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Causas da Síndrome do Ombro Doloroso em Pacientes Hemiparéticos na Fase Aguda e Crônica do Acidente Vascular Encefálico

Causas da Síndrome do Ombro Doloroso em Pacientes Hemiparéticos na Fase Aguda e Crônica do Acidente Vascular Encefálico

INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) tem sido a terceira causa mais comum de óbito nos países ocidentais, atrás das doenças cardiovasculares e do câncer (SILVA,2000; PEREIRA, 2004).  Estima-se que anualmente, no nosso país, dois a três entre cada mil habitantes sofram um AVE. O tipo mais comum, que afeta cerca de 80% dos pacientes com a enfermidade, é o isquêmico, que ocorre quando o coágulo bloqueia o fluxo sanguíneo, privando o encéfalo do oxigênio e de nutrientes essenciais. Já o AVE hemorrágico ocorre com o rompimento dos vasos, causando derramamento de sangue no interior ou ao redor do encéfalo. (O’ SULLIVAN; SCHMITZ, 2010).

O termo acidente vascular encefálico se refere a condições vasculares do encéfalo. Analisando clinicamente, poderão ser produzidos vários déficits focais, incluindo alterações do nível de consciência e comprometimento das funções sensorial, motora, cognitiva, perceptiva e de linguagem. Para serem classificados como AVE, os déficits neurológicos devem persistir por pelo menos por 24 horas provocadass por alterações de irrigação sanguínea (MAUSNER,1999)

Os déficits motores são caracterizados por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia), normalmente do lado do corpo oposto o da lesão. O termo hemiplegia muitas vezes é empregado de forma genérica para fazer referência à ampla variedade de problemas motores resultantes do AVE. A localização e a extensão da lesão cerebral, a quantidade de fluxo sanguíneo colateral e a intervenção precoce de assistência na fase aguda determinam a gravidade dos déficits neurológicos em um paciente.

Os fatores de risco do AVE considerados imutáveis levam em conta variação de gênero, idade,  raça e história familiar positiva de doença arterial coronariana (DAC). Há ainda condições de risco mutáveis como a dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo, sedentarismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade e o estresse. (VALE; MARTINEZ, 2000; DIAS, 2006).

Os déficits neurológicos resultantes AVE dependem da localização da lesão e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral (OSTEFELD, 1980). A recuperação dos pacientes com hemiplegia e hemiparesia após o acidente vascular encefálico ainda é um grande desafio tanto pela complexidade das funções perdidas quanto pelo constante relato de dores no ombro, que frequentemente causa alto grau de incapacidade funcional (UMPRED, 2004).

Este trabalho busca reunir as principais as principais causas relacionadas à dor no ombro, que ainda não estão claramente estabelecidas. A presente revisão bibliográfica percorrerá o trabalho de autores que se dedicaram a estudar esta complicação muito frequente da AVE.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se pesquisa da literatura para obter atualização sobre as causas na síndrome do ombro doloroso em pacientes hemiparéticos. Utilizaram-se consultas consulta nas bases de dados MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Eletronic Library Online), PubMed (National Center for Biotechnology Information), BVS ( Biblioteca Virtual em Saúde), Google Acadêmico, BMC (BioMed Central) , de agosto de 2014 a junho de 2015. As selecionadas citadas foram as que apresentaram maior sensibilidade para a prospecção deste artigo.

 Foram utilizados como descritores as palavras-chave “fisioterapia”, “hemiparesia”, “ombro doloroso”, “AVE” e “Cintura escapular”. A pesquisa foi realizada por meio de consulta dos mesmos descritores em inglês e espanhol. Esses bancos de dados foram escolhidos devido a sua importância no meio acadêmico e profissionais da área de saúde.

DISCUSSÃO

Vários estudos tentam estabelecer as causas dessas dores recorrentes no ombro que ainda não são bem esclarecidas. Após a ocorrência do AVE,  pode-se observar a hipotonia ou a espasticidade do músculo.

A musculatura flácida devido a ausência do controle motor e da inatividade do membro é muito comum na fase inicial do AVE e pode levar a vários graus de lesões, como o estiramento de suas estruturas. Diante deste quadro, grande parte dos pacientes recorre à imobilização do membro atingido pelo AVE (HORN, 2003).

