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Efeitos da aspiração de vias aéreas no comportamento de prematuros submetidos á ventilação mecânica

Efeitos da aspiração de vias aéreas no comportamento de prematuros submetidos á ventilação mecânica

Introdução

Os avanços no cuidado perinatal nas últimas décadas têm sido responsáveis pela diminuição significativa dos índices de mortalidade perinatal e neonatal, e com o aumento da sobrevida dos recém-nascidos de alto risco. Mas um grande número destas crianças apresentará deficiências múltiplas, como respiratórias, motoras, visuais, auditivas, do aprendizado e outras.

Em função do grande número de prematuros e de como a condução terapêutica dessa fase inicial da vida pode influenciar na qualidade de vida desses bebês, foi despertado o interesse em identificar os efeitos da aspiração oro-naso endotraqueal no estado comportamental de prematuros submetidos à ventilação mecânica, inclusive verificar determinadas medidas assistenciais para minimizar alterações físicas e comportamentais de bebês prematuros.

Em bebês submetidos à ventilação pulmonar mecânica (VPM), a aspiração de secreções intratraqueais para manutenção da permeabilidade da cânula tornou-se uma rotina dentro das unidades de cuidados intensivos neonatais devido ao risco de obstrução por rolha de secreções (14).

A aspiração de secreções intratraqueal é responsável por sérias complicações como: arritmias, laringoespasmos, traumatismos da mucosa traqueal, microatelectasias, hipoxemia, insaturação de oxigênio, bradicardias, hipertensão arterial, aumento da pressão intracraniana, infecções, ansiedade, alterações na pressão parcial de gás carbônico, cianose, broncoconstricção e parada cardíaca (9).

O nascimento prematuro é uma condição que envolve bebês que nascem com menos de 37 semanas gestacionais, a contar do primeiro dia da última menstruação da mãe, sendo classificada de acordo com critério temporal, com base no peso ao nascer e de acordo com a adequação do peso de nascimento à idade gestacional (10).

Anualmente nasce no mundo cerca de 20 milhões de bebês prematuros e com baixo peso, dos quais um terço morre antes de completar um ano de vida. Cerca de nove em cada dez recém-nascidos são de muitíssimo baixo peso ao nascer (2).

Esses prematuros são susceptíveis às alterações do meio ambiente, sobretudo pela imaturidade do sistema nervoso central que sofre pelos efeitos do estresse.

O estresse é um fator físico, químico ou emocional que causa tensão corporal ou mental e pode ser um fator na origem da doença (14).

As respostas fetais do estresse à procedimentos invasivos são encontradas por volta da 23ª semana de idade gestacional e na 24ª semana de idade gestacional todas as estruturas neurológicas necessárias para a nocicepção estão desenvolvidas. As situações de estresse em crianças prematuras induzem a um aumento na freqüência cardíaca, e na pressão sanguínea, queda na saturação de oxigênio, aumento na pressão intracraniana, o que pode causar hemorragia intraventricular (10).

Portanto, o recém-nascido prematuro da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal encontrará um ambiente extremamente diferente daquele onde se encontrava. O bebê passa a ser excessivamente manuseado tanto para cuidados de rotina, quanto para procedimentos intrusivos e até dolorosos, muitas vezes sem cuidado adequado para a diminuição do estresse e da dor. Esse manuseio geralmente é imprescindível, podendo ocorrer a qualquer hora de acordo com as necessidades da equipe de saúde.

Durante o período em que o prematuro passa na UTI Neonatal, estará ocorrendo um crescimento cerebral. Esse crescimento se dará principalmente pela multiplicação das células gliais e pelas inúmeras conexões neurais, uma vez que, com 20 semanas, já ocorreu a maior parte do processo de proliferação e migração neuronal, e a maior parte dos neurônios já se encontra em seu local definitivo no córtex cerebral (2).

Os fatores que dificultam os estados comportamentais são: Idade gestacional inferior a 37 semanas devido à imaturação do SNC, medicamentos, icterícia e fototerapia durante e após alguns dias, aumento da temperatura e piora clínica (14).

