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INTRODUÇÃO

O câncer é um conjunto de mais de 100 doenças que tem em comum o crescimento desordenado de células, que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos (metástase). Diversos organismos vivos podem apresentar em algum momento da vida anormalidade no crescimento celular (ROCHA; CUNHA, 2016).

Os primeiros sinais e sintomas de neoplasias podem variar de acordo com a região afetada, a pressão que o tumor gera sobre estruturas adjacentes, a atividade funcional do organismo mediante a patologia e a presença de sangramentos e infecções secundárias à doença.  E a sua descoberta ocasiona um grande impacto na vida do indivíduo, isso se dá devido aos altos índices de mortalidade relacionados a essa patologia, consideravelmente elevados apesar de todos os avanços científicos relacionados ao diagnóstico e terapêutica (BATISTA; MATTOS; SILVA, 2015).

Para Frossard, et al. (2018) sabe-se, que no Brasil o câncer é a segunda causa de morte. Em 2015, segundo o DATASUS foram registrados 209.780 óbitos. Esses dados põem em consideração à compreensão dos fundamentos dos cuidados paliativos, de suas especificidades e aplicabilidades para o desenvolvimento de práticas humanizadas que aprovem o protagonismo, corresponsabilidade e a autonomia de pacientes e familiares, conforme prevê a Política Nacional de Humanização (PNH).

Atualmente as neoplasias malignas são um problema de saúde pública dada sua crescente importância como causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Estima-se que em 2020 o número de novos casos anuais seja da ordem de 15 milhões em todo o mundo, e cerca de 60% desses ocorrerão nos países em desenvolvimento (NASCIMENTO; MARINHO; COSTA, 2017).

É uma das doenças crônicas degenerativas que mais causam transtornos de diversas dimensões aos pacientes e seus familiares. De acordo com os dados estatísticos da Organização Mundial da Saúde (OMS), são diagnosticados, por ano, 11 milhões de casos de câncer no mundo, e este é responsável por 12,5% dos óbitos (BRASIL, 2001, apud., BURGOS, 2017).

Segundo a GUIMARÃES; ASSIS (2016, p. 85-86):

O fisioterapeuta atua em sinergia com essa equipe, oferecendo um suporte para manter a vida do paciente tão ativa quanto possível. A fisioterapia é uma ciência aplicada que estuda o movimento humano, principalmente na presença de modificações patológicas, pode complementar a assistência paliativa visto que atua com medidas preventivas, ameniza complicações e promove qualidade de vida.

No que tange, a fisioterapia em oncologia é uma especialidade que tem como objetivo preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do paciente, assim como prevenir os distúrbios causados pela terapêutica oncológica, a oncologia em fisioterapia atua nos 4 pilares: promoção, rastreamento, tratamento e cuidados paliativos (NASCIMENTO; MARINHO; COSTA, 2017).

A fisioterapia oncológica está direcionada para: os métodos analgésicos (com eletroterapia); as intervenções nos sintomas psicofísicos como depressão e estresse por meio de terapia manual e técnicas de relaxamento; a atuação nas complicações osteomioarticulares e linfáticas (com cinesioterapia, mecanoterapia, crioterapia e hidroterapia); adequação de órteses, bandagens e drenagem linfática manual; as técnicas e equipamentos para a manutenção e melhora da função pulmonar; a assistência por meio de métodos específicos como Bobath e Kabat aos pacientes neurológicos adultos e pediátricos (ROCHA; CUNHA, 2016).

Para Nascimento; Marinho; Costa (2017) a fisioterapia tem como principal objetivo proporcionar uma melhor qualidade de vida para os pacientes oncológicos minimizando os efeitos adversos do tratamento, através dos cuidados paliativos. Os resultados estão relacionados à recuperação físicofuncional através da aplicação sistematizada de recursos terapêuticos distintos focalizando o controle dos sintomas imediatos mencionados pelo paciente.

O tratamento paliativo ou sintomático tem como objetivo tratar os sintomas acarretados pelo tumor ou pelas metástases. A escolha deste tratamento geralmente é feita quando a cura é evidentemente impossível, sendo utilizada para manutenção da qualidade de vida, prevenção de sintomas específicos e suporte, pois esses cuidados não curativos devem ser analisados individualmente para cada paciente e não devem prolongar o sofrimento (GOMES; OTHERO, 2016).

