post

O cuidado paliativo se faz necessário a partir do momento eum que se esgotam todas as possibilidades terapêuticas para a cura da pessoa doente. A Organização Mundial da Saúde define cuidados paliativos como “ações ativas e integrais prestadas a pacientes com doença progressiva e irreversível”, onde o mais importante são os aspectos psicossociais e espirituais e o alívio da dor e do sofrimento da pessoa doente e de sua família¹.

Sendo assim, o principal objetivo passa a ser o bem-estar do paciente. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) trata-se de “uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e famílias, que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual” (OMS, 2009)^2,3,4.

Os cuidados paliativos originam-se no movimento hospice, proposto por Cicely Mary Strode Saunders (enfermeira, assistente social e médica) e seus colaboradores, sendo responsáveis pela integração dessa nova filosofia do cuidar no mundo, de onde demandam dois elementos efetivos: o controle efetivo da dor e de outros sintomas inerentes aos tratamentos em fase avançada das doenças e os cuidados ³ – que englobam as partes psicológicas, sociais e espirituais de pacientes e de sua família⁵.

Paliativo tem origem do latim pallium, no qual significa manto ou cobertura. O cuidado paliativo preconiza uma forma de cuidado que mostra que a cura ou o controle da patologia a longo prazo não são possíveis onde o importante se torna a compaixão, humildade e honestidade⁶. Cuidados Paliativos está relacionado ao trabalho realizado por equipe multiprofissional de forma harmônica e convergente, onde o diálogo entre equipes esteja presente evidenciando que o foco da atenção não é a doença a ser curada/controlada, mas o doente, visto como um ser biográfico, ativo, com direito a informação e a autonomia plena para as tomadas de decisões a respeito de seu
tratamento. A prática adequada dos Cuidados Paliativos estabelece atenção individualizada a cada doente e à sua família, bem como a busca da excelência no controle de todos os sintomas e prevenção do sofrimento, a feim de promover o alívio dos sintomas, o alívio do sofrimento humano, por ser complexo, requer um planejamento entre equipes, com atuação multiprofissional, incluindo-se a família e a utilização dos recursos disponíveis na comunidade como aspectos fundamentais⁷.

A unidade de terapia intensiva (UTI) é um local onde a tecnologia é utilizada para salvar a vida ou melhorar o estado funcional do paciente, tendo como consequência o aumento do controle sobre a morte e prolongando a existência do enfermo. No entando, ao se tratar de pacientes terminais, há a grande necessidade de se estabelecer limites entre a melhor qualidade possível de vida e o prolongamento desta⁸. Sendo assim, o acompanhamento multidisciplinar é importante para os Cuidados Paliativos porque implica esclarecer que nenhuma profissão consegue englobar todos os aspectos relacionados ao tratamento de pacientes terminais, o que faz destacar a significância do trabalho coletivo, permitindo a sinergia de habilidades para promover uma assistência completa⁹.

Desta forma, a fisioterapia apresenta um conjunto de recursos terapêuticos que integram os cuidados paliativos, atuando na melhoria da sintomatologia quanto da qualidade de vida do paciente¹⁰. A fisioterapia contribui através de métodos de terapia manual, alongamentos, exercícios passivos e ativos para fortalecimento muscular, mobilizações articulares, alongamentos, posicionamentos, exercícios respiratórios e técnicas de higiene brônquica, suporte de O2 e ventilação mecânica quando necessário^11,12,13.

No entanto, pode-se contar com a fisioterapia que é uma ciência aplicada, tendo como objeto de estudos o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, tanto nas alterações patológicas quanto nas repercussões psíquicas e orgânicas. O objetivo da fisioterapia é preservar, manter (forma preventiva), desenvolver ou restaurar (reabilitação) a integridade de órgãos, sistema ou função¹⁴. Assim, o profissional atua de forma a complementar a abordagem paliativa no intuito de obter, dentro de seu alcance profissional, o zelo que o paciente necessita. Contudo, este estudo teve como objetivo observar as concepções da fisioterapia sobre a implementação de cuidados paliativos.

