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O Acidente Vascular Encefálico (AVE), de acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), é caracterizado por se tratar de um episódio que apresenta início rápido e repentino, apresentando uma origem intimamente vascular, e que é capaz de refletir de um modo focal ou generalizado, afetando de modo primordial a função encefálica e promovendo alterações das mais diversas ordens, sendo o seu diagnóstico realizado por meio de exames clínicos (BARCALA et al., 2011).

Esta patologia apresenta alguns fatores de risco considerados como principais para o seu surgimento, englobando a ocorrência de hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, diabetes mellitus, sedentarismo, estresse, consumo exacerbado de bebidas alcoólicas, sendo essencial que tais hábitos possam ser modificados, incluindo a mudança em ações rotineiras que possam minimizar os riscos envolvidos com a detecção do Acidente Vascular Encefálico (BARCALA et al., 2011).

As lesões ocorridas em nível de sistema nervoso, a exemplo dos pacientes sequelados de Acidente Vascular Encefálico, podem resultar em alterações nas habilidades motoras e no equilíbrio corporal destes pacientes, respectivamente resultantes, dos distúrbios que atingem a atividade cortical e promovem o desuso dos membros afetados pela lesão, e em virtude da minimização da demanda de informações sensoriais que deveriam ser enviadas ao controle neural (MONTEIRO JÚNIOR; SILVA, 2012).

Inserido no contexto do tratamento, sabe-se que há uma considerável demanda de tempo para que este possa surtir os efeitos esperados, o que pode causar certa desmotivação por meio dos pacientes que estão sendo assistidos, levando ao abandono do tratamento realizado por métodos tradicionais e resultando em razoáveis taxas de falha terapêutica nos casos que demandam maior esforço por parte da equipe profissional (DIAS; SAMPAIO; TADDEO, 2009).

Em termos gerais pode-se avaliar que a reabilitação destes pacientes tende a apresentar uma demanda maior de tempo, fazendo com que algumas propostas de reabilitação com o enfoque da Fisioterapia tenham como base principal os movimentos realizados de modo repetido, ou mesmo direcionando o movimento para a estimulação de músculos que sejam capazes de desenvolver uma maior amplitude de movimento ou mesmo algum controle em determinado grupo muscular específico (GONGOLO, 2011; DECKER et al., 2009).

Estas ações podem direcionar o paciente à aquisição de uma determinada “memória muscular”, em que os movimentos irão se tornar automáticos, não exigindo pensamento para sua realização. No sentido de minimizar a monotonia e amenizar o tempo direcionado ao processo de reabilitação, diversas terapias complementares têm surgido no intuito de dinamizar o processo reabilitativo dos pacientes portadores de sequelas de Acidente Vascular Encefálico (GONGOLO, 2011; DECKER et al., 2009).

Um modelo de terapia complementar que vem sendo utilizado em grande escala é a Wii Reabilitação, que dentre os objetivos principais no processo de reabilitação busca melhorar o equilíbrio dos pacientes, tornando mais acessíveis mudanças que sejam capazes de promover maior independência à realização de atividades de vida diária. Inserido no contexto das melhoras resultantes do processo da Wii Reabilitação, podem ser destacados a motivação e a autoestima que os pacientes sequelados de Acidente Vascular Encefálico tendem a apresentar após a inserção deste novo modelo de terapia complementar no processo de sua reabilitação (SILVA et al., 2012; SARDI; SCHUSTER; ALVARENGA, 2012; SCHIAVINATO et al., 2011).

Este novo modelo de terapia complementar se integra em um campo de realidade virtual, em que seus componentes físicos serão capazes de fornecer um feedback ao paciente durante o seu processo de reabilitação. O controle remoto ou a plataforma sem fio irão interagir com o paciente através de um sistema articulado que é capaz de detectar movimentos, fazendo uma representação em um vídeo, onde um sensor que estará localizado sobre a televisão será capaz de realizar a captação e a reprodução dos movimentos que o paciente estiver executando. E em virtude deste processo de feedback resultante da geração da imagem ocorrerá a elaboração de um reforço positivo no paciente, promovendo a execução e o aperfeiçoamento dos movimentos (SILVA et al., 2012; SARDI; SCHUSTER; ALVARENGA, 2012).