Essa pesquisa surgiu a partir da convivência diária com pacientes portadores de câncer no hospital, e observando as dificuldades dos profissionais não só de fisioterapia como também de outras áreas de entender e atuar nos cuidados paliativos que por sua vez, possui a finalidade primordial de cuidar dos pacientes cuja doença não responde aos tratamentos curativos.

 Como a fisioterapia abordam, superficialmente, as necessidades dos pacientes terminais e o tema morte, formando profissionais que se baseiam apenas em conceitos técnicos e dão pouco crédito ao relato do paciente.  Advinda de pouca estrutura pública de cuidados paliativos oncológicos adequada à demanda existente aos pacientes terminais). Por isso, é importante a realização deste estudo para complementação e aprofundamento dos conhecimentos dos profissionais que atuam nesta área, otimizando e humanizando o atendimento desses pacientes sem possibilidades de cura.

Cabe ressaltar que a fisioterapia tem importante papel nos cuidados paliativos junto a equipe multiprofissional, possuindo os conhecimentos e recursos fisioterapêuticos específicos para tratar muitos dos sintomas, entre eles: a dor, náuseas, fadiga, dispneia e acúmulo de secreção, melhorando assim a qualidade de vida e o bem-estar desses pacientes oncológicos, bem como, auxiliar nos quadros de edema e linfedema, nos déficits de locomoção/equilíbrio e na perda de funcionalidade, melhora a tolerância aos esforços e aumenta a independência funcional nas atividades de vida diária (ROCHA; CUNHA, 2016).

Diante disso, o objetivo desta pesquisa foi descrever os principais cuidados de fisioterapia oncológico paliativos ao paciente hospitalizados nos últimos 5 anos.

METODOLOGIA 

Trata-se de uma revisão bibliográfica, onde foram analisadas obras cujo tema relaciona oncologia e tratamento fisioterapêutico, sendo as palavras chaves utilizadas: oncologia, câncer, fisioterapia e cuidados paliativos nos períodos de setembro a novembro de 2018.

As fontes de busca adotadas foram: LILACS, MEDLINE e SCIELO, sendo os critérios de inclusão artigos publicados nas línguas portuguesa, no período do período de 2013 a 2018 e os critérios de exclusão os artigos publicados em outras línguas, fora do período de publicação ou aqueles que não tenham relação direta com o tema.

Foram selecionadas 06 obras que atenderam a temática em questão através de leituras completas que correspondem o objetivo desta obra (QUADRO 1).

Para que eleitor compreenda melhor o objetivo deste trabalho, fora construído um quadro analítico que evidencie os autores estudados.

RESULTADOS

Quadro 1- Publicações selecionadas para discussão, capturadas nas bases de dados da BVS publicadas nos últimos 5 anos

DISCUSSÃO

Cuidados Paliativos

O conceito de cuidados paliativos, teve origem no movimento hospice (hospitalidade), originado por Cecily Saunders em 1950, disseminando pelo mundo uma nova filosofia sobre o cuidar, e não só curar, focalizado no paciente até o final de sua vida no que tange o controle da dor e no alívio dos sintomas, ou seja, sua finalidade é de cuidar de pacientes, cuja doença não responde aos tratamentos curativo (BURGOS, 2017).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os cuidados paliativos são uma abordagem que promove a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação e tratamento rigoroso da dor e de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. As intervenções de reabilitação são estratégias importante para o declínio funcional, resulta em prejuízos nas atividades da vida diária do paciente (MINOSSO; SOUZA; OLIVEIRA, 2016).

Segundo Paula, et al. (2013. p. 247):

A partir dos princípios que norteiam os cuidados paliativos, é preciso implementar modificações nas rotinas de normas e técnicas. Ainda, incluir a atenção aos aspectos emocionais que envolvem os sentimentos tanto do paciente e sua família, quanto da própria equipe de saúde. Para que se efetivem tais mudanças, é necessário que o profissional compreenda a razão de fazer o mesmo procedimento de outra maneira, considerando as necessidades, preferências e escolhas de cada um para a definição de condutas. Dessa forma, é fundamental que a equipe de saúde desenvolva competências acerca da filosofia dos cuidados paliativos, para atender às singularidades e às necessidades de ordem física, psicossocial e emocional do paciente e de seu familiar.

