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Introdução

O novo coronavírus “Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2” (SARSCoV-2) surgiu em Wuhan, China, no final de 2019, disseminando para toda parte do mundo, tornando-se, então uma pandemia, sendo os primeiros casos no país associados aos mercados de comida locais, as quais vendiam animais vivos, em seguida, a disseminação se acelerou entre pessoas por via respiratória ou por meio de superfície contaminada, também olhos, nariz e boca1.

A pandemia do novo coronavírus, denominada COVID-19 tem impactado o mundo, a saúde (altas taxas de contaminação e letalidade), e outros setores, apresenta um quadro clínico de infecção que varia de um simples resfriado até uma pneumonia grave, incluindo problemas respiratórios leves e febre persistente2.

Ainda que muitos aspectos clínicos e epidemiológicos da doença não foram esclarecidos, alta gravidade clínica é registrada, dada a alta taxa de letalidade, comparando-a às epidemias severas da história, como a epidemia de influenza de 19183. Destacando que o maior desafio da doença é sua contaminação, fazendo com que se busque meios de diminuir o contágio, inclusive pelo fato de que novas cepas surgem de forma mais grave e rápida em relação ao contágio4.

A Ventilação Não Invasiva (VNI), é uma estratégia que pode minimizar a necessidade de intubação e reduzir mortes em pacientes que evoluem com Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica (IRAH) ou não, secundárias a várias patologias5. O uso frequente da VNI é dado aos seus benefícios e o baixo risco de complicações. Tendo esta como manutenção da ventilação e oxigenação adequadas como objetivo, neste caso, cumpre assegurar a ventilação alveolar adequada é essencial para expulsar dióxido de carbono produzido pelo corpo humano. Assim, a VNI tornou-se a modalidade primária preferida para apoio respiratório6.

Nos últimos anos, novos dispositivos que oferecem condições de gases ligados através de uma cânula nasal em fluxo muito alto ( até 60 L/min) surgiram como um suporte seguro e útil, terapia ativa em muitas situações clínicas. Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF), é uma dessas tecnologias que fornece misturas de gases aquecidos e totalmente umidificados para pacientes por meio de uma cânula nasal7.

Em pacientes com COVID-19, o tratamento de suporte é a principal estratégia, incluindo oxigenoterapia para pacientes hipoxêmicos, em Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF), uma técnica considerada eficaz na melhora da oxigenação, como no caso de pacientes com IRAH, em que a intubação pode ser evitada em comparação com dispositivos convencionais de oxigênio7. Neste caso, para adultos, o CNAF é uma terapia emergente para a IRAH, permitindo o fornecimento de oxigênio aquecido e umidificado através de cânulas nasais de ângulo longo em fração definida de oxigênio inspirado (FiO2)8.

O CNAF tem sido também descrita como uma terapia segura e útil para pacientes com IRAH, quando comparada à oxigenoterapia convencional, pode melhorar o conforto e a oxigenação, além de ser capaz de diminuir a necessidade de ventilação mecânica, consequentemente, as taxas de reintubação, no entanto, a oxigenoterapia é o principal tratamento de suporte na insuficiência respiratória hipoxêmica e tradicionalmente tem sido entregue com prongas nasais ou máscaras 9. Deste modo, esta estratégia surgiu como uma técnica invasiva para melhor oxigenação e ventilação em pacientes gravemente enfermos 10. O aparelho Optiflow, utilizado no tratamento com CNAF, compreende um misturador de ar/oxigênio, um umidificador aquecido ativo, um único circuito aquecido e uma cânula nasal11.

A insuficiência respiratória globalmente relacionada a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) é delimitado os recursos da unidade de terapia intensiva e ventiladores mecânicos. Assim, por meio de CNAF, uma redução na ventilação mecânica é de interesse primordial com um risco potencial de transmissão nosocomial de SARS-CoV-212.
Estudar este tema se faz importante, por ser o uso de CNAF um meio de beneficiar o paciente com COVID-19, com Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica para a melhor oxigenação e ventilação, no entanto, de interesse acadêmico, científico e social, uma vez que a pandemia do novo coronavírus atinge a todos, consequentemente, é de interesse de todos. Sempre em busca da melhor estratégia para pacientes acometidos pelo COVID-19. Dentre os quais resultam em melhores benefícios para estes.