METODOLOGIA

Foi realizada a captação de publicações, nas línguas portuguesa e inglesa, inerentes aos temas Cuidados Paliativos, Assistência Paliativa e Fisioterapia em UTI Adulto, pacientes terminais, através de revisão de literatura pesquisando trabalhos localizados por meio de consulta nas bases de dados científicos eletrônicos (Lilacs, Medline, Bireme e Scielo) e sites de organizações ou instituições voltadas à pesquisa de artigos publicados no período de 2002 a 2015. Os textos foram analisados e sintetizados de forma reflexiva a fim de obter informações consistentes acerca do tema em questões e ás revisões sistemáticas concluídas, por meio da leitura dos resumos e então selecionados, conforme os critérios de inclusão.

O PAPEL DA FISIOTERAPIA

O profissional, a partir de uma avaliação específica, estabelece um cronograma de tratamento adequado com utilização de recursos, técnicas e exercícios, objetivando, por meio de abordagem multiprofissional e interdisciplinar, alívio do sofrimento, alívio da dor e outros sintomas estressantes¹⁵. Dá suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possível, com impacto sobre a qualidade de vida, com dignidade e conforto, auxilia os familiares na assistência ao paciente, no enfrentamento da doença e no luto. Vale salientar a importância da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade diante das necessidades do paciente sob Cuidado Paliativo, considerando que sintomas como dor e dispneia podem apresentar características complexas e incapacitantes, e o sucesso terapêutico requer múltiplos esforços para a obtenção de bons resultados. O programa de tratamento deve ser elaborado de acordo com os graus de dependência e progressão do paciente. Perracini¹⁶, divide o foco de atuação do fisioterapeuta de acordo com a funcionalidade do paciente.

Reabilitar faz parte dos Cuidados Paliativos porque muitos pacientes terminais são delimitados desnecessariamente até mesmo pelos familiares, de realizar suas tarefas diárias, quando na verdade são capazes de realizar atividades e ter independência. A reintegração do paciente em suas atividades de vida diária restaura o senso de dignidade e auto-estima. A fisioterapia atua de forma efetiva na retomada de atividades da vida diária destes pacientes, direcionando-os a novos objetivos¹⁷. A fisioterapia tem como objetivo promover o conforto e a independência de pacientes terminais, a fim de diminuir o tempo de internação e aumentar o tempo do paciente junto aos seus familiares e amigos, fazendo com que o paciente chegue mais rapidamente à fase de aceitação, através da estabilização dos potenciais reduzidos e do alívio dos desconfortos¹⁸.

TERAPIA PARA ALÍVIO DA DOR

As atuações para alívio da dor incluem o uso de medidas farmacológicas, físicas e cognitivo-comportamentais, sendo preferível o uso de múltiplas intervenções, para um melhor resultado. Algumas medidas auxiliam evitando o aumento do sofrimento do paciente, como diminuição do número de exames complementares e de procedimentos invasivos. Os recursos fisioterapêuticos analgésicos principais são eletroterapia, termoterapia, massoterapia e exercícios¹⁹.

A eletroterapia é a utilização de corrente elétrica com finalidades terapêutica de promover analgesia pelo efeito contra irritativo, tendo como resultado a ativação do sistema supressor da dor e produzindo uma sensação que interfira na sua percepção. O efeito pode persistir por períodos longos, determinando o desaparecimento da dor. As correntes elétricas com fins analgésicos mais utilizadas são as estimulação elétrica nervosa transcutânea ( TENS)²⁰.

A cinesioterapia utiliza de movimentos como forma de tratamento, a partir de movimentos voluntários que ocasionam a mobilidade, permitindo restaurar ou melhorar o desempenho funcional dos segmentos corporais acometidos. Os programas de atividade física têm como finalidade, desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento, resgatar a amplitude do movimento articular e prevenir a imobilidade no leito e a resistência à fadiga. O posicionamento funcional é importante para o paciente acamado²¹.

Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor a eletroterapia traz resultados rápidos, porém, traz alívio variável entre os pacientes. As correntes elétricas com fins 6 analgésicos mais utilizadas são as TENS. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), é um modo que utiliza a corrente elétrica para promover analgesia. Essa
analgesia promovida pela corrente TENS é devido à teoria da comporta espinhal proposta por Melzack e Wall (1965), que demonstram a participação de um mecanismo
neurofisiológico de controle da dor situado na medula espinhal (mecanismo de neuromodulação). Além da participação do mecanismo da comporta espinhal na analgesia induzida pela TENS, alguns estudos mostram que a estimulação elétrica nervosa transcutânea é capaz de ativar o sistema descendente inibitório da dor, e modular a atividade dos neurônios de transmissão situados no corno dorsal da medula a partir da liberação de opióides endógenos²².

