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Atividade reflexa no diagnóstico da encefalopatia crônica infantil não-progressiva

Atividade reflexa no diagnóstico da encefalopatia crônica infantil não-progressiva

A pesquisa das atividades reflexas constitui uma avaliação útil na verificação da integridade do sistema nervoso central do recém nascido. Os reflexos primitivos são respostas automáticas provocadas por estímulos que impressionam diversos receptores e compartilham com o processo evolutivo as características dinâmicas da maturação infantil. O atraso no desaparecimento de um determinado reflexo primitivo ou a presença dele fora de padrões normais leva a uma indicação precoce de retardo neuropsicomotor1,2,3.

O sistema nervoso central e sua integridade fazem parte do processo de evolução de maneira ordenada, onde cada fase do desenvolvimento infantil é resultado da fase antecedente e indispensável à posterior, por isso, é importante conhecer o desenvolvimento normal da criança sabendo a seqüência das etapas evolutivas que constituem pontos de referência para classificar um bebê como normal ou com risco de apresentar alterações neurosensoriomotoras4,5.

A encefalopatia crônica infantil não-progressiva foi descrita pela primeira vez em 1843, por Little, porém a expressão paralisia cerebral só veio a surgir em 1862. A definição mais adotada pelos especialistas caracteriza a Paralisia Cerebral como uma disfunção sensóriomotora, que envolve distúrbios no tônus muscular, postura e movimentação. Ela diz respeito à falta de oxigênio ou alguma lesão relacionada com o cérebro acometido antes, durante, logo após o nascimento, ou antes, da maturação completa do sistema nervoso central6,7,8,9,10,11.

A encefalopatia crônica infantil não progressiva pode ser classificada de várias formas, levando em conta o momento da lesão, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia e de acordo com a distribuição topográfica corporal. Porém a mais utilizada é baseada nos aspectos clínicos do tono muscular e no tipo de desordem do movimento, por enfatizar o sintoma motor que é o elemento principal do quadro clínico, classificando-a em espástica, discinética (atetósica, coreoatetósica e distônica) e atáxica7,8,11.

É crescente o número de prematuros e recém nascidos de baixo peso com risco de apresentar lesão neurológica nos primeiros meses de vida. Devido a este fato se dá a importância de uma prévia identificação de crianças com suspeita de atrasos neurosensóriomotores, isso possibilita um tratamento precoce com um programa de estimulação que busque melhorar o desenvolvimento neuropsicomotor da criança12,13,14,15.

Os reflexos juntamente, com o resto do processo evolutivo, compartilham, as características dinâmicas da maturação infantil. Fixado no processo da maturação, eles se desenvolvem, se modificam, se adaptam às ocasiões do momento, do meio, da saúde geral da criança, da idade e do temperamento, além de informar sobre o estado da criança fornecem dados de avaliação capazes de antecipar aspectos do futuro e predizer o ritmo do desenvolvimento psicomotor2.

O conhecimento dos reflexos primitivos, bem como o tempo em que eles aparecem se faz necessário devido sua importância na detecção precoce da paralisia cerebral, proporcionando uma intervenção fisioterápica imediata e conseqüentemente um melhor prognóstico. Com isso se ver a necessidade de realizar uma pesquisa bibliográfica para documentar a importância da atividade reflexa no diagnóstico de uma criança com Paralisia Cerebral, e através dessa intervenção imediata obter um efeito benéfico no desenvolvimento da criança ocasionando a esta uma melhor qualidade de vida futura4,5,6,12,16.

METODOLOGIA

O presente artigo é do tipo revisão bibliográfica. O método utilizado foi o da pesquisa teórica, onde serviram como instrumento de pesquisa literaturas que seguem parâmetros científicos como monografias, livros, artigos e periódicos, reconhecidos pela comunidade acadêmica acerca do tema abordado. Procurou-se investigar as publicações entre o ano de 1995 a 2008. Os locais de pesquisa foram: a Internet (através dos sites Scielo, Bireme e Medline), acervo bibliográfico pessoal e bibliotecas de instituições de ensino superior localizadas em Maceió como a Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA), Faculdade de Alagoas (FAL), Faculdade da Cidade de Maceió (FACIMA), Centro de Estudos Superiores de Maceió (CESMAC), Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) e Universidade Federal de Alagoas (UFAL), através das palavras-chave: Reflexos, reações, paralisia cerebral, encefalopatia, diagnóstico e fisioterapia. A pesquisa foi realizada no período de março a novembro de 2008.