O cuidador deverá conhecer essas alterações durante o procedimento de aspiração em bebês entubados, para poder minimizar ou evitar conseqüências danosas ao estado físico, comportamental e emocional desses recém-nascidos criticamente doentes, influenciando na sobrevivência deles com melhor qualidade de vida.

Método

Trata-se de uma abordagem quantitativa, do tipo transversal e observacional. A amostra foi constituída por 30 recém-nascidos prematuros com idade gestacional entre 28 e 37 semanas da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral Dr. César Cals, excelência na qualidade prestada no atendimento ao recém-nascido de risco e tendo caráter terciário da rede pública do Estado do Ceará, situado em Fortaleza. Como critério de exclusão os recém-nascidos a termo, pós-termo da unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal, prematuros que não estejam em ventilação mecânica, em coma e má-formações do tipo: anencefalia, hidroanencefalia, agenesia de corpo caloso, dentre outras.

Inicialmente foi desenvolvido um projeto de pesquisa sendo apreciado no Comitê de Ética do referido hospital, após a apreciação e liberação iniciamos a pesquisa no período de março a abril de 2005, e seguiu conforme as normas da Resolução n.º196/96 do Conselho Nacional de Saúde – pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996) (1).

Os responsáveis pelos recém-nascidos foram orientados quanto ao desenvolvimento da pesquisa e solicitados a assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os preceitos éticos foram respeitados.

Os bebês submetidos à ventilação mecânica foram avaliados pela pesquisadora durante a aspiração oro-naso e endotraqueal através de uma ficha de avaliação.

A amostra foi caracterizada através dos seguintes aspectos: idade gestacional, apgar, diagnóstico, sexo. Para obtenção dos dados da pesquisa serão identificadas as variáveis a seguir: Comportamento (choro, fácies, postura e estado de consciência), parâmetros fisiológicos (respiração, freqüência cardíaca, coloração da pele, saturação de oxigênio e movimentos gastrintestinais) e, sobretudo em relação aos cuidados assistenciais durante o procedimento.

Os dados coletados foram quantificados e analisados através de testes paramétricos, sendo colocados posteriormente em gráficos e tabelas pelo programa Microsoft Excel.

Resultados e discussão

A aspiração endotraqueal vem sendo utilizada em pacientes hipersecretivos impossibilitados de eliminar as secreções brônquicas de forma não invasiva. Consiste na sucção de secreção por sonda previamente escolhida pelo terapeuta, introduzida na via aérea fisiológica ou artificial (12).

Em unidades de terapia intensiva onde os pacientes apresentam níveis de gravidade variáveis, e a prevalência de condições limitantes à função respiratória faz-se visivelmente presente, a aspiração de vias aéreas é considerada como procedimento eleito freqüentemente nas intervenções terapêuticas (13).

A população estudada foi de 30 bebês, dos quais 16 (53%) eram do sexo feminino e 14 (47%) do sexo masculino.

O diagnóstico pelos quais os prematuros permaneceram em Ventilação Mecânica foram: 91% eram por SDR, 3% por Pneumonia, 3% por Hidrocefalia e 3% por possuírem má formação congênita.

A idade gestacional dos bebês avaliados foram, 40% (12) possuíam entre 23 e 30s, 27% (8) tinham entre 30s e 1d a 32s, 23% (7) possuíam 32s e 1d a 34s e 10% (3) tinham entre 34s e 1d a 37s.

O índice de APGAR no primeiro minuto de vida eram: 20% dos recém-nascidos apresentaram variação entre 0 a 3; 46% entre 3 a 6; 30% variação de APGAR entre 6 a 10, enquanto apenas 4% não foi informado pois o bebê nasceu na ambulância.

O índice de APGAR no quinto minuto de vida, 20% dos recém-nascidos apresentaram APGAR variando entre 0 a 3; 76% entre 3 a 6 e 4% não foi informado.

Em relação ao procedimento de aspiração, 53% dos bebês não apresentaram sinais de choro e 47% apresentaram.

Desde o nascimento, as crianças expressam as suas necessidades físicas e emocionais através de seu comportamento, como o choro, a expressão facial e o movimento corporal. A resposta comportamental a um estímulo nociceptivo reflete a totalidade da experiência dolorosa, incluindo os aspectos sensoriais e emocionais intrínsecos à dor, além de diferenças individuais na expressão (6).