O Acidente Vascular Encefálico pode ser capaz de promover um grau de diminuição nos movimentos realizados em nível da articulação do punho, ou mesmo ser capaz de diminuir a fluidez desta articulação. Por ser um jogo capaz de gerar movimentos de lateralidade (direita e esquerda), este tipo de terapia tende a promover a realização de movimentos básicos de flexão e extensão, sendo um meio capaz de fornecer informações essenciais para o fisioterapeuta, configurando-se como um feedbackpositivo para os pacientes que são assistidos por este modo de reabilitação, já que sua intervenção promove melhores movimentos na articulação do punho e, consequentemente, maximiza sua fluidez (GONGOLO, 2011; DECKER et al., 2009).

Os denominados “exergames” são jogos eletrônicos que captam os movimentos reais dos usuários, e compõem um conjunto de dispositivos capazes de promover uma interação física com o paciente que está sendo assistido por esta modalidade de terapia. Há evidências cientificas quanto aos benefícios da realidade virtual em pacientes que apresentem sequelas decorrentes de injúrias em nível de sistema nervoso, onde a maioria dos relatos faz menção às melhorias proporcionadas na reabilitação de membros superiores ou mesmo de sua função motora, quando afetada, enquanto poucos ainda são os trabalhos existentes na área de reabilitação postural e de membros inferiores (SOUSA, 2011; PAVÃO et al., 2013).

A utilização da Wii Reabilitação como modalidade terapêutica abrange benefícios como correção postural, melhora na mobilidade e na amplitude de movimento de membros inferiores e superiores, além da essencial correção do equilíbrio (MERIANS et al., 2002; SOUSA, 2011; GONGOLO, 2011).

A inserção do jogo como meio lúdico e terapêutico é capaz de promover um envolvimento mais comprometido do paciente com o seu processo de reabilitação, principalmente se levarmos em consideração que os movimentos realizados durante o jogo podem ser capazes de auxiliar as células não afetadas a executar a transmissão de novas informações neurais aos membros que apresentam alguma sequela decorrente do Acidente Vascular Encefálico (MERIANS et al., 2002; SOUSA, 2011; GONGOLO, 2011).

Diante do exposto sobre o uso da Wii Reabilitação e dos ganhos proporcionados aos pacientes assistidos por esta terapêutica, o objetivo deste trabalho é avaliar os benefícios da realidade virtual quando inserida no processo de reabilitação de pacientes sequelados de Acidente Vascular Encefálico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este é um estudo de revisão bibliográfica que abrange a análise crítica e a síntese de 30 publicações científicas, selecionadas de acordo com os descritores: jogos de vídeo, reabilitação, Acidente Vascular Encefálico, feedback visual, com o objetivo de avaliar os benefícios da realidade virtual no processo de reabilitação de pacientes sequelados de Acidente Vascular Encefálico.

A seleção das publicações científicas foi realizada através de busca eletrônica nas bases científicas LILACS, Bireme e PubMed, assim como pesquisas realizadas em revistas científicas eletrônicas, estando os artigos selecionados para a revisão bibliográfica inseridos entre o período de 2000 a 2013. 

DISCUSSÃO 

Os indivíduos que apresentam sequelas de um Acidente Vascular Encefálico tendem a recuperar sua independência funcional em cerca de 50% a 70% dos casos, assim como metade destes pacientes tendem a apresentar algum grau de hemiparesia ou hemiplegia. A recuperação destes pacientes se concentra nos primeiros três meses de tratamento, até no máximo um ano após o início da reabilitação, mas os ganhos nas habilidades motoras e funcionais podem ser constantes a depender da intensidade de realização da Fisioterapia (BARCALA et al., 2011; DEAN et al., 2009; CRUZ; DIOGO, 2009).