DISCUSSÃO

O desenvolvimento infantil é um processo que se inicia desde a vida intra-uterina e envolve vários aspectos; é resultado de características biológicas e ambientais. O primeiro ano de vida da criança é representado por importantes formações motoras, físicas, mentais e sociais, e pela transformação de movimentos reflexos sinérgicos por movimentos coordenados e seletivos, além de aquisição das habilidades motoras adaptativas, da linguagem e do comportamento social1,16,17,18,19.

Esse desenvolvimento vai depender principalmente do processo de maturação do Sistema Nervoso Central, que está relacionado com o grau de mielinização, ramificação e formação de sinapses das células nervosas, que lentamente inibirão as atividades reflexas primitivas, que passarão por uma fase de transição, posteriormente assumindo o controle voluntário dessas atividades1,17,20.

A fase de maior aceleração do crescimento e da maturação cerebral estende-se desde a trigésima semana de gestação, até pelo menos o final do segundo ano de vida. Nesse período há uma maior probabilidade de risco de dano permanente e com isso o impacto dos atrasos neurosensoriomotores torna-se mais importante. Uma indicação precoce de qualquer alteração no quadro psicomotor é fundamental para melhorar o prognóstico, por permitir que também seja feita uma intervenção precoce18,20,21,22.

Durante o primeiro ano de vida, crianças normais apresentam inicialmente uma grande quantidade de projeções Ia e de motoneurônios, que vão sofrendo gradualmente uma diminuição, e com isso a intensidade da atividade reflexa sofre alterações durante o desenvolvimento23. A princípio os neonatos estão sob a dominância dos núcleos subcorticais, os quais maturam antes que o córtex. Devido a isto o lactente se caracteriza por padrões primários; porém, com a maturação crescente do córtex esses padrões serão inibidos, e a evolução vai acontecendo progressivamente em direção crânio-caudal e próximo-distal. Esse progresso pode ser visto através do aparecimento e desaparecimento dos reflexos e reações, com a evolução motora normal19,20,24,25.

Na encefalopatia crônica infantil não-progressiva a lesão cerebral vai interferir no desenvolvimento ordenado, pois em lesões corticais ou subcorticais pode ocorrer uma contenção dessa exuberância sináptica inicial, que associada à deficiência de entradas supraespinais, que deprimem a atividade reflexa, contribuem para a alteração do equilíbrio fisiológico da inervação recíproca, fazendo assim com que ocorra uma modulação inadequada dos reflexos e das reações de endireitamento que são importantes no desenvolvimento do controle tônico e postural da criança23.

O exame precoce do recém nascido apresenta vantagens importantes, ele informa sobre o estado do bebê e ajuda aos pais na tarefa de criá-lo, servindo para orientar o treinamento motor específico, que se fizer necessário, além de fornecer os dados básicos que permitem acompanhar os progressos do lactente, oferecendo um melhor prognóstico14.

Os reflexos são respostas automáticas provocadas por estímulos que impressionam diversos receptores, eles tendem a favorecer a adequação do indivíduo ao ambiente. Essas respostas acompanham o ser humano durante a primeira idade, algumas perduram por toda vida. Suas respostas dependem das necessidades fisiológicas do momento em que são solicitadas, do estado emocional da criança e também das características do contexto ambiental2,18.

Alguns reflexos desaparecem logo nos seis primeiros meses de vida, reaparecendo no segundo semestre como atividade motora voluntária; outras devem desaparecer com a evolução normal do sistema nervoso e somente serão observadas em condições patológicas. O estudo dos reflexos primitivos torna-se uma ferramenta útil para verificar a integridade do sistema nervoso do lactente1.