Sabe-se atualmente, que o recém-nascido apresenta todos os componentes anatômicos, funcionais e neuroquímicos necessários para a recepção, transmissão e integração do estímulo doloroso, ou seja, para a nocicepção (7). No nosso estudo podemos observar que 63% dos bebês apresentaram fáscie de dor, 23% apresentaram uma fáscie de tranqüilidade e 14% de desligamento durante a realização do procedimento.

O número de bebês que tiveram postura flexora foi de 30%, 26% apresentaram uma postura extensora e 44% dos bebês demonstraram agitação.

Das ocorrências observadas em nosso estudo, a mais freqüente foi agitação, com 44%. Grossi e Santos (8) afirmam que a realização do método de aspiração em pacientes conscientes é de extrema dificuldade e ainda alega que, por ser uma técnica desconfortável, esta promove agitação podendo desencadear broncoespasmo, 30% (9) permaneceram sonolentos, olhos abrindo e fechando, 50% (15) permaneceram acordados com movimentos vigorosos e 20% (6) mantiveram-se acordados com movimentos mínimos.

Carrol (4) observou que o paciente corre o risco da estimulação traqueal provocar o aumento da atividade simpática, resultando em taquicardia.

Grossi e Santos (8) verificaram que a bradicardia pode ocorrer oferecendo risco ao paciente durante a técnica de aspiração traqueal. Isto pode ser explicado pela estimulação dos nervos parassimpáticos do coração (os nervos vagos) que faz com que o hormônio acetilcolina seja liberado pelas terminações vagais.

No estudo, 93% tiveram alteração respiratória, das quais 56% eram do tipo taquipnéia e 37% bradipnéia. 100% apresentaram alteração na freqüência cardíaca, onde 23% tiveram freqüência menor que 90bpm, 40% entre 160 e 161bpm e 37% acima de 161bpm. 80% dos bebês tiveram alteração na coloração da pele, das quais 23% apresentaram-se pálidas, 34% cianóticas e 23% com mosqueamento. 23% dos prematuros tiveram alteração nos movimentos gastrintestinais, das quais 19% tiveram evacuação durante a aspiração e 4% regurgitação.

Das intercorrências, a hipoxemia tem sido apontada como uma das mais sérias pela maioria dos investigadores (8). Esta se dá ao realizar a sucção das secreções, pois neste momento, aspira-se também o ar de dentro dos pulmões (4). Segundo Grossi (8) e Potter e Perey (11), durante a aspiração traqueal, ocorre quedas abruptas da PaO2, o que leva ao comprometimento das funções celulares, desencadeando arritmias cardíacas, parada cardiorespiratória e a morte do paciente. Em nosso estudo, apesar da ocorrência de queda de SatO2 em 21 pacientes durante o procedimento, as demais conseqüências deste evento não foram observadas. Costa et al (5) ressaltam que para realizar uma aspiração endotraqueal segura, é preciso oxigenar o paciente antes, durante e após o procedimento invasivo, evitando assim a hipoxemia e conseqüentemente a arritmia cardíaca. O suporte de oxigênio deve ser indicado individualmente para cada paciente (5).

Devido à elevada e freqüente incidência e aos riscos a que essas crianças estão sujeitas em sua adaptação à vida extra-uterina e em seu processo de crescimento e desenvolvimento, elas necessitam de atenção diferenciada dos profissionais de saúde, que podem lhes oferecer uma assistência mais integral, visando à qualidade de vida do bebê (3). O tratamento da dor do recém-nascido inicia-se pela chamada humanização dos berçários, com a redução do nível de ruído e de luz e com a adoção dos protocolos de intervenção mínima, passa pela abordagem não farmacológica da dor, com o uso, por exemplo, da chupeta, e acaba na terapêutica farmacológica analgésica ou anestésica (7). No nosso estudo observamos que 30% dos profissionais envolvidos na realização de tal procedimento tiveram algum tipo de cuidado assistencial durante o procedimento.

