de no mínimo 6 meses. Como critério de exclusão foi adotado o não comparecimento a no mínimo 75% das sessões de atendimento.

A pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Potiguar (UnP), sob o parecer número 783.189/2014 (Anexo A). Foram respeitados os aspectos éticos da Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

A terapia foi realizada na própria residência do paciente, todos os procedimentos foram esclarecidos de forma compreensível aos pacientes e/ou aos seus cuidadores. Em seguida, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado e realizada a avaliação (Apêndice A). No encontro seguinte, foi iniciado o protocolo de tratamento. Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo fisioterapeuta e os dados coletados (identificação do paciente, anamnese, e exame físico) estão conforme a Ficha de Avaliação Clínica em Neurologia (Apêndice B).

Na avaliação foram utilizados os seguintes instrumentos: Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), para avaliação do estado cognitivo (BRUCKI et al., 2003) (Anexo B); Escala Modificada de Ashworth, para avaliação do grau de espasticidade no membro superior par ético (BOHANNON; SMITH, 1987) (Anexo C); Escala de Fugl-Meyer (MAKI et al., 2006), para avaliação da função do membro superior parético (Anexo D) e a MIF – Medida de Independência Funcional (RIBERTO et al., 2004), para avaliação do grau de funcionalidade do paciente (Anexo E).

Na sessão seguinte à avaliação foi iniciado o protocolo de intervenção com a TE sendo realizadas três sessões semanais, durante um mês, totalizando 12 sessões. Logo após, foi realizada uma sessão adicional para reavaliação usando os mesmos instrumentos da avaliação inicial.

Cada sessão teve duração média de 30 minutos. Para a realização do protocolo de tratamento foi utilizada uma caixa de madeira retangular (caixa-espelho) com as seguintes dimensões: 58 cm X 66 cm X 26 cm. A caixa possui um espelho fixo em seu plano sagital médio, dividindo a caixa em dois compartimentos (FIGURA 1). A caixa era colocada no centro de uma mesa e o paciente era posicionado em sedestação de frente para a caixa. O membro superior parético ficava atrás do espelho (compartimento não-reflexivo) e o membro não comprometido na frente do espelho (compartimento reflexivo). Ao paciente foram
solicitados os seguintes movimentos bilaterais: extensão dos dedos, extensão do punho, movimento de pinça e supinação do antebraço.

Foram realizadas 3 séries de 8 repetições durante as 6 primeiras sessões; 3 séries de 10 repetições entre a sétima e oitava sessão; e 3 séries de 12 repetições na nona e décima sessões; e por fim, 4 séries de 8 repetições da décima primeira à décima segunda sessão. Foi solicitado ao paciente que ele visualizasse os movimentos no espelho enquanto realizava a tarefa com ambas as mãos.

Os dados coletados foram apresentados de maneira descritiva, de modo que foi comparado o antes e o após a intervenção.

RESULTADOS

Foram coletados dados de dois indivíduos, o paciente 1 (P1) é do sexo feminino, 60 anos, destra, com Ensino Médio completo e com acometimento nomembro superior esquerdo. E o paciente 2 (P2) é do sexo masculino, 58 anos, destro, Ensino Fundamental incompleto e com o membro superior direito acometido.

O Mini-exame do Estado Mental de ambos os pacientes não sofreu alterações, permaneceram com o mesmo escore, o P1 com 28 e o P2 com 24.

A Escala Modificada de Ashworth que avalia o grau da espasticidade no membro superior não mostrou alteração para o P1, mantendo-se os valores de 2 para cotovelo e punho e 1 para dedos. Já para o P2, o escore do cotovelo se manteve em 2, porém o escore do punho diminui de 2 para 1 e o dos dedos aumentaram de 1 para 2.

Quanto à escala Fugl-Meyer, foi possível observar que o P1 teve um aumento de 7,57% na escala, quando comparado a pré-intervenção com a pós-intervenção, sugerindo melhora na função do membro superior. Já o P2, obteve uma diferença maior, sendo de 18, 18%.

O aumento obtido nos resultados da MIF pelo P1 quando comparado pré e pós-intervenção foi de 2,04% e pelo P2 foi de 16,32%, sugerindo melhora da funcionalidade em ambos os casos.

DISCUSSÃO

A técnica da Terapia Espelho foi introduzida por Ramachandran e Rogers em 1992, para tratar pacientes com dor fantasma, atualmente ela vem sendo estudada em pacientes pós-AVC a fim de minimizar déficits sensoriomotores e acelerar o processo de recuperação funcional (MACHADO et al., 2011).

Para que fosse possível a compreensão e execução da técnica os sujeitos desse estudo não poderiam apresentar determinados níveis de déficit cognitivo, por isso inicialmente foi aplicado o MEEM que de acordo com Brucki et al. (2003), eles deveriam ter uma pontuação mínima de 24 (indivíduos escolarizados). Para ambos os voluntários, o resultado estava dentro da pontuação e não alterou após a intervenção.