Segundo Guimarães (2001) e Leonezzi (2001), o reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) é o de maior importância para o diagnóstico precoce da paralisia cerebral se persistente além dos sete meses de idade5,12. A resposta motora do reflexo determina a extensão dos membros para os quais se orienta a face, membros mandibulares, e a flexão dos opostos, membros nucais. Deve-se considerar o grau e o tempo de permanência do reflexo2,5,12.

Em crianças normais nem sempre vai se encontrar o RTCA completo. Freqüentemente pode ser encontrada uma tendência em adotar posturas que realizam mais ou menos completamente o reflexo. Porém sua expressão de forma completa ou a persistência da atitude, de maneira rígida e estereotipada, mesmo na idade em que sua presença é fisiológica, sugere a paralisia cerebral2,26. Autores como Coriat (2001) e Fleming (2002) consideram o reflexo anormal quando persistente após os seis meses de idade; já Shepherd (1995) considera que a postura já pode ser considerada anormal quando persistente além dos cinco meses ou quando ele se tornar uma resposta esteriotipada diante a rotação da cabeça2,14,25.

A persistência do RTCA poderá impedir o desenvolvimento de coordenações visuo-cefálicas e oculomanual, dificultar a aquisição motora rolar em crianças com paralisia cerebral do tipo atetóide, e pela posição tonicamente fixada impedir qualquer movimento contrário à gravidade, além de em um período mais tardio provocar alterações músculo-esqueléticas como a escoliose5,10,12,25. Em alguns casos as funções motoras do lactente podem estar dominadas de tal forma, que ele não consegue levar a mão à boca14.

Quanto ao reflexo tônico labiríntico (RTL), Leonezzi (2001) e Guimarães (2001) afirmam que esse é um reflexo anormal; sendo ele o que mais se observa na criança com encefalopatia grave, principalmente nas tetraespásticas, e de grande importância para o diagnóstico da paralisia cerebral grave; ele é encontrado de forma discreta na criança normal5,12,14,25.

A presença do RTL muitas vezes domina o comportamento motor de crianças com paralisia cerebral grave. A posição da cabeça no espaço é o que determina a distribuição do tônus muscular em todo corpo; quando a criança se encontra em decúbito dorsal há um aumento generalizado da atividade dos músculos extensores, quando em decúbito ventral observa-se o aumento do tônus dos músculos flexores. Quando esse comportamento reflexo predomina, o lactente não consegue levantar a cabeça, quer em decúbito dorsal quer em ventral, mostrando-se às vezes incapaz de virar o tronco de uma posição para a outra14. Muitas vezes é impossível também a criança sentar-se com equilíbrio já que o quadril não pode ser fletido3,25.

Fleming (2002) relata que o reflexo tônico cervical simétrico é considerado anormal quando se manifesta de maneira estereotipada; quando se coloca a cabeça do lactente em extensão, seus braços entram em extensão e as pernas em flexão, ao ser a sua cabeça fletida, os braços se fletem e as pernas se estendem. Acredita-se que esse reflexo seja desencadeado pelo alongamento dos músculos do pescoço. Ele trata-se de um reflexo que é descrito em lactentes que apresentam paralisa cerebral14. Quando persistente ele impede o apoio sobre os quatro membros, não permitindo a criança elevar-se e sentar-se25.

A variação do grau de hipertonia quando a criança com paralisia cerebral passa do decúbito dorsal para o decúbito ventral, é atribuída à influência dos reflexos tônicos (reflexo tônico labiríntico e reflexos tônicos do pescoço)14. Eles devem estar ausentes no lactente a partir do sexto mês, a permanência desses padrões posturais tônicos impedirá a coordenação motora fina da criança25.

Todos os autores concordam que o reflexo de Moro sempre vai estar presente no recém nascido normal. Ele está presente desde o nascimento e mantém sua intensidade até o segundo mês de vida, logo se atenua, tendendo a desaparecer entre o fim do terceiro mês e o início do sexto2. Os autores pesquisados são unânimes em considerar a sua persistência após o sexto mês, fator indicativo de suspeita de lesão neurológica2,5,12,14,25.