A Síndrome do imobilismo e a hipoatividade muscular e articular podem ser agravados com o tempo. Assim, atividades para os principais grupos musculares podem ser realizados, considerando o estágio que o paciente se encontra. O sistema musculoesquelético é o mais comumente acometido pelo imobilismo, seguido das alterações tegumentares, que ocasionam a formação de úlceras de pressão, geralmente em lugares com pouco tecido adiposo e nos locais de proeminências ósseas²².

No período onde o paciente se encontra imóvel no leito, o sistema cardiovascular também apresenta alterações em seu funcionamento, sendo que no quadro de complicações de maior relevância estão a hipotensão postural e a trombose venosa profunda (TVP). Redução de volume plasmático e da absorção de nutrientes, desidratação e dificuldade no esvaziamento da bexiga por fraqueza da musculatura do abdome e do assoalho pélvico também são manifestações presentes na síndrome do imobilismo. No sistema respiratório os problemas presentes mais comuns são a perda de trocas gasosas eficazes decorrente a uma alteração na relação V/Q (ventilação/perfusão), redução dos movimentos diafragmáticos e da musculatura intercostal por perda de força muscular, e aumento da frequência cardíaca devido a uma diminuição da respiração alveolar, que se torna mais superficial²².

A massoterapia pode ser inserida no intuito de promover o relaxamento muscular e o alívio da dor, diminuição do estresse e dos níveis de ansiedade, redução de parte dos efeitos colaterais ocasionados pela medicação, como náuseas e vômitos²³.

As manobras e técnicas de relaxamento promovem a redução da influência do sistema nervoso autônomo simpático e/ou estimulação do sistema parassimpático, diminuindo a tensão muscular, a ansiedade e proporcionando o contato interpessoal do paciente. Fisiologicamente, leva a diminuição do consumo de oxigênio, repouso satisfatório, redução do tônus muscular, da pressão arterial, da frequência cardíaca e da frequência respiratória (MARCUCCI, 2003; GOMES, 2007; REIRIZ et al., 2009).

MELHORA DA FUNÇÃO PULMONAR

Na dispneia ou desconforto respiratório, a fisioterapia utiliza técnicas que favoreçam a manutenção de vias aéreas pérvias e ventilação adequada, além de relaxamento dos músculos acessórios da respiração, reduzindo o trabalho respiratório, quando possível. Associar a cinesioterapia respiratória com mobilização e alongamento dos músculos da caixa torácica, com melhora de sua complacência, em posturas adequadas que facilitem a ação dos músculos respiratórios (por ex.: decúbito elevado, favorecendo a ação do diafragma) e até mesmo o uso de incentivadores respiratórios (estimulando tanto a inspiração quanto a expiração) e ventilação não invasiva como auxiliares para melhora ventilatória. A VMNI, pode ser uma boa opção no manuseio da dispnéia, gerando o conforto e permitindo a fala e o contato do paciente com os profissionais e com seus familiares, o que traz menos angústia ao doente²⁴.

O posicionamento funcional é de grande importância para o paciente acamado. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e reduz o trabalho respiratório
dos pacientes. A posição em prono eleva a capacidade residual funcional e a relação ventilação/perfusão, enquanto que as posições laterais, aumentam a ventilação e a
mobilização de secreção pela ajuda da gravidade²⁵.

Alterações pulmonares como a dispneia, a atelectasia, o acúmulo de secreções e outros sintomas ou problemas respiratórias podem ser prevenidos, tratados ou aliviados, por meio da fisioterapia respiratória (padrões ventilatórios e conscientização diafragmática; manobras desobstrutivas; manobras reexpansivas; recondicionamento aeróbio; otimização energética; orientação postural e técnicas de relaxamento; oxigenioterapia; VNI)²⁶.

