post

Os primeiros benefícios da posição prona na função pulmonar foram expostos em 1974, demonstrados em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). O posicionamento corporal de neonatos com tempo de permanência hospitalar elevado faz parte do tratamento da fisioterapia respiratória convencional e oferece resultados bastante eficazes. As técnicas tradicionais de fisioterapia respiratória beneficiam as afecções pulmonares, como também a melhora de trocas gasosas e compreensão corporal. Apesar disto, a posição supina é a posição mais utilizada nos recém-nascidos (RN) pela facilidade de manipulação dos mesmos, a despeito da interferência sobre a mecânica respiratória^(1-4).

O mecanismo de ação da posição prona está relacionado à reexpansão de atelectasia induzida pela gravidade, melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q) e da capacidade residual funcional. Seu objetivo principal é a melhora da oxigenação arterial através do recrutamento alveolar, reduzindo o impacto da toxicidade do oxigênio e o risco de barotrauma, além de melhorar a drenagem postural da secreção brônquica reduzindo o risco de infecção. A maioria dos RN suportam a posição prona sem complicações, porém em alguns são observados extubação acidental, perda de acesso vascular e taquicardia supraventricular^(2,3,5,6,7).

Há grande questionamento na literatura quanto às posições supina e prona dos RNs. Segundo a American Academy of Pediatrics(1992), para RN a termo sadio, não é recomendada a posição prona, devido a associação desta posição à síndrome da morte súbita. Entretanto, diante de benefícios desta posição em prematuros sadios ou doentes considera-se que a posição prona seja uma ótima opção como terapia coadjuvante para prematuros durante o desmame da ventilação mecânica^(7,8,9,10).

Dessa forma, o objetivo deste estudo é revisar os efeitos da posição prona utilizada em crianças mecanicamente ventiladas, uma vez que trata-se de uma estratégia promissora para melhora da hipoxemia e mecânica respiratória.

METODOLOGIA

O presente estudo consistiu de uma pesquisa de busca realizada em revistas eletrônicas conduzidas para identificar artigos científicos relevantes ao estudo. Os artigos foram selecionados no período de 2010 a 2011, e obtidos em buscas extensivas em banco de dados bibliográficos, incluindo Bireme, Pubmed, Scielo e JPED. No total de 61 referências encontradas, somente 38 foram utilizadas. As palavras-chave utilizadas foram: Posição prona em pediatria, ventilação mecânica em neonatos, insuficiência respiratória aguda.

COLETAS DE DADOS

Os artigos foram selecionados a partir dos dados contidos em seu resumo ou, nos casos em que o resumo não estava disponível, por meio das informações contidas em seu titulo. Os dados relevantes para essa etapa da seleção eram o tipo de estudo e o perfil da amostra.  

ANÁLISE DE DADOS

Foram analisados 61 artigos, sendo que 23 artigos se encontravam em duplicata e/ou não se adequavam ao perfil desta revisão, logo, foram selecionados 38 artigos para a redação final, os desenhos de estudos selecionados foram: 8 ensaios clínicos, 22 estudos de corte transversais, 8 estudos de revisão narrativa (não sistemática) . (Tabela 1).

Tabela 1. Resultados da busca realizada em diferentes bancos de dados bibliográficos.

RESULTADOS 

Insuficiência Respiratória Aguda

A insuficiência respiratória aguda (IRA) é uma síndrome caracterizada pela instalação de disfunção súbita do sistema fisiológico responsável pela troca gasosa. Possui alta taxa de morbidade em pediatria que não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO₂) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO₂) dentro da normalidade^(11-13).

As investigações epidemiológicas sobre a IRA na infância devem ser baseadas na melhoria, diagnóstico e tratamento ao nível de atendimento primário^(14-16). A mesma possui incidência bastante elevada em crianças nos países em desenvolvimento, exigindo maior necessidade na promoção de estratégias de controle político e financeiro resolutivos. A Organização Mundial da Saúde tenta reduzir a mortalidade, mediante o reconhecimento dos casos graves e a aplicação racional do tratamento existente. No período de variações sazonais, existe aumento de internações hospitalares devido a infecções virais das vias respiratórias, e isto implica em demanda alta de atenção médica^(17-20).