O reflexo de Moro consiste em induzir uma brusca extensão da cabeça, alterando sua relação com o tronco, onde o recém nascido vai responder com uma extensão, abdução e elevação de ambos os membros superiores, seguida de retorno a habitual atitude flexora em adução2,14. Crianças com tono muscular elevado costumam oferecer respostas mais exacebardas que as crianças normais. Quanto mais imaturo o sistema nervoso menos pode controlar a ansiedade desencadeada por situações imprevistas. Acredita-se que é o aumento do tônus dos músculos da nuca que desencadeiam a reação2.

É importante verificar a intensidade e a freqüência com que esse reflexo se manifesta, pois estas alterações também são indicativas de anormalidades5,12,27. No recém nascido hipotônico esse reflexo vai estar abolido ou diminuído, e na presença de hemiplegia ou paresia de um lado torna-se assimétrico5,12,14,25. A persistência dessa reação pode fazer com que a criança não possa aprender a sentar-se, a falar, nem poder fechar a boca ao comer, a saliva não é deglutida e a criança baba25.

Nos lactentes normais o Moro inferior persiste por algumas semanas após a extinção do Moro superior, esse é mais um dos exemplos que assinalam o sentido céfalo-caudal da maturação2. Segundo Coriat (2001) este é um reflexo fiel, que fornece a melhor informação sobre o estado da criança e adiantando-se à avaliação neurológica efetuada com exame sistemático, permite antever um prognóstico2.

O reflexo de Landau é examinado com a suspensão do lactente com o abdômen para baixo, a partir dos quatro ou cinco meses de idade. O bebê normal reagirá à suspensão ventral com a extensão da cabeça e do tronco e por volta dos seis a oito meses, ele estenderá também os membros inferiores; quando se flete a cabeça do lactente esta é seguida pela flexão de tronco e pernas; quando se solta a cabeça, o tronco, a cabeça e os membros tendem a voltar a posição de extensão2,14. A presença do reflexo pode ser observada até o começo do segundo ano de vida2.

Shepherd (1995) relata que na presença de paralisia cerebral, essa resposta normal pode não se apresentar, permanecendo o bebê nesses casos em posição de flexão, quando mantido em posição ventral; outra resposta anormal que freqüentemente também poderá acontecer no lactente portador de paralisia cerebral é não ocorrer à alteração da sua posição, quando se flete a sua cabeça com o tronco e os membros inferiores permanecendo em extensão14. Quando ausente no sexto mês de vida, tem grande importância no reconhecimento de alterações neurosensoriomotoras5,12. A sua ausência dificulta a aquisição motora rolar10.

O reflexo de Galant está presente no lactente desde o nascimento, atenuando-se rapidamente nas semanas seguintes e desaparece no decorrer do segundo mês. Para Coriat (2001) sua persistência além dos três meses já sugere a lesão cerebral2. Segundo Shepherd (1995) o reflexo pode estar ausente em recém nascidos hipotônicos, ou persistir uni ou bilateralmente em crianças que apresentam outros sinais neurológicos anormais14.

A reação postural cervical é encontrada nos lactentes a partir do nascimento, e está mais evidente aos três meses de idade, não podendo ser mais desencadeada após os cinco meses14. De acordo com Fleming (2002) a partir daí ela deve ser substituída por uma rotação livre entre a cabeça e o tronco25. Pode encontrar-se ausente no bebê hipotônico; a persistência dessa reação é indicativa de paralisia cerebral do tipo espástica; nos casos de persistência a criança pode apresentar uma retração da cintura escapular, impedindo-a de levar seu braço para diante, ou erguer-se a partir da posição dorsal para sentar-se5,12,14,25.

O reflexo postural labiríntico está presente do primeiro mês até os doze meses de vida. Apresenta-se quando se coloca a criança de barriga para baixo ou quando muda-lhe a posição no espaço, a cabeça fica no espaço e a criança ergue-a. Leonezzi (2001), Guimarães (2001) e Fleming (2002) concordam que essa reação vai estar ausente na criança com paralisia cerebral, causando assim o deficiente controle da cabeça5,12,25.