A sensação de falta de ar reduz as atividades diárias do paciente como caminhar, subir escada, tomar banho, comer e se concentrar, dentre outros. Além dos aspectos fisiopatológicos da dispnéia, esta também sofre grande influência de componentes psicossociais, sendo que medidas objetivas como saturação de oxigênio, gasometria arterial, etc. nem sempre estão relacionados com a severidade da dispnéia. Os meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia são exercícios de controle respiratório, que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a ansiedade durante um ataque dispnéico; orientações sobre gasto energético, reduzindo a demanda metabólica; o relaxamento, útil na redução da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnéia, e alívio da tensão muscular gerada pelo esforço respiratório . Ao ocorrer a queda da saturação para menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a oxigenioterapia é indicada, podendo se valer de recursos como ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua) ou BiPAP (pressão positiva com níveis alternados)²⁸.

A atelectasia é uma complicação freqüente em pacientes acamados, sendo o fechamento parcial ou total do alvéolo com resultado de redução da capacidade funcional residual, da respiração superficial e redução dos movimentos ativos e mudanças de decúbito. A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreção, e pode ser prevenida com mudanças de decúbitos, incentivo da atividade voluntária e aumento da profundidade da respiração²⁹.

A falta de ar é uma experiência subjetiva de desconforto respiratório, que consiste em sensações qualitativamente distintas e de intensidade variável, tendo influência fisiológica, psicológica e comportamental de cada indivíduo³⁰.

A diminuição da movimentação do transporte mucociliar pode ocasionar o acúmulo de secreção pulmonar e enfraquecimento da tosse podendo ser tratado através da higiene brônquica com técnicas de percussões, vibração, drenagem postural, manobras respiratórias como tosse assistida e o posicionamento do paciente. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e reduz o trabalho respiratório dos pacientes. O posicionamento em prono eleva a capacidade residual funcional e a relação ventilação/perfusão, as posições laterais aumentam a ventilação e a mobilização de secreção pela ajuda da gravidade³¹.

A fisioterapia respiratória é de grande importância no manejo dos sintomas respiratórios, no entanto, para atuação da mesma é necessário o conhecimento do curso evolutivo de cada doença e o estabelecimento dos critérios para indicar ou contraindicar condutas, especialmente em cuidados paliativos. As técnicas disponíveis devem ser voltada para o conforto respiratório do paciente e prevenção de complicações respiratórias³².

CUIDADOS AS ÚLCERAS DE PRESSÃO

Úlcera de pressão (UP) é qualquer lesão ocasionada por pressão contínua que ocasiona danos nos tecidos subjacentes e sua formação depende da intensidade e da duração da pressão exercida sobre a pele e da capacidade da mesma e dos tecidos subjacentes de tolerar essa pressão³³.

É vista como um problema grave, principalmente em idosos, nas situações de adoecimento crônico-degenerativo, podendo também ser encontradas em várias situações clínicas tais como a falta de sensibilidade, déficit de movimento, distúrbios vasculares e alteração na percepção³⁴.

Nos processos ulcerativos, a fisioterapia tem como objetivo a redução no período de cicatrização destes, possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária, proporcionando uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras cutâneas. A fisioterapia tem dedicado esforços científicos a fim de aprimorar muitas das suas técnicas terapêuticas, porém, no Brasil, existem poucos estudos plausíveis para a validação da reparação tecidual³⁵.

O ultrassom, o laser e luz ultravioleta (UV), são recursos fisioterapêuticos mais utilizados. Segundo revisão sistemática de Flemming e Collum (2004), há pouca evidência sobre a efetividade do ultra-som no tratamento de úlceras de decúbito. O laser de baixa intensidade ainda é alvo de discussão, estudos indicam que sua efetividade é limitada^36,37. O uso de eletrotermoterapia para úlceras de pressão ainda é inconclusivo, sendo necessário mais estudos de qualidade para estabelecer parâmetro terapêutico.

TERAPIA PARA ALÍVIO DOS SINTOMAS PSICOFÍSICOS

A primeira etapa a ser definida, junto a uma equipe multidisciplinar, é a fase evolutiva da doença, respeitando o princípio da beneficência e da proporcionalidade terapêutica³⁸.

A acupuntura é uma especialidade vista pelos reais benefícios, realizando técnicas bem empregadas para dimuição dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos específicos, além de atuar como coadjuvante nos sintomas físicos, principalmente de trato digestivo e álgicos. Massoterapia, musicoterapia e técnicas de relaxamento também são válidas³⁹.