Nesses casos, a imobilização absoluta de um segmento leva à hipotrofia e a consequente fraqueza muscular por desuso, contraturas musculares, diminuição da massa óssea e degeneração articular (MARINO JUNIOR et al., 2005), podendo favorecer o surgimento de diferentes tipos de lesões.

Na fase mais crônica do AVE, pode surgir a espasticidade, que é outra das principais características das lesões do sistema nervoso central (SNC) (PONTES et al., 2000). Ela é definida como desordem motora caracterizada pelo aumento do reflexo tônico de estiramento, ”velocidade-dependente”, com exacerbação dos reflexos tendinosos, resultado do aumento reflexo estiramento, como um dos componentes da síndrome do neurônio motor superior (MEYTHALER, 2001). Essa desordem agrava-se devido ao aumento de citocinas, choques emotivos e estímulos nociceptivos ou sensitivos de outra natureza, dessa forma, pode causar limitação dos movimentos (MUSSE et al., 2002).

A mais comum dessas lesões, que pode ter como consequência a dor no ombro associada ao AVE, é a subluxação, que é uma mudança no ângulo da cavidade glenóide, causando déficit de força muscular(JENSEN, 1980).

Outro exemplo de lesão associada ao AVE,  segundo os critérios de Sizinio e Xavier et al, é a capsulite adesiva (ombro congelado), que se configura pelo fibrosamento e a inelasticidade da capsula da articulação do ombro, com diminuição do volume do líquido sinovial, o que compromete a ADM do ombro. Para Hurden et al, tal limitação da ADM está associada a espasticidade e/ou a capsulite adesiva devido ao aumento de tônus deos adutores e rotadores internos.

Paulin de Couval e Najenson et al destacou que a mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM) deve-se realizar com abdução da articulação glenoumeral e adequada rotação externa, pois movimentos de fora desse padrão tendem a causar dor nesses pacientes. Já a síndrome dolorosa miofascial (SDMF) caracterizada por pontes de gatilho (PGs) ainda é inexplorada na literatura. No estudo de Oliveira e Silva et al evidencia  a ocorrência de PGs em todos os seis pacientes principalmente na parte posterior do ombro, que é a mais afetada pelo desequilíbrio biomecânico da articulação glenoumeral.

Nos estudos levantados por Moskowitz et al, as lesões nervosas periféricas, geralmente localizadas n plexo braquial ou em suas raízes, ocorre quando as raízes integrantes do plexo são distendidas provenientes do efeito da gravidade. Alguns fatores indicativos da lesão neurológica periférica são atrofia muscular segmentar, mãos em “garra”, retorno neurológico atípico da função do membro superior, anormalidades na espasticidade dos músculos envolvidos e eletro- neuromiografia sugestiva. Enquanto que a dor central ou dor talâmica, ainda pouco frequente e fisiopatologicamente pouco conhecida, é relatada por Kaplan, M. C. como uma dor lacinante e choques, que acomete todo o hemicorpo afetado, acredita-se que seja oriunda de correntes efáticas e na insuficiência de atividade do sistema inibidor de dor.

Ainda existe lesões nas partes moles que descreve a fisiopatogenia das roturas do manguito rotador no hemiplégico como conseqüência do desalinhamento da articulação gleno-umeral, geralmente associado à degeneração articular com ou sem lesão do ligamento córaco-umeral associada à espasticidade mal-controlada. (CHANTRAINE,1987)

Para Veldman et al uma das causas é a Distrofia simpático-reflexa  que se caracteriza pela presença concomitante de pelo menos três dos seguintes sinais e sintomas: sensação de frio no braço, alteração de sensibilidade, pele úmida, sudoréica, edema, alterações de coloração, limitação da amplitude de movimento (ADM) ativa no ombro e/ou braço.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A dor no ombro é comum no paciente hemiplégico/hemiparético acometido por AVE (tanto isquêmico quanto hemorrágico), sobretudo por alterações biomecânicas e estruturais do membro afetado. Nesta revisão bibliográfica, foi realizada uma compilação de estudos sobre as causas do ombro doloroso, no intuito de elucidar as diversas possibilidades dessa afecção.

Após relatar algumas causas, sugere-se que sejam desenvolvidos estudos com ênfase na prevenção e/ou reabilitação, para evolução dos casos, dessa forma, diminuindo o fator limitante na realização das atividades diárias.



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