O suporte ventilatório mecânico (VM) usado na melhoria do repouso da musculatura respiratória durante a IRA permite a melhora da troca gasosa, visando o início do desmame.  Em neonatologia, segundo o Consenso Brasileiro de ventilação mecânica, os objetivos da ventilação mecânica são manter ou permitir a troca gasosa pulmonar, aumento de volume pulmonar e da capacidade residual funcional, redução de trabalho respiratório, permitindo adequada reversão da hipoxemia e acidose respiratória aguda, diminuindo o consumo sistêmico ou miocárdico de oxigênio, a pressão intracraniana e mantendo a estabilidade da parede torácica^(2,3,21-24).

Entretanto, ventilar  pacientes neonatais e pediátricos com doenças pulmonares graves é um grande desafio. O grau de lesão pulmonar influencia na escolha da VM utilizada. Os princípios básicos da ventilação como uma estratégia protetora pulmonar podem acelerar a recuperação e minimizar a morbimortalidade pulmonar^(18,24-26).

De acordo com Bruno et.al.(2001), um método eficaz com efeito a curto prazo de intervenção fisioterápica utilizado na IRA, em crianças oxigenadas e ventiladas mecanicamente é a posição prona, uma vez que, quando o paciente se encontra na posição supina, o diafragma tende a deslocar-se cranialmente implicando em grande desvantagem mecânica dificultando assim a respiração^(3,4).

Efeitos da posição PRONA

De acordo com Tricia et.al., 2009 entre os principais benefícios da posição prona associado a VM destacam-se: o aumento da saturação periférica de oxigênio ( SpO₂) aumento do volume corrente (VT), redução do número de apnéias centrais, menor gasto energético e redução do fechamento alveolar ao final da expiração, além de uma relação ventilação/perfusão mais uniforme^(27-32).

O efeito fisiológico mais importante da posição prona é a melhora da oxigenação, esta pode ser atribuída a vários mecanismos que podem ocorrer isolados ou associados, como a diminuição da redistribuição da ventilação alveolar e perfusão, e fatores  que levam a atelectasia, melhorando assim as trocas gasosas⁽²⁷⁾.

O posicionamento adequado de um indivíduo favorece uma expansão alveolar que é sempre dependente da pressão transpulmonar. Em decúbito ventral, a distribuição da pressão transpulmonar torna-se mais homogênea quando comparada à posição supina, pois a variação da pressão pleural entre a região dependente e a não dependente é menos acentuada^(27,28,33).

O movimento do diafragma na posição supina é uniforme enquanto que na  prona ocorre maior movimentação da região dorsal. Isso ocorre porque, provavelmente, a compressão do diafragma pelos órgãos abdominais se torna menor. A sedação e a paralisia dos pacientes ventilados mecanicamente deprimem o tônus muscular diafragmático, fazendo com que o conteúdo abdominal induza a um desvio cefálico das regiões mais posteriores do diafragma em posição supina, o que contribui para o colapso destas regiões. Em posição prona, o peso do conteúdo abdominal fica repousado sobre a superfície do leito, diminuindo o desvio do diafragma^(29,34).

A configuração da caixa torácica pode influenciar a pressão transpulmonar das diferentes regiões pulmonares. Na posição supina seu formato é triangular (ápice em cima), o que permite a formação de atelectasias mais extensas na região dorsal. Na posição prona ela assume uma forma mais retangular, de modo que a formação de atelectasias se torna menor. Para concluir, na posição supina a expansão pulmonar é menor nas porções dependentes, devido ao peso do pulmão e da massa cardíaca, à movimentação diafragmática e ao formato da caixa torácica^(30,31,35).