A sequela mais importante resultante da lesão do neurônio motor superior no AVE é a hemiplegia/hemiparesia, sendo assim denominada em virtude, respectivamente, da paralisia total ou parcial de um hemicorpo. Esta alteração motora é capaz de promover graus variáveis de minimização da capacidade da estabilidade do indivíduo. E mesmo sendo o principal foco no processo de reabilitação, a ocorrência da hemiplegia/hemiparesia pode aparecer associada com alterações sensoriais, afasia ou disartria, ou mesmo alterações cognitivas e comportamentais (REZENDE; VIANA; FARIA, 2006; OTTOBONI; FONTES; FUKUJIMA, 2002; TORRIANI et al., 2005; CARVALHO et al., 2007).

De acordo com Barcala et al (2011), as alterações posturais são as evidências mais significativas da presença do comportamento hemiparético, fazendo com que haja uma distribuição desigual do peso no hemicorpo afetado. Estas alterações na simetria corporal e na debilidade para distribuição de peso serão interferências diretas na capacidade do indivíduo em se manter em posição ortostática de modo eficiente, causando graus de dificuldade na estabilidade e na realização de movimentos com o tronco e com os membros.

Neste sentido é fácil identificar o processo de reabilitação como ferramenta essencial para diminuir os impactos resultantes da lesão cerebral em pacientes pós-AVE, sendo imprescindível que todas as debilidades motoras e funcionais, como diminuição da força e tônus muscular, diminuição da amplitude de movimento em membros superiores e inferiores,    alterações sensoriais e da marcha, sejam avaliadas de modo criterioso para a elaboração de um programa de reabilitação funcional global (TERRANOVA et al., 2012).

Em seus relatos, Monteiro Júnior et al (2011) menciona que o processo de reabilitação passou por inúmeras mudanças com a sucessiva aquisição de novos modelos e técnicas capazes de resultar em melhoras significativas no tratamento de pacientes portadores de sequelas neurológicas. Neste sentido, os sistemas de realidade virtual originados de jogos eletrônicos passaram a desenvolver importante papel no processo de reabilitação motora, sendo ferramenta bastante utilizada para o treino de equilíbrio em pacientes sequelados de Acidente Vascular Encefálico.

Conforme Schiavinato et al. (2011), a experiência vivenciada por meio da realidade virtual está baseada em uma associação entre a produção de imagens gráficas em que se tem uma interface estabelecida entre a máquina utilizada e o indivíduo que está realizando os movimentos, resultando em um processo de simulação de ambientes reais em que a existência de canais motores será responsável por desenvolver esta sensação nos pacientes que estão se beneficiando com este programa de reabilitação. São estas situações de realidade virtual que fazem com que os indivíduos sejam estimulados a vivenciarem momentos de alusão a outras realidades, proporcionando benefícios como a correção postural e do equilíbrio, a melhoria na funcionalidade e na amplitude de movimentos de membros superiores e inferiores, além do treino de marcha.

A terapia por meio da realidade virtual envolve mecanismos essenciais de biofeedback visual, sendo um meio eficaz para o ganho de capacidade de controle motor em associação com benefícios para o processo de aprendizagem motora, principalmente por envolver etapas de autocorreção dos movimentos executados como atividades motoras, influenciando de modo benéfico à plasticidade neural de pacientes que apresentam sequelas neurológicas (BALISTA, 2013; BARCALA et al., 2011).

Um dos programas bastante utilizados no processo de reabilitação é o Wii Fit da empresa Nintendo®, onde os exercícios propostos são ferramentas lúdicas especiais no processo de reabilitação, havendo ainda a necessidade que mais estudos sejam realizados para comprovarem de forma científica e com maior acurácia a sua efetividade em pacientes neurológicos que estão inseridos em um programa de reabilitação fisioterapêutica. Apesar de ainda necessitar de maiores comprovações científicas, a utilização da Wii Reabilitação desenvolve funções importantes na reabilitação da capacidade de locomoção e em processos que envolvam movimento de velocidade de reação, além da correção postural e do equilíbrio, da melhora na amplitude de movimento e essencialmente em movimentos de mão que estejam ligados ao processo de destreza fina e grossa (BARCALA et al., 2011; MERIANS et al., 2002; CRUZ, 2012).