Nos dados coletados pela Escala Modificada de Ashworth não houve alteração para o P1 e para o P2 houve aumento da espasticidade em dedos, que não altera a funcionalidade e, de acordo com Teixeira, Olney e Brouwer (1998) a subjetividade da escala faz com que ela seja menos fidedigna, uma vez que o escore é dependente da interpretação do examinador e a variação da espasticidade pode interferir. Como o avaliador não mudou, o que pode ter acontecido é uma variação na espasticidade ou outro fator intrínseco colaborou para a mudança.

Como foi possível observar nos resultados, os escores totais da MIF e da Escala Fugl-Meyer aumentaram seus valores após a intervenção. Nos estudos de Invernizzi et al. (2013), Lin et al. (2012) e Michielsen et al. (2011), todos randomizados com pacientes de AVC, utilizando a TE, também verificaram-se escores de ambas as escalas aumentados quando comparados ao grupo controle. Em um estudo de caso realizado por Stevens e StoyKov (2003), foi possível observar o aumento do escore da Escala de Fugl-Meyer ao verificar os resultados pré e pós-intervenção.

Na pesquisa feita por Dohle et al. (2009), também com a TE em pacientes pós-AVC, reforça-se a melhora motora por meio do aumento nos escores da Escala Fugl-Meyer de maneira significativa, contudo para a MIF não houve significância estatística. Os autores sugerem que o efeito sobre a recuperação das funções motoras básicas parece ser mais importante para aqueles pacientes que não tem uma função distal ao iniciar a terapia. Isso também foi observado durante esta pesquisa, pois um dos voluntários também não se encontrava com uma função adequada na região distal do membro superior e ao final da terapia sua melhora funcional era visível e atestada pelo aumento dos escores das escalas de Fugl-Meyer e MIF.

Machado et al. (2011) também observaram uma variabilidade de resultados em estudos randomizados e sugerem que a técnica pode ajudar alguns pacientes mais do que outros, uma vez que tais efeitos distintos podem depender, em parte, do local exato da lesão e duração dos déficits pós-AVC. Uma vez que estas variáveis tenham sido entendidas, pode ser possível administrar a TE para esses pacientes que são capazes de se beneficiarem mais.

Rezende et al. (2014), em sua pesquisa retratam alguns benefícios da TE como a melhora da resposta motora devido ao treino mental ou imaginativo, pois eles afirmam que essa também é uma das formas que pode ser utilizada nessa terapia. Com isso, ocorre o aumento da amplitude, velocidade e precisão dos movimentos, que provavelmente é um dos fatores responsáveis pelo aumento dos valores das escalas supracitadas, uma vez que a função depende dessas habilidades estarem íntegras.

CONCLUSÃO

A Terapia-Espelho é uma ferramenta de baixo custo, fácil entendimento e execução. Por ativar áreas cerebrais relacionadas ao movimento pode contribuir de maneira significativa no tratamento de pacientes com sequelas de Acidente Vascular Cerebral, já que em sua maioria eles terão déficits motores.

No presente estudo os voluntários realizaram os movimentos bilateralmente observando a imagem no espelho apenas da mão não-acometida, foi visto que ambos os pacientes obtiveram melhora na funcionalidade. Sugere-se, assim, que estudos nessa área são promissores, uma vez que mesmo com uma amostra pequena se obteve bons resultados.

REFERÊNCIAS

BAZZANELLO, P. P.; WISNIEWSKI, M. S. W. Efeitos da representação visual sobre o desempenho funcional de membro superior hemiparético em indivíduo acometido por acidente vascular encefálico crônico: relato de caso. Perspectiva, Erechim, v. 38, n.141, p. 131-139, 2014.

BOHANNON, R. W.; SMITH, M. B. Interraterreability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity . Physical Therapy, v. 67, n. 2, p. 206-207, 1987.

BRUCKI; S. M. D.; NITRINI, R.; CARAMELLI, P. et al. Sugestões para o mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de Neuropsiquiatria, São Paulo, v. 61, n. 3B, p. 777-778, 2003.

COPSTEIN, L.; FERNANDES, J. G.; BASTOS, G. A. N. Prevalence and risk factors for stroke in a population of Southern Brazil. Arquivos de Neuropsiquiatria, São Paulo, v.71, n. 5, p. 294-300, 2013.

DOHLE, C. et al. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, v. 23, n. 3, p. 209-217, 2009.

FALCÃO, I. V. et al. Acidente vascular cerebral precoce: implicações para adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Revista Brasileira de Saúde Materna Infantil, Recife, v. 4, n. 1, p. 95-102, 2004.

GASPAR, A. T.; CASTRO, A.; ANTUNES, F. Terapia com caixa de espelhos na síndrome dolorosa regional complexa tipo I. Acta Fisiátrica, v. 17, n. 3, p. 126-129, 2010.