A posição prona permite uma melhor aeração, e isso foi comprovado por  Gattinoni et.al. (1991), durante seus estudos de comparação de ambas posições prona e supina. Em posição supina, a região dorsal é a mais colapsada. Ao se pronar o doente, a região dorsal não sofre mais ação do peso pulmonar, de modo que se torna mais expandida^(7,31,32-34).

Segundo Piva, 2001 a maioria dos RNs toleram a posição prona sem grandes complicações, porém podem ocorrer edemas subcutâneos, extubação acidental, perda de acesso vascular, taquicardia supraventricular, hipotensão, vômitos e arritmias^{(18,22,25,26,35)}.

Os efeitos hemodinâmicos da posição prona foram evidenciados em alguns estudos que evidenciaram que o índice cardíaco e a pressão arterial média aumentaram nesta posição. Outras variáveis como a freqüência cardíaca, a pressão venosa central, a resistência vascular sistêmica e o índice de volume sanguíneo intratorácico permaneceram inalterados. No entanto, no estudo de Pelosi et.al. (2003), a posição prona em crianças ventiladas mecanicamente apresentou aumento na pressão venosa central, na pressão da artéria pulmonar e na pressão de capilar pulmonar, quando comparados com a posição supina^(24-27,35).

Não existe contra indicações absolutas a respeito da posição prona, porém existem situações controversas como: instabilidade hemodinâmica grave, presença de drenos na região anterior do tórax ou abdômen, edema cerebral ou hipertensão intracraniana, esternotomia recente, presença de lesões vértebro-medulares, edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar, cirurgias abdominais recentes, extensas lesões de pele e queimadura facial ou ventral do corpo^(28-31).

Em ensaio clínico multicêntrico controlado e randomizado que incluiu 102 pacientes de sete UTI Pediátricas comparou-se o uso da posição supina e da prona com até 48 horas do diagnóstico da lesão pulmonar aguda. Não foram encontradas diferenças quanto à mortalidade e dias sem ventilação mecânica.

Entretanto, pacientes com SDRA mais grave podem se beneficiar da posição prona, conforme ficou demonstrado em metanálise, que incluiu pacientes adultos com SDRA e em uso de posição prona, por pelo menos 6 horas, e que concluiu que essa última reduziu, de forma significante, a mortalidade daqueles que apresentavam maior gravidade da doença^(32-35).

Recentemente, foi publicada revisão sistemática seguida de metanálise para avaliar os efeitos da posição prona na SDRA em adultos e crianças. Foram avaliados 20 estudos (297 pacientes) em 3 estudos randomizados e controlados, 14 estudos prospectivos não randomizados, um relato de caso e 2 estudos com desenho não especificado. A porcentagem de resposta foi de 69%. Os autores concluíram que os benefícios associados com a colocação dos pacientes em posição prona precocemente incluem melhora da oxigenação, o uso de FiO₂ menos tóxicas e o emprego de pressão de vias aéreas mais baixas^{(23,32,36,37)}.

Dentro das UTIs a utilização da PEEP ainda é a medida mais eficiente na melhoria da oxigenação, apesar de apresentarem respostas negativas hemodinâmicas, e muitas vezes a persistência da hipoxemia, precisando neste caso de aumentar a FIO₂ lesando ainda mais o pulmão. Isso mostra a necessidade de outras medidas a serem avaliadas como a posição prona, uma vez que traz muito beneficio na melhoria da oxigenação arterial^(35,37,38).

Por ser a região dorsal a mais perfundida e lesada na SDRA, a posição supina piora o shuntpulmonar. Atualmente não existe um bom esclarecimento se a melhora da troca gasosa na posição prona é conseqüência da restauração da aeração nas regiões de shuntou pela redistribuição de perfusão para longe dessas regiões⁽³⁸⁾.

Faz-se necessário a utilização da posição prona dentre as escolhas sugeridas no tratamento da IRA, na melhora do shunt pulmonar⁽⁵⁾ . O uso desta posição durante a ventilação mecânica de crianças severamente hipoxêmicas promove uma significativa melhora da PaO₂/FiO₂ a partir da primeira hora^(3,5). Mesmo diante da importância da VM na terapia da SARA, entre outras, as terapias convencionais vem demonstrando resultados benéficos e bastante eficazes na redução de riscos iatrogênicos provocados pelo respirador que agrava o quadro de lesão pulmonar ^(25,38).