O artigo tem o objetivo de apresentar os benefícios do uso de Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF) para o tratamento da COVID-19.

Materiais e Métodos

Realizou-se uma pesquisa na base de dados eletrônica PubMed e Google Acadêmico utilizando na busca de materiais, palavras-chave como: Ventilação mecânica não invasiva, Cateter de Alto Fluxo, Tratamento da COVID-19.

A escolha do ano de publicação dos artigos utilizados foi preferencialmente os mais recentes e de importante contribuição para o desenvolvimento desta revisão de literatura, inclusive por se tratar de uma questão recente, quando relacionado ao tratamento da COVID-19, que teve como base estudos qualitativos.

Foram incluídos estudos especificamente a respeito de estratégias não invasivas para o tratamento da COVID-19, estudos publicados em Língua Portuguesa e em Língua Inglesa e excluídos estudos publicados anterior ao período proposto e os que abordassem diferentes terapias e intervenções para o tratamento da COVID-19.

Figura 1: Identificação e seleção dos estudos

Resultados

Chiakata13, assegura que o CNAF apresenta uma série de vantagens quando comparado a outros sistemas de suporte ventilatório, contrastando, Chances14, coloca que a entrega de oxigênio que geralmente não é umidificado, conduzem a uma fraca tolerância à oxigenoterapia.

Simon et al.15, realizaram um estudo prospectivo randomizado em uma unidade de terapia intensiva na Alemanha, com pacientes críticos com hipoxemia moderada a grave, submetidos a broncoscopia, incluindo insuficiência respiratória, PaO2/ FiO2 abaixo de 300 mm Hg, excluindo contraindicações para VNI ou CNAF, obstrução ou bloqueio nasofaríngeo, indicação para intubação e ventilação mecânica invasiva (VMI) preexistente. A aplicação da VNI foi superior à CNAF em relação à oxigenação antes, durante e após o procedimento. O resultado obtido foi que em pacientes que eram estáveis durante a broncoscopia a CNAF foi bem tolerada.

O CNAF, tem melhor adesão do paciente16. Em uma comparação , ventilação não invasiva fornecendo volume corrente de 7 a 10ml/kg, o uso de CNAF (50 L / min; Fio 2, 100%) em pacientes com PaO 2 / FIO 2 <200, associando os resultados a menor taxa de intubação, foi de 50%, 38% respectivamente e de mortalidade, a taxa foi de 49%, 30%, respectivamente17.

No estudo prospectivo de observação em unidade terapia intensiva na França, com os indivíduos com PaO2/ FiO2 de ≤ 300 mm Hg com oxigênio de máscara padrão e uma frequência respiratória > 30 respirações / min., ou sinais de dificuldade respiratória foram incluídos e tratados com a CNAF e ventilação não invasiva, observou-se que em relação a VNI, o CNAF foi melhor tolerado e permitiu melhora significativa na oxigenação e taquipnéia em comparação com a terapia de oxigênio padrão em indivíduos com Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica e pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) em grande maioria17.

Em uma revisão sistemática de Guy18, foi relatado que o CNAF pode reduzir a necessidade de ventilação mecânica quando comparado com oxigenoterapia convencional (RR, 0,71; IC 95% 0,51 a 0,98; I 2 = 52%) com um risco potencial de transmissão. Porém, esta revisão não apresenta evidências corretas sobre a COVID-19.

Em um relato de Wang et al19 foi observado que na China, o CNAF era o suporte ventilatório mais comum para pacientes com COVID-19. Concluindo que pacientes com PaO2 / FiO 2 <200 foram associados com falha de CNAF.

