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Aspectos Neurofisiológicos da Cronificação da Tendinite do Músculo Supraespinhoso

Aspectos Neurofisiológicos da Cronificação da Tendinite do Músculo Supraespinhoso

O estudo da neurofisiologia das patologias do eixo coluna cervical-ombro ainda é muito precário. Para entendermos a relação proposta temos que compreender a organização anátomo-clínica do músculo supraespinhoso. Segundo Keith Moore, o músculo supraespinhoso faz parte dos chamados músculos do manguito rotador que protegem a articulação do ombro. Para Martin Kelley, este músculo está suscetivel a degeneração e tendinite, em parte devido a ausência de vascularização na porção distal do tendão em 1 centimetro que é comumente referida como zona critica de codman. Sua inervação se dá pelo nervo supraescapular e há uma certa controvérsia a respeito de sua saída nervosa sendo apenas unânime a raiz do nível segmentar C5.

Em seus estudos, Martin Kelley em 1995, Thelma La rocca Scare 1999, Brian Courrigan em 1994, e Robert Donatelli 1997, relatam que a tendinite do supraespinhoso é causada por tempo prolongado de permanência do braço acima de 60 graus levando a uma diminuição do suprimento sangüíneo além de instabilidade do ombro, movimento repetitivo, fadiga, deslizamento superior anormal da cabeça umeral, ritmo escapulo-torácico alterado, carga súbita e força excessiva, função da ativação excêntrica do músculo e fatores endocrinos.

O paciente geralmente relata dificuldade para dormir, arco doloroso nos movimento ativos de abdução, rotação externa e flexão anterior de 70 a 120 graus. A palpação serão encontrados pontos de tensão na inserção do músculo supraespinhoso. A maioria dos autores é unânime em afirmar que a tendinite do músculo supraespinhoso é considerada crônica a partir de 6 semanas após o aparecimento dos primeiro sintomas. Um outro dado importante é que a maiorira dos pacientes que possuem este tipo de patologia apresentavam mais de 45 anos.

O relacionamento entre a coluna cervical e o complexo do ombro é descrito principalmente por Donatelli como sendo importante na avaliação do quadro álgico da região anatomica do ombro pois esta pode advir tanto da coluna cervical quanto da associação desta com uma patologia do ombro.

Os tipos de relação entre estas duas estruturas anatomicas são:

a. Músculo esqueletica que segundo Kato K (1989), é um relacionamento mais direto entre a coluna e o complexo do ombro que se faz através de músculos, tendões e fascias;
b. Neurogênicas que segundo Netter F H (1991), o ombro é ligado a coluna através das relações sensoriais, motoras, simpáticas, reflexos, mecanorreceptores, segmento facilitadores e dores referidas relacionadas;
c. Biomecânica que para Levangier P K (1983), o complexo do ombro é extremamente móvel e todos os movimentos deste envolvem direta ou indiretamente a participação da coluna cervical, torácica e/ou lombar;
d. Postural Segundo Calliet, R (1991), uma má postura pode ser causa de dor nestas regiões;
e. Relacionamento ocupacional segundo Lannerstein L, (1990) a postura assumida pelo pescoço e ombro determinará como o braço, punho e mão irão tolerar o esforço no trabalho.

Para que seja realizada uma abordagem fisioterápica relevante, se faz necessário o conhecimento sobre a disfunção somática. Greenman em seus estudos, relata ser esta uma função prejudicacda ou alterada dos componentes relacionados ao sistema somático do esqueleto, estruturas artrodiais e miofasciais e os elementos vascular, linfático e neural. Para ele o conceito de disfunção somática envolve o funcionamento anormal do sistema neuro-músculo-esqueletico suficiente para causar sintomas e incapacitação independentes de qualquer patologia estrutural.

É importante encontrar a disfunção somática porque ela ajuda a: confirmar um diagnóstico estrutural/ visceral tratar o componente estrutural do problema do paciente obter indicios para diagnóstico e áreas de tratamento

Para se fazer um diagnóstico da disfunção somática segundo Nefin Williams (1997) utilizamos um método mnemônico denominadoTART.

O T se refere aos tecidos pele, fascia, músculo e ligamento que quando atingidos poderão estar, no caso da pele, com resistência aumentada, menos flexivel e edematosa, no caso do músculo espástico, hipertônico e com nódulos, no caso dos ligamentos, com perda de elasticidade e no caso das fáscias com maior resistência.

O A se refere a assimetria que é como se fosse uma avaliação postural comparativa entre os dois hemisférios corporais.

O R se refere a restrição de movimento que pode ser geral, fascial ou movimento segmental das articulações.

O T se refere a sensibilidade.