Quanto ao reflexo de suporte positivo, uma resposta exarcebada ou ausente nos primeiros seis meses de idade é indicativa de lesão neurológica. De acordo com Leonezzi (2001) e Guimarães (2001), esse reflexo apresenta uma relevância especial para o diagnóstico da encefalopatia, pois sua presença é conseqüência da existência de reflexos tônicos observados na criança com encefalopatia5,12.

Shepherd (1995) acredita que as reações de posicionamento ou Placing-reaction, podem estar ausentes nos casos de paralisia cerebral, assim como no recém nascido hipotônico, além de poder apresentar-se assimétricas na presença de hemiplegia. Trata-se de uma prova útil na identificação de disfunção motora dos membros inferiores em lactentes que apresentam poucas respostas anormais, além destas14.

A reação anfíbia é desencadeada quando o bebê estando em decúbito ventral, o examinador vira a pelve do lactente, afastando-a um pouco da mesa de exame, o recém nascido vai responder com flexão e abdução do membro inferior ipsilateral, essa reação pode ser desencadeada desde o nascimento, podendo estar ausente no recém nascido com paralisia cerebral, segundo Shepherd (1995)14.

Leonezzi (2001) e Guimarães (2001) afirmam que a persistência do reflexo de marcha automática além do terceiro mês de vida, é uma indicação precoce de lesão neurológica, e a sua ausência desde as primeiras horas de vida é um sinal precoce de encefalopatia grave5,12. O reflexo de preensão palmar também é considerado um sinal indicativo de encefalopatia grave quando presente após o sexto mês de vida, e ainda com oponência do polegar, ou quando ausente desde o nascimento5,12.

Para Leite (2004) e Guimarães (2001) outros indicativos precoce de grave comprometimento do sistema nervoso central são o fracasso de reflexos protetores como o do pára-quedista, ou a ausência ao nascimento, e durante os primeiros meses de vida do reflexo de sucção5,6.

Para que se possa detectar precocemente alterações no desenvolvimento e intervir o mais imediatamente possível nas alterações clínicas, é necessário que se conheça o desenvolvimento normal da criança, sabendo qual a seqüência das etapas evolutivas e quais são os sinais clínicos indicativos de alterações neurosensoriomotoras5,12,25. O exame neurológico do recém nascido tem como objetivo identificar qualquer sintomatologia, mas não é sempre possível informar a localização ou a extensão da lesão. Sendo o exame realizado de forma dinâmica, podendo a criança apresentar distúrbios neurológicos passageiros ou duradouros28,29,30.

O diagnóstico precoce da paralisia cerebral é de relevante importância, pois através dele podemos intervir com o tratamento em um período ótimo do desenvolvimento da criança, e com isso reduzir as possíveis alterações no seu desenvolvimento5,12,18,28,31.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através da pesquisa das atividades reflexas, busca-se encaminhar os lactentes com suspeita de paralisia cerebral, para uma intervenção Fisioterapêutica cada vez mais precoce, visando minimizar as possíveis alterações futuras, e com isso favorecer a aquisição de padrões de movimentos adequados, ou mesmo fazer um acompanhamento mais minucioso dessa criança por uma equipe interdisciplinar especializada.

È essencial também que essa intervenção possa vir acompanhada de orientações aos pais, para que haja uma conscientização e com isso uma facilitação do desenvolvimento do bebê.
Devem ser considerados todos os possíveis sinais e critérios que indiquem risco da criança apresentar paralisia cerebral, pois sabe-se que um único sinal ou critério não é suficiente para diagnosticar e prognosticar precisamente a encefalopatia crônica infantil não-progressiva, principalmente nos primeiros meses de vida.

Entre os sinais clínicos indicativos de paralisia cerebral levantados na literatura a atividade reflexa e as alterações posturais parecem apresentar um valor significativo no diagnóstico precoce da encefalopatia crônica infantil não-progressiva, porém ainda se ver a necessidade da realização de maiores estudos a respeito das atividades reflexas.

REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO

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