CONCLUSÃO

A análise dos resultados desse estudo nos leva a concluir que, em em pacientes ventilados mecanicamente a mudança da posição supina para posição prona promove respostas bastante eficazes na oxigenação arterial.  E para a melhoria da oxigenação na posição prona, é fundamental manter os alvéolos  abertos pela utilização da PEEP ou por manobras de recrutamento alveolar.

Como não existe comprovação de mortalidade mediante a ventilação, a utilização desta posição deve ser utilizada em tratamento de hipoxemia grave associada a SDRA.  Assim, consideramos que a posição prona pode ser uma boa opção para prematuros durante o desmame da ventilação mecânica.

BIBLIOGRAFIA

TAINO B.F;OLIVEIRA M.A;NOGUEIRA I.D.B;NOGUEIRA P.A.M.S. Posição prona em pacientes cardiopatas: revisão da literatura.O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):70-73.

ROCHA A.P;GUIMARÃES T.C;VAZ E.F.;REBELLO A.;MAINI R.M.D.D. Estratégia da Posição prona em prematuros de baixo peso na ventilação mecânica no tratamento da hipoxemia.

BRUNO F.; PIVA J.P.;GARCIAL P.C.R.; et. al. Efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de crianças em ventilação mecânica J. Pediatr (Rio J) 2001; 77 (5): 361-8.

OLIVEIRA T.G.;,REGO M.A.S.;PEREIRA N.C.; et al. Prone position and reduced thoracoabdominal asynchrony in preterm newborns)Posição prona e diminuição da assincronia toracoabdominal em recém-nascidos prematuros. J. Pediatr (Rio J).2009;85(5):443-448.

TROSTER E.J. Efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de crianças em ventilação mecânica. Jornal de Pediatria – Vol. 77, Nº5, 2001

ANTUNES L.C.O.; RUGOLO L.M.S.S.; CROCCI A.J. Efeito da posição do prematuro no desmame da ventilação mecânica.  J. Pediatr (Rio J) 2003;79(3):239-44

COSTA D.C; ROCHA E.; RIBEIRO T.F.Associação das manobras de recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo. Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2009; 21(2):197-203.

FIORETTO J.R.; FREDDI N.A.;COSTA K.N.; NÓBREGA R.F. I Consenso brasileiro de ventilação mecânica em pediatria e neonatologia. AMIB-Associação de medicina intensiva brasileira. Ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/ Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

HELDT G.P.; MCILROY M.B. Dynamics of chest wall in preterm infants. J. Appl Physiol. 1987;62:170-4.

CHATTE G.; SAB J.M.; DUBOIS J-M, SIRODOT M. et al. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J. Respir. Crit. Care Med 1997;155:473-8.

PÁDUA, A.I.;  ALVARES F.; MARTINEZ J.A.B.; INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS; 36: 205-213, abr./dez. 2003.

ANTUÑANO F.J.L, MD, MPH. Epidemiologia das Infecções Respiratórias Agudas em  Crianças: Panorama Regional.

CARVALHO W.B.; OLIVEIRA N.F. Ventilação pulmonar mecânica em Pediatria.

AZEREDO C.A.C.; MACHADO M.G.R. Fisioterapia respiratória moderna. 2. ed. São Paulo, Manole, 1996.

ROTTA A.T; M. STEINHORN D.M . Art de Rev. Ventilação mecânica convencional em pediatria. J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007.

FARIAS A.M.C.; ABREU R.; AGARENO S. Segundo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.

JERRE G.; BERALDO M.A; SILVA T.J. et al. III Consenso Brasileio de Ventilação Mecânica; Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Rev. bras. ter. intensiva vol.19 no.3 São Paulo July/Sept. 2007.