Com o objetivo de melhorar os níveis de postura simétrica em pacientes que apresentam sequelas de Acidente Vascular Encefálico, tem sido muito utilizada a associação do estímulo visual com o equilíbrio. E esta associação demonstrou que o treino visual em pacientes pós-AVE foi capaz de proporcionar benefícios quanto à distribuição de peso nos membros inferiores, podendo resultar em melhora na simetria quando o paciente estiver em ortostatismo, inserindo a Wii Reabilitação em terapêutica concomitante com a fisioterapia convencional (WALKER; BROUWER; CULHAM, 2000).

Um aspecto importante do processo de reabilitação por meio da realidade virtual é proporcionar ao paciente este feedback tão elucidado nesta terapia alternativa, em que ao interagir com o mundo virtual o paciente é capaz de conseguir respostas quase que imediatas sobre as ações que estão desenvolvendo, proporcionando que as devidas estimulações positivas sejam direcionadas para o cerebelo e para o cérebro no intuito de promover as devidas correções para que o paciente possa executar os movimentos mais adequados durante a vigência desta terapia (BATISTA et al., 2012; MONTERO; ZANCHET, 2003).

De acordo com Barcala et al (2011), inserido no universo da realidade virtual o Balance Board é um dos acessórios lançados pelo        Nintendo® Wii com o objetivo de proporcionar ao paciente uma mudança constante de movimentos corporais, sendo um modelo de avaliação quantitativa em que é observado o desempenho positivo na postura em pé, fazendo com que o paciente seja capaz de controlar os variados estímulos ambientais.

Este acessório foi utilizado na realização de um estudo para avaliar a capacidade de ajustes na postura em pé, verificando de modo criterioso se o paciente era capaz de corrigir de modo eficaz determinadas posturais anormais, e os dados deste estudo demonstraram que os participantes tiveram suas capacidades de manter a postura correta em pé aumentadas em relação ao início da pesquisa. Foram avaliados se dois indivíduos com múltiplas disfunções seriam capazes de promover a correção ativa da sua postura em pé a partir de estímulos, e os resultados evidenciaram que os participantes aumentaram o tempo de manutenção da postura correta em pé, ativando o sistema de controle (CHING; MAN; CHING, 2010; SHIH; SHIH; CHU, 2010).

No estudo Yalon-chamovitz & Weiss (2008), realizado com 20 pacientes após o episódio de Acidente Vascular Encefálico, o objetivo foi avaliar a recuperação do déficit motor em nível de membros superiores quando estes pacientes eram inseridos em uma terapêutica que envolvesse a realidade virtual, seguindo de modo criterioso um protocolo de reabilitação que englobasse a realização de oito sessões com duração de 60 minutos por duas vezes semanais. Os resultados obtidos com este estudo demonstraram que há acurácia e segurança para o uso da realidade virtual quando inserida no programa de reabilitação de pacientes que apresentem sequelas neurológicas.

No estudo de Piron et al (2009),  englobando a avaliação da amplitude de movimento em membros superiores de pacientes pós-AVE, os participantes foram divididos em grupo de realidade virtual (n = 18) e grupo de fisioterapia convencional (n =18), propondo um tratamento durante quatro semanas com a execução de cinco sessões semanais com um tempo de 60 minutos. Os dados resultantes deste estudo avaliaram que, após um mês de tratamento, os dois grupos foram capazes de apresentar melhoras em sua escala motora, ressaltando que o grupo alocado no uso da realidade virtual apresentou resultados mais expressivos em relação ao outro grupo, destacando de modo positivo a utilização desta terapia alternativa na reabilitação de pacientes que apresentam sequelas de AVE.
Estudo realizado por You et al (2005), com pacientes que apresentavam sequela de AVE, buscou avaliar o uso adequado da realidade virtual na ação de estimular de forma benéfica movimentos específicos realizados pelos sujeitos da pesquisa. Ao finalizar o protocolo de tratamento proposto, foi evidenciada significativa melhora na abordagem motora destes pacientes, fazendo com que a terapia com uso da realidade virtual possa ser considerada uma ferramenta adequada na reabilitação de pacientes que apresentam lesões neurológicas.