Em um estudo com 17 pacientes tratados com CNAF, 7 (41%) apresentaram falha no CNAF e precisaram da VNI como terapia de resgate. Dois de sete (29%) pacientes foram posteriormente intubados após falha da VNI. No início do estudo, o número de pacientes com PaO2 / FiO2> 200 e ≤ 200 mmHg foi de 6 e 11, respectivamente. Nenhuma falha de CNAF ocorreu em pacientes com PaO2 / FiO2> 200 mmHg, neste caso, a taxa de falha foi de 64% em pacientes com PaO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg19.

Já no estudo retrospectivo de HU20, também na China, com 19 pacientes, foi relatado que o CNAF é uma modalidade terapêutica eficaz em 61,9% nos casos de COVID-19 grave. Uma vez que houve melhora evolutiva do índice de oxigenação e frequência respiratória, apresentada em 24 horas após o início do CNAF, sendo assim, considerados um bom prediletor de resultados positivos.

Alguns indicadores têm se mostrado úteis no monitoramento da oxigenação em pacientes com CNAF e na previsão de seu resultado, dentre os quais, a saturação de oxigênio (SpO2 / FiO2) e frequência respiratória (ROX: SpO / FiO2 * RR)20.

No estudo de Yang21 em Wuhan, China, com 52 pacientes com COVID-19, em unidade de terapia intensiva, foi observada uma ampla utilização desta estratégia, onde 33 destes pacientes foram tratados com CNAF. Mostrando a crescente utilização no cotidiano desta unidade, confirmando que novos sistemas de fornecimento de alto fluxo de oxigênio por cânula nasal surgiram como opção de dispositivos igualmente não invasivos na terapêutica da insuficiência respiratória. Explicando que estes podem proporcionar 60litros/minuto de taxas de fluxo de oxigênio aquecido e umidificado a concentrações de até 100%. Deste modo, de acordo com Aveiro et al22 seu uso pode ser benéfico no tratamento dos pacientes com SARS relacionada ao COVID-19 ainda que haja risco de aerossolização, consequentemente, uma maior taxa de infecção, e, por isso, deve-se avaliar cada caso, considerando o risco-benefício.

Há dois tipos de pneumonia infectada por coronavírus reconhecidos, um tipo L com uma elastância pulmonar inferior e um H, que se manifesta como clássico SARS com baixa complacência, edema pulmonar e maior elasticidade23,24. Assim, o papel do CNAF é reduzir a necessidade de intubação tanto no tipo L, quanto no tipo H, em especial no tipo L, pois é capaz de atender à maior demanda de oxigênio, por fornecer oxigênio aquecido e umidificado de 21 a 100% até 60L/min25,26.

Comparando a eficácia da terapia de oxigênio convencional VNI combinada com CNAF e CNAF sozinho em IRAH, um ensaio de controle randomizado demonstrou que o CNAF sozinho necessita de redução de VMI no grupo de pacientes em estado mais grave do ensaio (PaO 2 / FiO 2, ≤ 200 mm Hg), pacientes com CNAF também apresentaram maior índice de taxa de sobrevivência (90 dias). Assim, em IRAH, o uso do CNAF é amplamente aceito e tem sido utilizado em pacientes no surto de COVID-1927.

Autores chamam atenção para o fato de que a aplicação de CNAF exige monitoramento de acordo com intubação imprevista e traz um risco de aumento de exposição de aerossol. E que o fracasso iminente desta estratégia é taquipnéia, taquicardia, oxigenação inadequada apesar de uma alta taxa de fluxo, sensorium alterado e hipercapnia12,28.

O potencial gerador de aerossol tem feito com que não haja um consenso do uso de CNAF em pneumonia infectada por coronavírus, em alguns casos a intubação precoce em vista da suspeita de alta taxa de falha de abordagens não invasivas no COVID-19 é favorecida, ocorrendo a intubação e, assim, um aumento do risco de contrair SARS-CoV-2 em cuidadores, neste caso, a alternativa mais segura é o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) adequado. E, ainda, a ventilação não invasiva contribui evitando intubações desnecessárias e aerossóis, mantendo a equipe de saúde protegida, garantindo o uso seguro de recursos29,30.