COSTA G.G; FEUSER M.C;  KAIZER R.T.D.G.  Análise Comparativa da Aplicabilidade da Fisioterapia Respiratória em Crianças Hospitalizadas com Pneumonia Nosocomial. V EPCC. Encontro Internacional de Produção Científica Cesumar 23 a 26 de outubro de 2007.

MESSEROLE E.; PEINE P.; WITTKOPP S.; MARINI J.J.; ALBERT R.K. The Pragmatics of Prone Positioning. melhora da complacência e da função diafragmática. Am J. Respir. Crit. Care Med 2002; 165: 1359–1363.)

OLIVEIRA T.G.;  REGO M.A.S.; PEREIRA N.C.; et. al. Posição prona e diminuição da assincronia tóraco-abdominal em recém-nascidos prematuros. J. Pediatr. (Rio J). 2009;85(5):443-448.

FLAATEN H.; AARDAL S.; HEVROY O. Improved oxygenation using the prone position in patients with ARDS. Acta. Anaesthesiol Scand1998;42:329-34.

GATTINONI  L.; TOGNONI G.; PESENTI A.; et. al. Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute Respiratory Failure. The New England Journal of Medicine; 345 (8): 568-573, 2001.

SELESTRIN C.C.; OLIVEIRA A.G.; FERREIRA C.; et . al. Avaliação dos parâmetros fisiológicos em recém nascidos pré-termo em  ventilação mecânica após procedimentos de fisioterapia neonatal. Rev. Bras. Crescimento Desenvolv Hum. 2007;17(1):146-155.

VOLLMAN K.M.; BANDER J.J. Improved oxygenation utilizing a prone positioner in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1996; 22:1105-11.

RIBEIRO P. Efeito da Posição Prona em Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto. 5 de agosto de 2008.)

PEDROSA D.S.INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA. Especialização em Fisioterapia Respiratória em UTI e Ventilação Mecânica com Ênfase Clínica Médica.Hospital Nossa Senhora da Penha. MARÇO 2005.

NUNES, M.L.; MARTINS M.P.; NELSON E.A.S.; et. al . Orientações adotadas nas maternidades dos hospitais-escola do Brasil, sobre posição de dormir. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(3):883-886, mai-jun, 2002.

WEBSTER N.R. Ventilation in the prone position. Lancet 1997; 349:1638-9.

LAVENDER J.P.; PETERS A.M. Regional ventilation in the prone position. Lancet 1997;350:1177.

JOLLIET P.; BULPA P.; RITZ M.; et. al. Additive beneficial effects of the prone position, nitric oxide, and almitrine bismesylate on gas exchange and oxygen transport in acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med 1997;25:786-94.

TOBIN A.; KELLY W. Prone ventilation- it’s time. Anaesth Intensive Care 1999;27:194-201.

SILVA, F.D.S; SOUSA, N.B. Ventilação Mecânica em RN com síndrome do desconforto  respiratório em UTI neonatal. WWW.fisioweb.com.br.

ROSSETTI H.B.; MACHADO F.R.; VALIATTI J.L.; AMARAL J.L.G. Oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome. Sao Paulo Med J. 2006; 124(1):15-20.

BURD L. Prevalence of Prone Sleeping Position and Selected Infant Care Practices of North Dakota Infants: a Comparison of Whites and Native Americans MS.

SCHULZKE S.M.; TRACHSEL D.; PATOLE S.K. Programas de actividad física para la promoción de la mineralización y el crecimiento óseo en neonatos prematuros.

Revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2.

NUNES M.L.; PINHO A.P.S.; AERTS D. et.al. Síndrome da morte súbita do lactente: aspectos clínicos de uma doença subdiagnosticada. J. Pediatr. (Rio J) 2001;77(1):29-34.

BERTAGNON J.R.D.; FUNARI M.B.G. Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido. Einstein. 2004; 2(2):146.

YAGUI A.C.Z.; BEPPU O.S. Efeito da posição prona sem PEEP na oxigenação e complacência em modelo experimental com lesão pulmonar. J. Pediatr. (Rio J). 2007;83(4):343-348.