As técnicas de relaxamento envolvidas na prática fisioterapêutica podem ser proveitosas quando há possibilidade de um trabalho conjunto com o psicólogo, psiquiatra e o educador físico. Dentre as diferentes técnicas estão as técnicas de terapias manuais, o watsu, o yoga, o relaxamento induzido, o tai-chi-chuan e exercícios físicos⁴⁰.

O estresse e a depressão podem estar ligados ao agravamento de uma série de doenças, todas elas interligadas de alguma forma à ativação excessiva e prolongada do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal. No caso de pacientes que enfrentam uma doença sem terapêutica curativa disponível, o estresse é intenso e contínuo, piorando uma doença para a qual já não há tratamento⁴⁰. A fisioterapia complementa o tratamento da depressão, auxiliando no alívio dos sintomas que influenciam no quadro depressivo, como dor e stresse, e proporcionando formas de o paciente melhorar seu vigor físico, bem-estar e autoestima. A atividade física ocasiona vigor, bem estar e alívio do estresse emocional, atuandode forma benéfica na depressão, além de trazer benefícios para o sistema imunológico^41,42.

CONCLUSÕES

Os Cuidados Paliativos necessitam de uma abordagem humanista e integrada no tratamento, onde o principal objetivo é fundamental no controle dos sintomas, a qualidade de vida e a independência do paciente. É de grande importância também a compreensão de todas as dimensões da vida desses pacientes e seus familiares, que estão fragilizadas nesta fase e devem ser cuidadas: necessidades físicas, sociais, psicoemocionais e espirituais. A fisioterapia tem fundamental papel nos Cuidados Paliativos, possuindo os conhecimentos e recursos terapêuticos específicos para tratar muitos dos sintomas, dentre eles a dor, dispneia, desconforto respiratório, etc., proporcionando melhora na qualidade de vida e o bem-estar desses pacientes. Enfim, é papel do fisioterapeuta instituir um plano de assistência que auxilie o paciente a se desenvolver o mais ativamente possível, facilitando a adaptação ao progressivo desgaste físico e suas implicações emocionais, sociais e espirituais, até a chegada de sua morte.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Moritz RD, Lago PM, Souza RP, Silva NB, Meneses FA, Bitencourt JC et al. Terminalidade e cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Rev. Bras Ter Intensiva, 2008; 20(4):422-8.
2. World Health Organization. Better palliative care for older people. Geneva: WHO; 2004.
3. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva: WHO; 1990.
4. World Health Organization. Definition of palliative care. 2002 [on-line]. [Acessado em:2014] Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
5. SANTOS FS. O desenvolvimento histórico dos cuidados paliativos e a filosofia hospice. In: SANTOS FS (Org.). Cuidados paliativos: diretrizes, humanização e alívio
dos sintomas. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. Cap. 1, p. 3-15 11
6. Pessini L. Eutanásia: por que abreviar a vida? São Paulo: Loyola; 2004
7. Ferreira MEMP. Ciência e interdisciplinaridade. In: Fazenda ICA. Práticas interdisciplinares na escola. 2º ed. São Paulo: Cortez Editora; 1993. Cap. 2: 19-22.
8. Treece PD. Communication in the Intensive Care Unit About the End of Life. Advanced Critical Care2007;8(4):406-414.
9. McCoughlan MA. Necessidade de cuidados paliativos. O Mundo da Saúde. 2003; 27:06-14.
10. Carvalho RM, Silvério GC. Qualidade de vida ao paciente terminal com câncer. In: 1° Prêmio de Oncologia Novartis – Saúde Brasil; 2006
11. Marcucci FCI. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Revista brasileira de cancerologia 2005; 51 (1): 67-77
12. Dall’anese APMS. A importância da fisioterapia no grupo de cuidados paliativos pediátrico. Revista prática hospitalar 2006 mar/abr; 8 (44)
13. Friedrich CF, Souza RV, Ruiz SAL, Denari SC. O papel do fisioterapeuta no tratamento oncológico. In: Baracat FF, Fernandes Júnior HJ, Silva MJ. Cancerologia
atual: um enfoque multidisciplinar. São Paulo: Roca; 2000: 198-204.
14. UNIC. Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNATI/UERJ, 2009.