Pudemos observar que a maioria dos profissionais (70%), não realizou nenhum tipo de cuidado assistencial para minimizar o estresse sofrido. Dos que realizaram (30%), 10% fizeram enrolamento, 13% solicitaram administração de analgésico e 16% fizeram contenção facilitada.

Conclusão

Através desse estudo podemos verificar que o procedimento de aspiração acarreta não apenas alterações fisiológicas, mas, também neurocomportamentais que poderão trazer conseqüências danosas para o recém-nascido prematuro e que, os profissionais inseridos no cotidiano da unidade devem firmar o compromisso de reduzir os agravos que a aspiração poderá oferecer ao recém-nascido prematuro em seu desenvolvimento neuropsicomotor.

A aspiração traqueal, quando bem indicada e realizada adequadamente, é de grande valia para o tratamento de pacientes hipersecretivos, que não conseguem expelir suas secreções espontaneamente, causando-lhes alívio e conforto respiratório pós-procedimento. Contudo medidas assistenciais como contenção facilitada, enrolamento, sucção não-nutritiva e sedação são de grande valia para procedimentos como aspiração de vias áreas em pacientes submetidos à ventilação mecânica no intuito de evitar complicações não apenas fisiológicas mas também neurocomportametal.

Referências Bibliográficas

1. BRASIL. Resolução CNS n.º 96, de 10 de outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n 201, 16 out. 1996. Seção 1, p. 21082.

2. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Atenção Humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método mãe-canguru, manual do curso. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.

3. CAETANO, Laise Conceição, FUNJINAGA, Cristina Ide, SCOCHI, Carmen Gracinda Silvan. Sucção não nutritiva em bebês prematuros: estudo bibliográfico. Rev. Latino-Am. Enfermagem [periódico online] 2003 [citado 2005 Abril 20]; 11(2): 232-236. Disponível em: http//www.scielo.br.

4. CARROL P.. Safe suctioning renstered nurse. Intensive an Critical Care Nursing [periódico online] 1994 [citado 2005 Maio 15]; 3: 32-36. Disponível em: http//www.naaic.org.

5. COSTA D., JAMAMI M., PIRES V.A. Recursos mecânicos de Fisioterapia Respiratória. In: Costa D., Fisioterapia Respiratória Básica. 1ª. ed. São Paulo: Editora Atheneu; 1999. 109-111.

6. DIMERSTEIN, A., BRUNDI, M. M. El dolor em el recién nascido prematuro. Revista Hospital Materno Infantil Ramón Sarda [periódico online] 1998 [citado 2005 Abril 15]; 13(3): 97-192. Disponível em: http//www.uff.br/nepae.

7. ESPINOSA, A. G, MENDONZA, A. R. Dolor em recién nascidos. Acta Pediátrica do México [periódico online] 1997 [citado 2005 Abril 15]; 18(2): 90-97. Disponível em: http//www.bireme.br.

8. GROSSI, Sônia Aurora Alves, SANTOS B.M.O. Prevenção da hipoxemia durante a aspiração endotraqueal. Rev. Latino-Am. Enfermagem [periódico Online] 1194 [citado 2005 Maio 20]; 2(6): 87-102. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?. 9. HAMMON, W.E. Fisioterapia para o paciente em quadro agudo na Unidade de Terapia Intensiva respiratória. In: Irwin S, Tecklin J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2ª. ed. São Paulo: Editora Manole; 1994. 349-350.

10. MIURA, Ernani, PROCIANOY, Renato. Neonatologia: princípios e prática. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.

11. POTTER A.P, PEREY A.G. Oxigenação. In: Potter AP, Perey AG. Fundamentos de Enfermagem. 4ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara/Koogan; 1999.

12. PRYOR, J. A.; WEBBBER, B. A.. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

13. SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K.. Fundamentos da terapia respiratória de EGAN. 7ª. ed. Barueri- SP: Manole; 2000.

14. SOUZA, Elza Lúcia B.L. Fisioterapia aplicada à Obstetrícia e aspectos de Neonatologia: uma visão multidisciplinar. 3ª ed. Belo Horizonte: Health; 2000.



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