Para Vasconcelos; Pereira (2018) atualmente o conceito de cuidados paliativo devem ser ofertados a pacientes e seus familiares o mais brevemente possível, permitindo seu acompanhamento durante todo o processo da doença potencialmente atemorizante a vida, desde seu diagnóstico até o processo de luto, considerando que o foco da atenção não está voltada a doença a ser curada, mas no paciente em seus aspectos biopsicossociais, compreendido como um ser biográfico, ativo, com direito a orientação e autonomia plena para as decisões a respeito de seu tratamento.

Gomes; Othero (2016) afirmam que os cuidados paliativos são uma abordagem para melhoramento da qualidade de vida de pacientes e familiares que enfrentem uma doença ameaçadora da vida, através da prevenção e do alívio do sofrimento, através da identificação precoce e avaliação do tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais. Partem dos princípios que a morte deve ser abrangida como um processo natural, parte da vida, e a qualidade de vida é o principal objetivo clínico; não abreviam a morte, nem prologam o processo de morrer;  a família abrange também cuidado; o controle de sintomas é um objetivo essencial da assistência (os sintomas necessitam ser rotineiramente avaliados e efetivamente manejados); pacientes e familiares têm direito a subsídios acerca da sua condição e escolhas de tratamento; as decisões devem ser tomadas de modo compartilhado, respeitando-se valores étnicos e culturais.

Devem ser ofertados ao paciente e a seus familiares o cuidado desde o “início da doença, em conjunto com outras terapias destinadas a prolongar a vida, como a quimioterapia ou a radioterapia, e inclui as investigações necessárias para entender e controlar melhor as complicações clínicas dolorosas. No fim da vida os cuidados são voltados providências tomadas nas últimas horas de vida, em que o paciente se encontra em estado de declínio progressivo e inexorável (FROSSARD, et al. 2018).

Os cuidados paliativos envolvem aspectos relacionadas à qualidade de vida do paciente terminal. Onde ocorre a reafirmação da importância da vida, porém considere a morte como um processo natural; constitui um cuidado que não acelere a chegada da morte, nem a prolongue com medidas desproporcionais (obstinação terapêutica); propiciar alívio da dor e de outros sintomas penosos; integrar os aspectos psicológicos e espirituais na estratégia do cuidado; proporcionar um sistema de apoio à família para que ela possa encarar a doença do paciente e suportar ao período de luto (HERMES; LAMARCA, 2013).

Para Gomes; Othero (2016) os cuidados são: controle correto de dor e outros sintomas; conforto; prevenção de agravos e incapacidades; promoção da independência e autonomia quando possível; manutenção de atividades e individuo significativos para o doente; ativação de recursos emocionais e sociais de enfrentamento do processo de adoecimento e terminalidade; ativação de redes sociais de suporte e apoio e orientação à família.

A proposta dos cuidados paliativos submerge a humanização do cuidar em si, onde o paciente em estado terminal deve ser assistido integralmente, e isto requer complementação de saberes, partilha de responsabilidades, onde demandas distintas se resolvem em conjunto pela equipe multidisciplinar. A compreensão do processo de se dá através da observação, análise, orientação, visando identificar os aspectos positivos e negativos, relevantes para a evolução de cada caso. O paciente não é só biológico ou social, ele é também espiritual, psicológico, devendo ser cuidado em todas as esferas, e quando uma funciona mal, todas as outras costumam serem afetadas (HERMES; LAMARCA, 2013).

Os cuidados paliativos devem ser ofertados ao usuário e seu núcleo de cuidado desde o início da doença, em conjunto com outras terapias destinadas a prolongar a vida, como a quimioterapia ou a radioterapia, e inclui as investigações necessárias para compreender e controlar melhor as complicações clínicas dolorosas. Abarca os cuidados até o fim da vida, que se refere a providências tomadas nas últimas horas de vida, em que o paciente se encontra em estado de declínio progressivo e inexorável (FROSSARD, et al. 2018).

A aplicação da abordagem de cuidados paliativos deve ser realizada desde o momento do diagnóstico que implica em uma variação na necessidade de cuidados no decorrer da doença e, posteriormente, no processo de luto. Ao longo desse percurso, a premência de cuidados se mostra maior logo no início, onde é preciso o acolhimento e a orientação aos pacientes, familiares e/ou cuidadores quanto à doença, reduzindo a ansiedade; seguida por períodos de exacerbação, normalmente em momentos nos quais o paciente apresenta sintomas agudos; alcança estabilidade conforme a doença passa a se comportar de modo crônico e cresce gradualmente, de acordo com o aumento da debilidade do paciente. A necessidade de cuidados paliativos alcança seu ápice nos últimos dias/horas de vida e no momento da morte, sendo atenuada após esse evento, conforme a construção do processo de luto (VASCONCELOS; PEREIRA, 2018).

Cuidados Paliativos Oncológicos

De acordo Brandão et al. (2017) os cuidados paliativos oncológicos exigem esforço emocional e psicológico dos envolvidos e seu principal fundamento é o cuidar, reafirmando a vida e a morte como processo inerente à existência humana e necessita ser realizado de modo humanizado, através do conforto e alívio do sofrimento do paciente oncológico.

O paciente oncológico no estágio terminal deve ser tratado de forma integral. O foco da assistência está voltado para o alívio do sofrimento, dor e não a patologia em si, logo, é caracterizado pela não possibilidade de terapêutica curativa. Os cuidados paliativos oncológicos consistem em medidas que promovem a qualidade de vida de pacientes e aos seus familiares frente a doença através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação correta, problemas físicos, psicossociais e espirituais (GÓES, et al., 2016).

Segundo Silva, et al. (2016, p. 226):

Considerando que os princípios do cuidado paliativo comportam uma filosofia de ação que privilegia a promoção da qualidade vida, a prevenção e o alívio do sofrimento, a discussão da integração precoce da paliação nos cuidados aos sobreviventes de câncer é de extrema importância, uma vez que reforça a importância de uma abordagem multidimensional (física, funcional, emocional, econômica e social) das fases que se seguem ao diagnóstico, tratamento e pós-tratamento do câncer.

Os cuidados paliativos oncológicos estabelecem uma relação direta com a morte por se tratar de uma modalidade terapêutica desenvolvida diretamente a pacientes em estados terminais. A comunicação é de suma importância nesse sentindo, pois transmite confiança e oferta oportunidade de verbalização e esclarecimentos. Os cuidados influenciam na qualidade de vida dos pacientes e familiares se caracteriza por seus objetivos, promovendo ações interdisciplinares que aliviam a dor, prevenindo o sofrimento, promovendo suportes psicológicos e espirituais. Para tanto, faz-se necessário uma averiguação que consinta o melhor entendimento das complicações e sintomas relacionados à evolução da doença, considerando a agressividade e comprometimento dos sinais físicos, psicológicos e emocionais (RODRIGUES, et al. 2017).

O cuidado paliativo oncológico visa fornecer esperança, o consolo, o apoio, a assistência de qualidade, a interação profissional-paciente e o estabelecimento de vínculo afetivo. É indispensável que esses profissionais desenvolvam cuidado humanizado, coerente com os preceitos dos cuidados paliativos, na busca de amenização do sofrimento, favorecendo assim a qualidade de vida dos pacientes. Quando hospitalizado, o paciente oncológico e sua família vivenciam situações diversificadas, em que a probabilidade da morte revela-se de maneira inevitável e real. Nesse momento, a família não almeja somente o cuidado, mas deseja manifestações de solicitude que considerem seu ente querido e a si próprio (BRANDÃO, et al. 2017).

Fisioterapia Paliativa a Pacientes Hospitalizados

Segundo Burgos (2017) a assistência fisioterapêutica deve estar presente em todos os estágios do paciente portador de doença oncológica, pois o mesmo atua nas necessidades de prevenção e minimização dos efeitos adversos do tratamento oncológico. Durante a hospitalização, a atuação está voltada para minimização das complicações respiratórias, motoras e circulatórias. Cabe ressaltar, que a fisioterapia paliativa tem como objetivo principal a melhora da qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas, reduzindo os sintomas e promovendo sua independência funcional, no entanto é preciso manter uma comunicação aberto com o paciente, familiares e toda a equipe envolvida no cuidar.

Guimarães; Assis (2016, p. 89) afirmam que:

É de vital importância que os fisioterapeutas orientem os cuidadores a respeito do adequado posicionamento do paciente no leito para que esteja confortável e seja facilitada sua funcionalidade, evitando encurtamentos musculares, escaras de decúbito, broncoaspiração e facilitando a dinâmica diafragmática. É necessário orientar e ensinar de maneira prática os manejos e manuseios durante posicionamento, transferências e atividades de vida diária para que sejam feitos com segurança de acordo com o nível funcional do paciente.

Segundo Rocha; Cunha (2016), os principais papéis do fisioterapeuta nos cuidados paliativos oncológicos são: auxiliar o paciente a manter sua identidade; apoiá-lo na manutenção de vida ativa até a morte; gerar conforto; manter a independência dos pacientes; estimular o contato com a família e atuar nos sintomas. Os principais sintomas identificados são: fadiga; dispneia; déficit de locomoção; perda da funcionalidade; ansiedade; espasmo muscular; dor; fraqueza; acúmulo de secreção; úlceras de pressão; perda do equilíbrio; contratura muscular; constipação intestinal e edema.

Pacientes oncológicos necessitam de assistência voltadas no controle da dor, o fisioterapeuta pode utilizar técnicas como: terapias manuais, eletroterapia, termoterapia, cinesioterapia, posicionamentos adequados e técnicas de relaxamento. Normalmente, observa-se nos pacientes com câncer o aumento da tensão muscular causada pela presença da dor, e as terapias manuais através de técnicas incluem: massoterapia, liberação miofascial/ pompage, inibição de trigger points, dessensibilização, relaxamento muscular, diminuição da sobrecarga muscular, liberação cicatricial e pontos de fibrose, redução de bloqueios articulares, controle postural, além da redução do stress e dos níveis de ansiedade (GÓES, et al., 2016).

A fisioterapia é voltada principalmente para o controle da dor através de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), termoterapia, crioterapia, massagem terapêutica e cinesioterapia, além da orientação específica aos pacientes, cuidadores e familiares. Cabe ressaltar que, a estimulação elétrica transcutânea possui algumas contraindicações para pacientes oncológicos, como não deve ser colocar sobre tecido neoplásico, pele desvitalizada após radioterapia, pacientes impossibilitados de compreender a natureza da intervenção ou de dar feedback sobre o tratamento (NASCIMENTO; MARINHO; COSTA (2017).

Para que o fisioterapeuta possa traçar suas condutas é necessário realizar a avaliação fisioterapêutica nos pacientes oncológicos, a partir dessa avaliação serão traçados os objetivos da terapia visando à melhora no quadro do paciente. Deve ser realizada diariamente de forma humanizada uma avaliação neurológica, quanto ao tônus muscular e os sistemas sensoriais, avaliação cardiopneumológica, avaliação da marcha, da mobilidade, e da funcionalidade, com objetivo de reduzir as sequelas advindas do tratamento (SOUZA, et al. 2017).

Para Guimarães; Assis (2016) a fisioterapeuta atua significativamente sobre a sintomatologia do paciente oncológico, onde os cuidados paliativos possibilitam o alivio nos quadros: fadiga (o manejo da fadiga compreende estratégias que visam a manter ou aumentar os níveis de energia dos paciente); dor deve ser controlada, pois gera incapacidade, podendo criar um estado adaptativo de prostração, inquietude, desgaste físico e mental); dispneia (instalação de ventilação mecânica não invasiva, recurso que proporciona suporte ventilatório por pressão positiva sem a necessidade de intubação endotraqueal, pois utiliza interfaces distintas que se acoplam a face. Essa intervenção objetiva melhorar as trocas gasosas e reduzir esforço respiratório, evitando em algumas situações a entubação e as complicações que sabidamente podem advir dela); ansiedade (incerteza e medo do futuro); disfunções ósteo-musculares (posicionamento corporal, sendo essa uma estratégia de intervenção muito útil, uma vez que otimiza o transporte de oxigênio, previne complicações pulmonares e ajuda a evitar comprometimentos musculoesqueléticos; as mudanças de decúbito regulares promovem variações interregionais na ventilação e perfusão pulmonar, melhorando as trocas gasosas, a eficácia da tosse e redução do esforço respiratório); constipação intestinal (sintoma muito presente nos pacientes em cuidados paliativos devido ao efeito constipante dos opióides, à inatividade física, ao efeito associado de outros medicamentos e à inapetência, com consequente baixa ingestão de fibras e líquidos. O arsenal de técnicas e intervenções fisioterapêuticas disponíveis para a atuação nesta área são vastos); dentre outros.

A fisioterapia é importante em todos os estágios do câncer terminal e a sua atuação deve ser concomitantes à unidade de cuidados, que abarca de forma abrangente o serviço prestado desde a avalição do paciente, que é de forma completa até a observação das sintomatologias típicas do paciente portador de câncer (BURGOS, 2017).

A fisioterapia paliativa oncológica está voltada para: terapia manual, alongamentos, exercícios passivos e ativos para fortalecimento muscular, mobilizações articulares, posicionamentos, exercícios respiratórios, técnicas de higiene brônquica e suporte de O₂ e ventilação mecânica quando necessário. Estes recursos são empregados desde a prevenção que é um dos aspectos fundamentais dos cuidados paliativos, antecipar cuidados para impedir ou amenizar possíveis complicações, até as orientações aos pacientes e aos familiares, feitos de modo a evitar sofrimentos desnecessários (BURGOS, 2017).

O fisioterapeuta é um dos profissionais que trabalha de forma direta com o paciente oncológico, logo, mesmo deve ser capaz de clarificar os objetivos de intervenção, e atuar de modo que constantemente os cuidados devem ser revistos e ajustados face as necessidades do paciente, de forma a minimizar o sofrimento e trazer qualidade de vida ao paciente oncológico (GÓES, et al., 2016).

CONCLUSÃO

A fisioterapia oncológica é uma área que está em constante crescimento, mas que ainda necessita de reconhecimento, pois há locais em que o fisioterapeuta ainda não faz parte da equipe que atua no tratamento do paciente oncológico. Apesar da escassez de material, os estudos encontrados apontaram que a fisioterapia tem um papel relevante nos cuidados paliativos. A visualização da prática executada a sobras pesquisadas dispõe de conhecimentos e habilidades para aplicar métodos e recursos, sobretudo nas sintomatologias do paciente oncológico fora de possibilidade terapêutica.

A atuação do fisioterapeuta nos cuidados paliativos busca na qualidade de vida desses pacientes através dos recursos terapêuticos empregados em alguns dos sintomas como: dor, problemas osteomiarticulares e/ou síndrome do imobilismo, fadiga, linfedema, disfunções pulmonares, suporte a manutenção da vida, dentre outros.

Diminuir o sofrimento é um dos alvos principais na prestação de cuidado paliativos e a reabilitação é uma das estratégias que apresenta maior potencial para alcançá-lo. Alguns dos potenciais benefícios da reabilitação incluem a melhora de mobilidade, fadiga, dor, dispnéia e estado emocional. O planejamento do tratamento deve ser feito de maneira individual e baseado no prognóstico geral e no potencial para a recuperação funcional, assim como no desejo e na motivação do paciente para atingir esse objetivo. Muitas intervenções podem ser utilizadas, como a fisioterapia

Apesar do alcance do objetivo proposto, sugere-se que pesquisas similares sejam realizadas, contribuindo para conhecimento nesta área. E que a fisioterapia disponibiliza de diversas técnicas, tais como a eletroterapia, cinesioterapia, termoterapia, crioterapia e entre outras que podem auxiliar no tratamento oncológico concomitante com o envolvimento de outros profissionais, visando o bem-estar do paciente.

Conclui-se que devido à alta demanda de assistência a pacientes oncológicos em unidades hospitalares, deve-se reforçar estudos sobre e a criação de serviços de cuidados paliativos devem-se criar adequação de um plano assistencial humanizada desde o diagnóstico até a recuperação ou fase terminal tanto para o paciente quanto para o familiar.