No estudo de Vilas Bôas et al (2013), analisando 10 pacientes que apresentavam sequelas de AVE, especificamente o quadro de hemiparesia, e que faziam o uso da terapia alternativa com auxílio da realidade virtual, verificaram-se níveis de reorganização cortical e processos de recuperação motora. O protocolo de intervenção foi baseado em cinco sessões semanais com duração de 60 minutos, durante o tempo vigente de quatro semanas consecutivas. Os resultados deste estudo serviram para enfatizar a melhora na recuperação funcional do membro acometido pela sequela do AVE, além da constatação da reorganização eficaz de áreas cerebrais que se apresentavam lesionadas, fato que destaca a ação benéfica da realidade virtual neste grupo de pacientes.

Em estudo proposto por Sardi, Schuster & Alvarenga (2012), foi evidenciado que diante de uma intervenção com o uso da realidade virtual, abrangendo um período de dois meses através de suas sessões semanais, resultou em melhoras significativas na força muscular, na amplitude de movimento, na destreza manual, no grau de recuperação motora em nível de membros superiores em pacientes que apresentavam sequelas de Acidente Vascular Encefálico, resultando em melhoras significativas na qualidade de vida destes pacientes.

As novas alternativas de reabilitação têm demonstrado melhoras significativas nos quadros de pacientes que apresentam níveis crônicos de hemiparesia, atribuindo os resultados benéficos ao feedback visual e imediato proposto pela realidade virtual, que permite uma maior interação entre o paciente e a interface a qual os jogos virtuais estão associados (SILVA et al., 2012; SCHIAVINATO et al., 2011).

Segundo Souza (2011), o uso da realidade virtual como terapia auxiliar à reabilitação por meio da Fisioterapia exige a intervenção de profissionais capacitados e capazes de avaliar de forma criteriosa a utilização deste recurso, buscando meios que possam desenvolver um processo de reabilitação direcionado para cada caso em específico, já que o pacientes sequelados de Acidente Vascular Encefálico podem apresentar níveis variados de comprometimentos.

O paciente quando submetido a este modelo de terapia por meio da realidade virtual tende a apresentar um envolvimento contínuo com seu processo de reabilitação, fazendo com que a rotina de tratamento seja amenizada, principalmente quando é levado em consideração que a adaptação é considerada um fator decisivo para a efetividade do processo de tratamento. A intervenção por meio desta terapia faz com que os movimentos realizados de modo repetitivo durante a execução de jogos virtuais possam estimular as células que não se encontram afetadas pela lesão cerebral a buscarem um novo meio de possibilitar que as informações neurais possam atingir os membros, tornando a realidade virtual uma alternativa benéfica no tratamento de pacientes com sequelas de Acidente Vascular Encefálico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Nesta revisão literária foram ressaltados os principais benefícios advindos da inserção da realidade virtual no processo de reabilitação de pacientes que apresentam sequelas de Acidente Vascular Encefálico, em virtude de todos os comprometimentos cognitivos e motores que podem se instalar após o episódio de lesão cerebral.

As técnicas fisioterapêuticas são essenciais no processo de reabilitação destes pacientes, podendo englobar terapias alternativas capazes de promover ganhos e ajustes consideráveis ao processo neurológico já instalado. Neste sentido, pode-se destacar o papel da realidade virtual como um meio de reforçar o envolvimento contínuo do paciente com seu processo de reabilitação, já que este é um meio de motivação bastante eficaz para envolver o paciente com o seu tratamento, principalmente quando o feedback visual pode ser utilizado como um instrumento de ajuste imediato das funções motoras que se encontram comprometidas.

Esta revisão literária foi capaz de abordar as intervenções benéficas da Wii Reabilitação, mas novos estudos necessitam ser desenvolvidos para consolidarem esta abordagem como uma ferramenta útil na reabilitação de pacientes sequelados de Acidente Vascular Encefálico. Diante dos estudos abordados, foi possível identificar benefícios reais desta terapia em pacientes sequelados de AVE.

REFERÊNCIAS

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