HAMZEI, F. et al. Functional Plasticity Induced by Mirror Training: The Mirror as the Element Connecting Both Hands to One Hemisphere. Neurorehabilitation and Neural Repair , v. 26, n. 5, p. 484-496, 2012.

INVERNIZZI, M. et al. The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, v.49, p. 311-7, 2013.

LIN, K. C. et al. Effect of mirror therapy combined with somatosensory stimulation on motor recovery and daily function in stoke patients: a pilot study. Journal of the Formosan Medical Association, p. 1-7, 2012.

MACHADO, S. et al. Terapia-espelho aplicada à recuperação funcional de pacientes pós-aciedente vascular cerebral. Revista Neurociências, v. 19, n. 1, p. 171-175, 2011.

MAKI, T.; QUAGLIATO, E. M. B.; CACHO, E. W. A. et al. Estudo de confiabilidade da aplicação da Escala de Fugl-Meyer no Brasil . Revista Brasileira de Fisioterapia , v. 10, n. 2, p. 177-183, 2006.

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O’SULLIVAN, S.; SCHMITZ, T. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 5. ed. São Paulo: Manole, 2010.

PEREIRA, L. S.; GIL, L. M.; SOUZA, W. C. Técnica de mirror visual feedback em paciente hemiparético no pós-acidente vascular encefálico. Revista Eletrônica Novo Enfoque, v. 10, n. 10, p. 113-118, 2010.

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RIBERTO, M.; MIYAZAKI, M. H.; JUCÁ, S. S. H. et al. Validação da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta Fisiatrica, v. 11, n.2, p. 72-76, 2004.

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STEVENS, J. A.; STOYKOV, M. E. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 84, n. 7, p. 1090-1092, jul. 2003.

TEIXEIRA, L.F., OLNEY, S.J., BRAUWER, B. Mecanismos e medidas de espasticidade. Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo, v. 5, n. 1, p. 4-19, 1998.

THIEME, H. et al. Mirror Therapy for Improving Motor Function After Stroke. Stroke, v. 44, p. e1-e-2, jan. 2013.

TOH, S. F. M.; FONG, K. N. K. Systematic Review on the Effectiveness of Mirror Therapy in Training Upper Limb Hemiparesis after Stroke. Hong Kong Journal of Occupational Therapy, v. 22, n. 2, p. 84-95, dez. 2012.

WU, C-Y. et al. Effects of mirror therapy on motor and sensory recovery in chronic stroke: a rendomized controlled trial. Archives os Physical Medicine and Reabilitation. v. 94, p. 1023-30, 2013.

APÊNDICE A – TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa, coordenada pela Professora orientadora Luciana Protásio de Melo, e executada pela fisioterapeuta Vaneza Mirele Gomes dos Santos.

Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.

Essa pesquisa tem como objetivo geral avaliar os efeitos da terapia-espelho na recuperação funcional do membro superior de pacientes com sequelas crônicas de AVC. Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) aos seguintes procedimentos:

1.
O estudo consistirá em uma avaliação inicial, intervenção (tratamento) e reavaliação após o tratamento, e terá a duração de quatorze sessões, sendo a primeira para avaliação, doze sessões de tratamento (3 vezes por semana) e a última sessão para reavaliação.

2.
Inicialmente, você passará pela avaliação onde serão colhidos dados de identificação, anamnese e exame físico. A anamnese diz respeito a sua queixa principal, histórico da doença, antecedentes patológicos, antecedentes familiares, medicação em uso e dados da doença (tempo de sequela, início da reabilitação). O exame físico deverá conter: sinais vitais e inspeção. A sensibilidade, os reflexos e a coordenação serão avaliados também.

3.
Cada sessão de tratamento terá a duração de cerca de 40 minutos. Antes de se iniciar a técnica da Terapia Espelho, os sinais vitais como pressão arterial e frequência cardíaca serão avaliados.

4.
No final, na 14a sessão, será feita uma reavaliação completa, pelos mesmos avaliadores, de todos os dados adquiridos na avaliação inicial. Com essas duas avaliações em mãos, serão feitas as comparações dos dados, para que possam ser escritos os resultados da pesquisa.

Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: aumento da sua funcionalidade, independência e sua autoestima proporcionada pela melhora na realização de suas atividades de vida diária.

Os riscos desta pesquisa são mínimos, como possível estabilidade em sua evolução e ansiedade pelo resultado final do tratamento, que é inovador. Tais riscos serão minimizados encaminhando você a outras técnicas de Fisioterapia/reabilitação quando for o caso e dando um retorno o mais rápido possível sobre como foi sua evolução com esse tratamento.

Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.

Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite.

Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.

Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Luciana Protásio de Melo no endereço Rua: Doutor Hernani Hugo Gomes, 90 – Capim Macio – Natal /RN ou pelo telefone (84) 3642-7500.

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa.

APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO