post

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome clínica onde há um distúrbio em que o coração é incapaz de fornecer adequada perfusão tecidual, principalmente para os órgãos vitais (MACIVER et al., 2012). Representa grave problema de saúde publica onde é considerada uma condição incapacitante, de alto custo, com índices de hospitalização elevados e alto nível de mortalidade (BOCCHI, 2005; BOCCHI et al., 2009; FIUZA, 2012; RIBEIRO, 2012).

Sua prevalência é de aproximadamente de 3% a 6% na população adulta e de 13% nos indivíduos com mais de 60 anos de idade (KRUM et al., 2001; HOBBS et al., 2002). Cerca de milhões de pessoas nos EUA têm ICC, onde gera, consequentemente, cerca de 300.000 mortes todo ano. No Brasil, existe atualmente 6,5 milhões de indivíduos portadores de ICC, é a patologia que tem a terceira maior incidência de todas as hospitalizações (ALBANESI, 2005; ARAÚJO et al., 2005).

A ICC é caracterizada de acordo com os sintomas apresentados duran­te os exercícios (BOCCHI et al., 2009), tem como principal sintomatologia a fadiga e a dispneia (FORGIARINI et al., 2007), que ocasionam declínio da capacidade funcional, prejudicando a execução das atividades diárias e diminuindo a qualidade de vida (MORAES et al., 2005; FORGIARINI et al., 2007).

A partir da diminuição do débito cardíaco e da fração de ejeção, a ICC irá provocar uma baixa tolerância aos exercícios com importantes respostas metabólicas e respiratórias (RUSSELL et al., 2009) levando  o paciente à inatividade física, ocasionando atrofia mus­cular que está associada à fadiga, redução gradativa da capacidade funcional,  e ao decréscimo da força muscular ventilatória (BELARDINELLI et al., 2006; CLARK, 2006; WISE, 2007).

Pacientes com ICC podem apresentar anormalidades no sistema respiratório, cardiovascular, músculo-esquelético e, essas alterações podem ter implicações importantes para a qualidade de vida. Assim, o objetivo principal no manejo desses pacientes é melhorar a qualidade de vida, e a avaliação dessa variável deve ser uma medida de resultado importante e útil para avaliar os benefícios das intervenções (SBRUZZI et al., 2012).

A New York Heart Association (NYHA) avalia o efeito dos sintomas que a ICC causa, permitindo analisar o grau de limitação imposto por ela para atividades cotidianas (PEREIRA et al., 2012).

Dado esse contexto, fez-se necessário investigar os impactos da ICC, para fornecêssemos subsídios quanto ao entendimento e conhecimento das principais dificuldades apontadas pelo decréscimo na qualidade de vida dos pacientes portadores da patologia, visto que a doença leva a manifestações clínicas como fadiga, dispneia e intolerância ao exercício, assim o levando para o prejuízo progressivo da sua capacidade funcional, portanto possivelmente apresentarão uma piora na sua qualidade de vida e força muscular respiratória. Há qual se torna necessária a investigação sobre o assunto, o declínio funcional ocasionado pela patologia incapacita os indivíduos de realizar suas atividades sem dependência, acometendo principalmente as atividades básicas de vida diária.

Com isso, nota-se a importância de correlacionar à qualidade de vida com a força muscular respiratória e a classificação funcional de pacientes com ICC. Conseguindo assim, orientar novos protocolos de atendimento da fisioterapia nesses pacientes, consequentemente, observa-se a importância desse estudo para nortear aos profissionais de saúde.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Tratou-se de um estudo de transversal, realizado nas unidades de internamento de um hospital de grande porte e alta complexidade, especializado em pacientes cardiológicos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Tiradentes – UNIT, Maceió-Alagoas, Parecer nº 829.793, seguindo as diretrizes e normas vigentes regulamentadoras sobre pesquisa, envolvendo seres humanos, oriundas da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

Para o cálculo do tamanho da amostra, foi utilizado o critério de conveniência e amostra não-probabilística por tempo, onde foram avaliados 50 pacientes com diagnóstico clínico de ICC, nos setores de unidade de internamento do Hospital do Coração de Alagoas (HCOR/AL), a amostra foi coletada entre os meses de Agosto de 2013 a Setembro de 2014.

Foram incluídos pacientes que possuíam diagnóstico de ICC, internos nas unidades do hospital e maiores de 18 anos e excluídos pacientes que possuíam alguma patologia respiratória avançada que impossibilitasse a realização da manovacuometria e pacientes sem capacidade cognitiva para a realização dos testes.

A coleta foi realizada através de uma apresentação dos objetivos do estudo e procedimentos adotados para coleta de dados e os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

2.1 Avaliação da Qualidade de Vida

O instrumento utilizado para quantificar e qualificar a qualidade de vida de pacientes com ICC foi o Minnesota Living With Heart Failure Questionaire – Minnesota (MLHFQ), desenvolvido por Rector et al. (1987), traduzido e validado no Brasil por Carvalho et al. (2009).Os sujeitos da pesquisa responderam o questionário em um único momento, sem a interferência de familiares.

O Minnesota é constituído por 21 questões, referente à percepção do próprio paciente com relação à influência da ICC nas questões físicas – MLHFQf – (de 1 a 7, 12 e 13), emocionais – MLHFQe – (17 a 21) e outras questões – MLHFQo – (de número 8, 9, 10 , 11, 14 ,15 e 16).Cada questão foi quantificada com um valor de 0 a 5, significando que quanto maior o escore pior a qualidade de vida. A pontuação total é obtida por meio da soma dos 21 itens, com pontuação mínima de 0 e a máxima de 105 (CARVALHO et al., 2009).

Utilizou-se um escore <24 na MLHFQ representando uma boa qualidade de vida, uma pontuação entre 24 e 45 representando uma qualidade de vida moderada, e uma pontuação> 45 representando uma má qualidade de vida (FELDMAN  et al., 2009).

2.2 Avaliações da Classificação Funcional

A Classificação Funcional foi obtida com auxilio médico, através da observação dos sintomas de fadiga e dispneia e na intensidade de esforço físico capaz de desencadeá-los, a “New York Heart Association” (NYHA) criou uma Classificação Funcional para ICC, validada pela Associação Americana de Cardiologia. Ela é classificada em 4 níveis, considerando que quanto maior sua pontuação, pior será a funcionalidade do paciente (DI NASO et al., 2011).

Os indivíduos com ICC são classificados em: classe I – ausência da sintomatologia durante ativida­des cotidianas; classe II – sinto­matologia desencadeada por atividades cotidianas; classe III –sintomatologia desencadeada nas atividades menos inten­sas que as cotidianas; classe IV –sintomatologia em repouso (BOCCHI et al, 2009).

2.3 Avaliação da Força Muscular Respiratória

Para a avaliação da força dos músculos ventilatórios foi utilizado o manovacuômetro analógico (Wika Cl 1.6 CriticalMed), onde avaliou a partir da pressão respiratória máxima que é gerada na boca após inspiração máxima (PImáx) e expiração máxima (PEmáx) completas. O paciente foi orientado a ficar com o tronco ereto em um ângulo de 90º grau em relação ao quadril, braços relaxados na lateral do tronco, pés apoiados no chão e com o nariz ocluído por um clipe nasal. Para determinar a PEmáx os indivíduos foram orientados a realizar um esforço expiratório máximo a partir da capacidade pulmonar total, e para determinar a PImáx os pacientes foram orientados a realizar um esforço inspiratório máximo a partir do volume residual. Foram realizadas três repetições, com tempo mínimo de sustentação de 2 segundos, sem vazamento de ar pelo nariz ou boca, considerando assim o maior valor obtido. Os valores de PEmáx e PImáx foram expressos em cmH2O(Diretrizes para Teste de Função Pulmonar,2002). Comparamos os valores de PEmáx e PImáx alcançados com aqueles preditos através das equações propostas por Neder et al.(1999).

Para definir se o indivíduo apresenta uma fraqueza muscular inspiratória, esse valor deve estar menor que 60% do valor predito, tendo como base, variáveis que incluem gênero e idade (NEDER, 1999).

A PEmáx é considerada alta quando presenta-se maior que 90 cmH20, a  PImáx é considerada alta quando apresenta-se maior que 80cmH20 (POLKEY, 1995).

2.4 Análise Estatística

Os dados estão apresentados como média e desvio-padrão ou como frequências absolutas e relativas. As comparações das variáveis foram realizadas através d teste t de Student para amostra pareada, valores de p ≤ 0,05 foram considerados significantes. As relações entre as variáveis foram exploradas por meio de análises de correlação (Pearson e Spearman, a depender da natureza da variável) e por meio de regressões lineares multivariadas, com o objetivo de descontar os efeitos da idade e do gênero sobre as relações.  Para todas as análises foi utilizado um valor de alfa igual a 5%, com auxílio do software StatisticalPackage for the Social Sciences v 20.0 (IBM Inc, Chicago, IL).

3. RESULTADOS

Foram estudados 50 pacientes, sendo 29 homens (58%) e 21 mulheres (42%), com idade média de 70,24±10,5 anos. Através da média das variáveis observou-se que os pacientes apresentam decréscimo da força muscular respiratória, da qualidade de vida e da funcionalidade.

A média da pontuação total do Minnesota foi maior que 45, indicando má qualidade de vida. Os resultados alcançados através do MLHFQ mostraram que a mediana de todas as dimensões esteve próxima da média que foi obtida, posto isso, as médias, apesar de próximas, apresentaram amplos desvios–padrão, indicando heterogeneidade dos escores (Tabela 1).

Quando comparada a média dos valores preditos e dos valores alcançados de PEmáx e PImáx, notou-se que a média dos valores preditos foram maiores que a média dos valores alcançados. A PEmáx e a PImáx alcançaram, respectivamente, 68,46% e 79,90% do valor predito. Entretanto, a média dos valores de PEmáx alcançados no estudo foi significativamente mais baixa do que os valores preditos (p ≤ 0, 001). Do mesmo modo, as medias preditas da PImáx foram, significativamente, mais baixas do que os valores alcançados (p 0,001) (Tabela 2).

Os pacientes avaliados apresentaram as quatro classes funcionais da NYHA, sendo 22% pacientes da classe I, 26% pacientes da Classe II, 36% pacientes da classe III, 16% pacientes da classe IV (Gráfico 1).

Quanto à análise de correlação entre a qualidade de vida e o NYHA, verificou-se uma correlação positiva e significativa entre o Minnesota e classificação funcional de NYHA (rspearman= 0,539; p < 0,01), de acordo com a pontuação, notou-se que quanto pior a qualidade de vida, pior a classificação funcional, ou seja, quanto maior a pontuação do Minnesota, maior a pontuação do NYHA, por isso a correlação entre Minnesota e NYHA é positiva e significativa, mesmo após correção estatística para idade e gênero (β=0,57; p<0,01), como mostra o gráfico 2. O que demonstra uma relação direta entre a classificação funcional de NYHA e a qualidade de vida (Minnesota), sem interferência do gênero e da idade.

A força muscular expiratória alcançada teve correlação significativa e negativa com o Minnesota (r_Pearson= -0,405; p < 0,01), indicando que a qualidade de vida interfere na PEmáx alcançada. Logo, quanto menor a PEmáx alcançada, maior a pontuação do Minnesota, por isso a correlação entre Minnesota total e PEmáx alcançada permaneceu significativa e negativa(β = – 0,439; p<0,01), mesmo após correção estatística para idade e gênero. Portanto, demonstra uma relação inversa entre qualidade de vida e pressão inspiratória máxima alcançada (Gráfico 3).

Com relação à funcionalidade e a força muscular expiratória, o NYHA e a PEmáx apresentaram uma correlação significativa e negativa (r_spearman= -0,543; p < 0,01), indicando que a classificação funcional do NYHA exerce decréscimo na PEmáx alcançada. Por conseguinte, a correlação entre NYHA e PEmáx alcançada (β = -0,479; p < 0,01) permaneceu significativa e negativa, mesmo após correção estatística para idade e gênero, demonstrando uma relação inversa entre a classificação funcional e pressão expiratória máxima alcançada (Gráfico 4).

A força muscular inspiratória alcançada teve correlação significativa e positiva com o Minnesota (r_Pearson=0,399; p < 0,01), indicando que quanto menor a qualidade de vida, menor a PImáx alcançada. A correlação apresentou-se significativa e positiva, pois a PImáx é expressa em valores negativos, logo, quanto maior a pontuação do Minnesota menor a PImáx alcançada. Com isso, a correlação entre Minnesota e PImáx alcançada (β=0,41; p<0,01) permaneceu significativa e positiva, mesmo após correção estatística para idade e gênero, demonstrando uma relação direta entre a qualidade de vida e a força muscular inspiratória alcançada (Gráfico 5).

No que se refere à classificação funcional e a força muscular inspiratória, o NYHA e a PImáx alcançada apresentaram uma correlação significativa e positiva (r_spearman= 0,399; p < 0,01), isso se dá pelo fato de a PImáx ser expressa em valores negativos, consequentemente, quanto maior a classificação funcional, menor a força muscular inspiratória alcançada. Com isso, a correlação entre NYHA e PImáx alcançada (β = 0,347; p = 0,013) permaneceu significativa, mesmo após correção estatística para idade e gênero, demonstrando uma relação direta entre a classificação funcional e a força muscular inspiratória alcançada (Gráfico 6).

4. DISCUSSÃO

A partir da análise dos resultados, o presente estudo buscou evidenciar a correlação entre a qualidade de vida, classificação funcional e a força muscular respiratória em pacientes portadores de ICC.

Em relação à idade dos indivíduos analisados, a pesquisa mostrou uma média de 70,24±10,5 e prevalência do gênero masculino, com 58% da amostra. No que se relata à faixa etária, os resultados obtidos foram coerentes com aqueles descritos na literatura, corroborando com os estudos de Scattolin et al. (2007) onde a população estudada teve uma média de idade de 68,6±6,9 e 52% dos indivíduos do gênero masculino.

Visto que, nesse estudo, à prevalência foi do gênero masculino, o estudo de Vasconcelos et al., (2007) deparou-se com a população masculina de 55,20%, onde uma explicação para maior prevalência dessa faixa etária pode ser encontrada quando se analisam as incidências dos fatores de risco da maior parte dos casos de ICC, como infarto agudo do miocárdio e hipertensão, que tendem a aparecer em pacientes idosos, concordando com a amostra encontrada neste estudo e demonstrando assim que, a incidência de ICC aumenta com a idade e o gênero (RODRIGUEZ et al., 2004).

A maior ocorrência de ICC e óbitos são entre os indivíduos do sexo masculino, de acordo com os achados na literatura. A maior parte dos estudos aponta que, entre as mulheres, a patologia acontece com menos frequência e menor gravidade, o que é favorecido pelo melhor remodelamento cardíaco que nelas ocorre (BIONDI-ZOCCAI, 2004; LUND, 2004).

Esta pesquisa evidenciou que indivíduos portadores de ICC, apresentam baixa tolerância ao exercício, o que limita severamente sua capacidade físico-funcional e qualidade de vida (WISE et al., 2007). No que se retrata a qualidade de vida, as avaliações desse parâmetro empregam questionários genéricos, então incluímos em nosso estudo o Minnesota, questionário específico e mais utilizado para avaliação do impacto da qualidade de vida na ICC. De acordo com nossa pesquisa, foram encontrados escores alterados em todos os domínios do Minnesota (MLHFGf; MLHFGe; MLHFGo), com comprometimento maior no domínio emocional e prevalência das classes II (26%) e III (36%) da NYHA que, de acordo com a literatura, está associada com a restrição da atividade física e diminuição da qualidade de vida que, apesar da melhora da sobrevida desses pacientes, ainda apresentam um prognóstico não totalmente definido (Winkelmann et al., 2008).

Nogueira et al. (2010) analisaram um escore total elevado para o Minnesota total (41,86), o que implica piora da QV da amostra analisada, concordando com os estudos de Meyer (2003), onde foram encontrados escores altos do Minnesota, apresentando relação com a classe funcional II e III proposta pela NYHA, corroborando com os resultados achados em nosso estudo.

A classe funcional, segundo os estudos de Parajón et al. (2004) e Morcillo et al. (2007), obteve uma forte correlação entre classe funcional da NYHA com o escore da versão espanhola do MLHFQ, o que levou os autores a comprovarem que o Minnesota pode revelar a gravidade da ICC. Foram encontrados achados semelhantes nesse estudo, onde houve uma correlação positiva e significativa entre o Minnesota e a classificação funcional da NYHA (rspearman= 0,539; p < 0,01), mostrando que, quanto maior a pontuação do Minnesota, maior será a pontuação do NYHA. Gary et al. (2012) fizeram um estudo piloto com intervenção em pacientes com ICC, onde notaram declínio na qualidade de vida, funcionalidade e força muscular. Concluindo, foi possível notar a melhora da qualidade de vida, funcionalidade e força muscular, mostrando que as três variáveis têm correlação.

No que diz a respeito à força muscular respiratória, vários estudos comprovaram que pacientes com ICC estão mais susceptíveis a adquirir disfunção muscular respiratória (CARMO et al, 2001; SILVA et al., 2005; VAN HEES, 2009).

O estudo de Bastos et al. (2011) encontrou, em 47% dos pacientes, disfunção da força da musculatura inspiratória, corroborando com o estudo de Meyer et al. (2001), que verificou a diminuição da força da musculatura inspiratória em todos os 244 pacientes analisados com ICC. Evans et al. (2007) e Hughes et al. (1999), encontraram disfunção da força da musculatura inspiratória e expiratória em pacientes com ICC, concordando com nosso estudo, onde os pacientes também apresentaram disfunção da força muscular inspiratória (PImáx -71,40) e expiratória (PEmáx 63,67).

Pacientes com ICC apresentam decréscimo da força muscular ventilatória devido ao fluxo sanguíneo para esses músculos encontrar-se diminuído, gerando atrofia muscular generalizada (HAMMOND et al., 1990). Os pacientes demonstram comprometimento respiratório e disfunção muscular, o que colabora para dispneia, hipercapnia e, consequentemente, intolerância aos exercícios, o que contribui para a redução da capacidade funcional (DAL LAGO et al., 2005).

Lentz et al. (2012) fizeram uma metanálise de estudos randomizados, onde notou-se que, pacientes com ICC apresentam declínio na capacidade funcional e na força muscular respiratória, corroborando com o estudo de Bosnak-Guclu et al. (2011), que realizaram um estudo controlado, prospectivo, randomizado, em 30 pacientes com ICC classe II e III do NYHA, e notaram que esses pacientes apresentam declínio da capacidade funcional e perda de força muscular respiratória e periférica.

Opasich et al. (1999), avaliaram a relação da disfunção muscular respiratória com a classificação funcional em 91 pacientes com ICC, onde foi constatado que a diminuição da força muscular respiratória está relacionada à classificação funcional, condizendo com os estudos de Coirault et al. (2001) que, sabendo que a ICC provoca diminuição da força muscular respiratória, avaliaram 18 pacientes em classes funcionais I, II, III e encontraram redução da PImáx e PEmáx em todas as classes funcionais, consentido com nosso estudo, onde constatou-se que a classificação funcional da NYHA, refletiu influencia na diminuição da força muscular ventilatória (PEmáx e PImáx) e todas as classes funcionais apresentaram diminuição dos valores de PImáx e PEmáx, por isso, PEmáx e NYHA apresentaram uma correlação significativa e negativa (rspearman= -0,543; p < 0,01) e PImáx e NYHA uma correlação significativa e positiva (rPearson = 0,399; p < 0,01).

Devido ao decréscimo da força dos músculos respiratórios, estes indivíduos comumente demonstram disfunção no sistema respiratório, apresentando sinais clínicos como a dispneia, taquipneia, diminuição da tolerância aos exercícios, fraqueza e falência da musculatura respiratória e, portanto, declínio da funcionalidade e qualidade de vida (FORGIARINI et al., 2007;RIBEIRO et al., 2009).

A fraqueza da musculatura respiratória nesses indivíduos está associada a mudanças metabólicas e alteração nas fibras musculares que podem acarretar além do decréscimo da capacidade funcional a deterioração da qualidade de vida (DAL LAGO et al., 2006). Costa et al.,(2012) analisaram a diminuição da força muscular respiratória que é frequente nos pacientes com ICC, o que pode contribuir para redução da qualidade de vida destes indivíduos. De acordo com nosso estudo, os valores para Pimáx teve correlação significativa e positiva com o Minnesota (rPearson=0,399; p < 0,01) e os de PEmáx correlação significativa e negativa com o Minnesota (r_Pearson= -0,405; p < 0,01), indicando que a diminuição da força muscular ventilatória irá ocasionar uma redução da qualidade de vida.

5. CONCLUSÃO

Com base nos resultados deste estudo, pode-se concluir que, pelo fato da ICC gerar o descondicionamento físico através da diminuição do nível de atividade física, ocorre uma progressão da patologia, levando a intolerância ao exercício, reduzindo gradativamente a capacidade funcional e gerando no indivíduo uma fraqueza que, como resultado, pode levar a falência muscular respiratória, acarretando na perda da qualidade de vida, da capacidade funcional e da força muscular respiratória, observando assim que existe correlação significativa entre as variáveis analisadas. Nesse contexto, observa-se a importância deste estudo para nortear os profissionais de saúde.

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