15. Sampaio, L. R.; Moura, C. V.; Resende, M. A. Recursos fisioterapêuticos no controle da dor oncológica. Rev. Bras. Cancerologia, v. 51, n. 4, p. 339-46, 2005.
16. Perracini, M. R. A interprofissionalidade e o contexto familiar: o papel do fisioterapeuta. In: Duarte, Y. A. O.; Diogo, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque
gerontológico. Ed. Atheneu, 2000. cap. 10, p. 117-43.
17. Santiago-Palma J, Payne R. Palliative care and rehabilitation. Cancer. 2001;92 Suppl 4:1049-52.
18. REIRIZ, A.B, et al. Cuidados Paliativos, a terceira via entre a eutanásia e distanásia: ortotanásia. Prat.Hosp., São Paulo, v 8, n.48, p 77-82, nov-dez 2006.
19. MARCUCCI, F.C.I. O papel do fisioterapia nos cuidados paliativos paliativos.2003.83f. (Trabalho de conclusão de curso) – Universidade Estadual de Londrina, Paraná 2003.
20. (KAPLAN et al., 1997; CARVALHO, 1999).
21. Florentino DM et al. A fisioterapia no alívio da dor: uma visão reabilitadora em cuidados paliativos. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto 2012; 11(2):50-57.
22. Silva KAC & Mejia DPM. A importância da fisioterapia na síndrome do imobilismo em pacientes camados.[online].[Acessadoem:novembro/2013].Disponívelemhttp://fisioterapiaresidencial.blogspot.com.br/2013/05/artigo-importancia-da-fisioterapia-na.html
23. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD002287.
24. Bassani, MA; Oliveira, ABF de; Neto, AFO; Taize, R. O Uso da Ventilação Mecânica Não-Invasiva nos Cuidados Paliativos de Pacientes com Sarcoma Torácico
Metastático. Relato de Caso. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 205, Vol. 20, Nº 2, Abril/Junho, 2008.
25. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, 1. J Pneumol. 2000.
26. UNIC. Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNATI/UERJ, 2009.
27. Silva YB, Silva JA. Cuidados paliativos: manejo da dispnéia. Mundo Saúde. 2003;27(1):133-7.
28. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso Brasileiro de Doença- Pulmonar Obstrutiva Crônica, 1. J Pneumol. 2000;26 Suppl 1.
29. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, King A, Sriraman R, et al. Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in
critically ill patients. Chest. 1999;115:1658-66.
30. Doyle L, McClure J, Fisher S. The contribution of physiotherapy to palliative medicine. In:Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford textbook of palliative medicine. 3ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. 15:1050-6.
31. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest. 2000;118:1801-13.
32. Resende JMD. Fisioterapia nos cuidados paliativos: aspectos gerais [on line]. [Acessado em: novembro/2013] Disponível em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Fisioterapia_nos_cuidados_paliativos.pdf
33. BLANES, L. et al. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão de pacientes internados em um hospital de São Paulo. Rev Assoc Med Bras, vol. 50, nº
2, p. 182-187, 2004
34. MOURA, CEM; SILVA, LLM; GODOY, JRP. Úlceras de pressão: prevenção e tratamento. Univ. Ci. Saúde, vol. 3, nº 2, p. 275-286, 2005.
35. DELIBERATO, PCP. Fisioterapia preventiva: fundamentos e aplicações. São Paulo: Manole, 2002.
36. Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for pressure sores. Cochrane Library. 2004;(2)
37. Lucas C, Coenen CHM, De Haan RJ. The effect of low level laser therapy (LLLT) on stage III decubitus ulcers (pressure sores); a prospective randomised single blind,
multicentre pilot study. Lasers Med Sci. 2000;15(2):94-100
38. Mccoughlan, M (2004) A necessidade de cuidados paliativos. In: Pessini, L; Bertachini, L. (2004) Humanização e Cuidados Paliativos. São Paulo: Edições Loyola.
39. GALRIÇA NETO, I. Pequeno manual básico de cuidados paliativos – Região de Saúde de Lisboa.
40. Bernik V. Estresse: o assassino silencioso. 2013.
41. Miller Ge, Cohen S, Herbert TB. Pathways linking major depression and immunity in ambulatory female patients. Psychosom Med. 1999;61:850-60.
42. Moraska A, Fleshner M. Voluntary physical activity prevents stress-induced behavior depression and anti-KLH antibody suppression. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol. 2001;281:484-9.