Discussão

Pacientes infectados com SARS-CoV-2 podem desenvolver pneumonia grave e insuficiência respiratória, que muitas vezes requerem tratamento em unidades de terapia intensiva. A oxigenoterapia e os cuidados de suporte ainda são as principais formas de terapia para pneumonia SARS-CoV-2 até que terapias anti-infecciosas adequadas estejam disponíveis2,3.

Com os avanços tecnológicos, os sistemas para fornecer oxigênio aquecido e umidificado em fluxos elevados através de cânulas nasais foram desenvolvidos como uma estratégia aos sistemas padrão de entrega de oxigênio e de ventilação não invasiva4. Ainda que a ventilação não invasiva se apresente com sucesso em algumas situações, o fornecimento de oxigênio por CNAF tem sido uma alternativa de apoio respiratório de vários grupos de pesquisa clínica e proposto como uma terapia de suporte em pacientes críticos com IRAH ou não8, incluindo insuficiência respiratória pós-operatório9, durante broncoscopia, ou para evitar dessaturação severa durante a intubação de pacientes com hipoxemia10.

O CNAF surgiu como uma opção de dispositivos igualmente não invasivos na terapia da insuficiência respiratória5 e seu papel é reduzir a necessidade de intubação nos dois tipos reconhecidos de pneumonia infectada por coronavírus23.

O CNAF foi considerado como benéfico para evitar intubação em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, quando comparado com dispositivos convencionais de oxigênio26. Ainda que seja considerado benéfico para o tratamento de pacientes com COVID-19, este exige monitoramento vigilante dado o risco aumento de aerossol exposição19. O CNAF pode efetivamente melhorar a oxigenação e reduzir a necessidade do uso de ventilação mecânica invasiva e não invasiva20. O CNAF é um tratamento que vale a pena considerar para COVID-19.

Dada a alta eficácia do CNAF, é preciso que os pacientes sejam monitorados de perto, em relação as taxas respiratórias, a oximetria e exame clínico, no caso de pacientes com COVID-19, esse monitoramento é crucial para evitar qualquer atraso na intubação4.

Em pacientes selecionados, com insuficiência respiratória hipoxêmica associada ao COVID-19, a terapia CNAF tem demostrado boa resposta. Assim, tem beneficiado no tratamento da COVID-19, pois reduz a necessidade de intubação, a permanência do paciente na unidade de terapia intensiva e complicações da ventilação mecânica22. A CNAF é uma modalidade terapêutica eficaz em 61,9% nos casos de COVID-19 grave19.

O CNAF fornece oxigênio suficientemente aquecido e umidificado oxigênio para aliviar a irritação da cavidade nasal. E tem apresentado vantagens sobre a terapia de oxigênio tradicional20.

Considerações Finais

Com base neste estudo, e partir do objetivo proposto, pode-se concluir a efetividade Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF), como um meio de suporte ventilatório não invasivo em relação à ventilação não invasiva, nos casos de insuficiência respiratória relacionado com COVID-19 tem proporcionado mais conforto, melhora da oxigenação, redução da utilização de ventilação mecânica invasiva e das taxas de reintubação.

O CNAF é melhor tolerado, fornecendo alta fração de oxigênio inspirado (FiO2), gerando baixo nível de pressão positiva, proporcionando lavagem do espaço morto nas vias áreas superiores, melhorando propriedades mecânicas pulmonares. Esta técnica aprimora a oxigenação do paciente, reduz o esforço respiratório, tempo de permanência em unidade de terapia intensiva e de complicações relacionadas à ventilação mecânica.

Finalmente, seu emprego, de acordo com os estudos apresentados vem se demonstrando uma modalidade viável e eficaz quando comparado às técnicas convencionais, apesar do risco de aerossolização.

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Artigo Publicado em: 22/09/2022