O componente essencial da disfunção somática é a anormalidade do movimento da articulação comumente verificado como a restrição ao movimento. A neurofisiologia da disfunção somática e sua relação com a cronificação da tendinite do supraespinhoso acontece por uma alteração em qualquer um dos componentes do mnemônico TART além dos componenetes vascular, linfático e neural que sejam inervados por C5. Os mesmos irão atraves do segmento facilitado ativado aumentar o tônus e a susceptibilidade para a deformação do músculo supraespinhoso. Além disto, a atuação do sistema nervoso simpático, promovendo a vasoconstricção do tecido irá aumentar as chances de lesão do músculo supraespinhoso pela hipovascularização já existente.

Segmento facilitado significa que o segmento medular é mais facilmente ativado por um estímulo do que o normal e um pequeno estímulo que de outra forma poderia ser censurado pode causar uma resposta neuronal inadequadamente grande e indiscriminadamente ampla. Durante as 24 horas do dia, os órgãos e tecidos conectados ao segmento facilitado são bombardeados desordenadamente acima do nível normal. Pelo fato do segmento medular se conectar ao cérebro e aos vários tratos longitudinais podem chegar ao segmento impulsos de qualquer estrutura do corpo.

O segmento facilitado acontece quando excesso de impulsos sensoriais chegam na raiz dorsal da medula e a irritam. A partir daí, o tônus aumentará e provocará uma superatividade em todos os tecidos relacionados ao segmento medular tornando os músculos hipertônicos, fascias e outros tecidos conectivos edematosos e tóxicos e as meninges irritadas e inchadas. Mesmo que o estímulo cesse, o segmento continua facilitado por estar sendo alimentado por outras estruturas inervadas por este nível medular

Para melhor entendermos a relação entre o segmento facilitado e a cronificação do supraespinhal, podemos citar uma descarga excessiva por uma lesão no bíceps braquial C5 onde outros músculos conectado a este como o supraespinhoso, receberá um aumento da aquisição gama com aumento do tônus e da susceptibilidade para a deformação.

A distrofia simpático-reflexa é mais um aspecto da neurofisiologia a ser abordado. Isto porque, segundo Donatelli 1997, a hiperatividade simpatica tem sido associada com trauma e disfunção músculo esqueletica. A hiperatividade prolongada de uma específica via simpática é deletéria ao tecido associado e algumas das consequências da prolongada hiperatividade do sistema nervoso simpático são: isquemia devido a vasoconstricção, encurtamento de tendões e atrofia muscular.

A relação da disfunção simpática com a cronificação da tendinite do supraespinhoso é que esta pode ser precipitada pela vasoconstricção das estruturas vasculares da articulação do ombro através da atividade cervical simpática devido a irritação da raiz do nervo cervical. Um evento previamente assintomático, movimento ativo do ombro, pode tornar-se sintomático devido a vasoconstricção dos tecidos e formação do segmento facilitado C5 dentro da medula espinhal através dos impulsos aferente nociceptivos. Então a hiperatividade simpatica prolongada atraves da isquemia tecidual retardaria o processo de cura da tendinite do supraespinhoso o qual já é suscetível a degeneração devido a ausência de vascularização como descrito anteriormente.

Além disto, vários autores como Roberts (1986), Campbel (1992), Genings e Coltsenbourg (1992) e Devor (1995) reconhecem que deve existir uma ligação entre a experiência da dor e as alterações da função simpática, e sugerem que a corrente simpática pode influenciar ou manter a atividade aferente dos neurônios nociceptivos. Genings 1996 inclui a união entre fibras simpáticas e terminações aferentes após lesão, o que também auxiliaria o processo da cronificação da lesão.

A inflamação neurogênica é o último aspecto da neurofisiologia a ser descrito. O termo se refere a capacidade de uma subpopulação de neuronios sensoriais primários para evocar respostas inflamatórias locais e por conseguinte hiperalgesia e dor no ponto de suas terminações perifericas.

As informações neurofisiológicas podem auxiliar na avalição do paciente e melhor organizar o fisiodiagnóstico. Este é a ferramenta que delimita a atuação do fisioterapeuta. Quando bem elaborado, é um prenuncio de que o programa terapeutico irá atingir os objetivos gerais e específicos do tratamento fisioterápico.

Os aspectos neurofisiologicos irão gerar a restrição de movimento, a hipertonicidade, a resistência dos tecidos conectivos e fascias, álgia e a maior suscetibilidade a degeneração podendo esta ser acompanhada pela hipotrofia muscular. No exame do paciente com tendinite crônica do músculo supraespinhoso, faz-se necessário uma avaliação não só da região anatômica do ombro bem como a coluna cervical e as estruturas inervadas segmentarmente, para que possamos realmente traçar um programa de tratamento coerente com a patologia acima descrita.

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