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As práticas de manejo perinatal têm obtido uma maior sobrevida nos recém nascidos com extremo baixo peso (RNEBP) ao nascer. Porém tem se aumentado o número de morbidades a curto e em longo prazo, devido à prematuridade, sendo a displasia broncopulmonar (DBP) uma das complicações mais importantes em prematuros sobreviventes e uma das principais causas de doença pulmonar crônica na infância^1,2. Mesmo com métodos cada vez mais modernos de cuidados de terapia intensiva, a ocorrência da DBP ainda é muito comum no tratamento do sofrimento respiratório do RNEBP. Por isso, faz-se necessário cada vez mais, estudos para otimizar ainda mais o manejo respiratório, buscando um melhor crescimento pós natal e diminuindo as morbidades^1,2 .

O objetivo deste artigo é relacionar resultados em bibliografia já existente a respeito dos efeitos da inalação precoce do Óxido Nítrico (NO) em recém nascidos com risco de desenvolverem morbidade pulmonar de longo prazo, também como tratamento preventivo à Displasia Broncopulmonar (DBP).

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão bibliográfica e seleção de publicações mais relevantes a respeito do uso do NO para a prevenção da BDP, correlacionando resultados já existentes com a fisiopatologia e sinais e sintomas da doença.

DISCUSSÃO

A Displasia Broncopulmonar (DBP) é uma doença cuja etiologia não está totalmente estabelecida, tendo sua origem em múltiplos fatores que afetam o pulmão imaturo. A própria imaturidade pulmonar, a toxicidade do oxigênio e a ventilação com pressão positiva, mais recentemente a desnutrição e a persistência do canal arterial (PCA) foram implicadas na origem da displasia broncopulmonar^2,3.

A DBP foi definida como a necessidade de oxigênio aos 28 dias de vida com apresentação de alterações radiográficas crônicas¹. Ocorre a formação de uma membrana hialina aguda, edema pulmonar seguido por hipertrofia da mucosa peribrônquica e da musculatura lisa vascular, fibrose intersticial e, finalmente por alterações enfisematosas^3-5. Frequentemente, há um retardo do crescimento e do desenvolvimento normal dos pulmões, junto com episódios de insuficiência pulmonar e infecções pulmonares crônicas, baixo ganho estatural, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e déficit sensorial, contribuindo com risco de morte tardia^1,3,6,7.

Estudos relatam a correlação entre prematuridade e uso do oxigênio com infecções pulmonares crônicas da criança, apresentando sintomas respiratórios como chiado, tosse, obstrução da via aérea, sinais de taquipnéia em repouso, intolerância ao exercício, estertores crepitantes, retrações, baqueteamento digital, hipodesenvolvimento, hipoxemia, insuficiência respiratória, e alterações difusas na radiografia de tórax ou na TC^8-12.

A inflamação pulmonar associada à VM contribui com o desenvolvimento da DBP. Assim, minimizar o tempo de VM melhora o prognóstico destes RN^8,10.
O Óxido nítrico inalado (NO) é um tratamento efetivo para a hipertensão pulmonar persistente do RN a termo (melhora a oxigenação e diminui a indicação de oxigenação por membrana extracorpórea)^13,14.

Estudos pilotos de Banks et al e Clark et al usando NO em RN com DBP severa  sugerem melhora no prognóstico e segurança¹⁵. Subseqüentes estudos em animais relatam que o NO reduz a inflamação pulmonar, melhora a função do surfactante pulmonar, atenua a lesão pulmonar hiperóxica e promove crescimento pulmonar¹⁵. Estes achados ofereceram esperança de que o uso do NO em RN pré-termos pudesse levar a benefício pulmonar, talvez por mecanismo independente da vasodilatação pulmonar.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DO NO

Foi identificado a existência de NO endógeno nas vias aéreas dos seres humanos. As células endoteliais arteriais e venosas, células epiteliais, células inflamatórias (macrófagos, neutrófilos, mastócitos), fibroblastos, células musculares lisas e nervos não adrenérgicos e não colinérgicos já foram identificados como sendo fontes de NO endógeno¹⁶. Altos níveis de NO são continuamente produzidos nas vias aéreas e são inalados a cada inspiração. O NO produzido pelos pulmões mantém a pressão da artéria pulmonar (PAP) baixa no repouso e durante o exercício, controla a distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar, opõe-se à vasoconstricção hipóxica pulmonar, e regula a resposta pulmonar a vasoconstritores endógenos e exógenos. O NO liberado pelos nervos pode controlar o tono broncomotor, enquanto que o liberado pelo epitélio brônquico pode diminuir a formação de edema submucoso^16,17.

Já o NO uma vez inalado, facilmente difunde-se através da membrana alvéolo-capilar, atingindo a circulação pulmonar e a célula muscular lisa vascular, aumentando a concentração intracelular de GMP cíclico e promovendo relaxamento vascular. Consequentemente, a PAP e a resistência vascular pulmonar (RVP) diminuem, e ocorre melhora das trocas gasosas como resultado da melhora da relação ventilação/perfusão (relação V/Q). Além disso, o NO pode exercer ações antiinflamatórias e antitrombóticas generalizadas sobre leucócitos e plaquetas^18,19.

A administração de NO também causa vasodilatação direta das artérias pulmonares, porém tem a sua ação limitada às regiões pulmonares aeradas. Por isso, já tem estudos que provam que o NO tem melhor efeito utilizando-se uma peep ideal²⁰. Esta vasodilatação seletiva direciona o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas (áreas de shunt intrapulmonar) para áreas bem ventiladas e com perfusão diminuída, otimizando a relação V/Q e melhorando a oxigenação. O espaço morto alveolar também diminui com a inalação de NO^16,19.

APLICAÇÕES CLÍNICAS DO NO

A hipertensão pulmonar (HP) e a hipoxemia são duas condições fisiopatológicas que frequentemente complicam muitas doenças na prática clínica e que podem ser tratadas com NO^13,16. Há relatos de que altas doses de NO podem piorar a função do surfactante, enquanto que baixas doses podem melhorá-la e até mesmo aliviar o estresse oxidativo, determinando diminuição do risco de evolução para doença pulmonar crônica em RNs¹⁴. Também foi observado que em um dos estudos analisados, houve diminuição nos dias de utilização de ventilação mecânica no grupo tratado com NO com relação ao grupo tratado sem a inalação de NO²⁰. Os efeitos locais do NO sobre a HP e, consequentemente, a inflamação, o edema e a permeabilidade capilar o tornam atraente para ser utilizado na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)²¹. Os resultados preliminares mostraram que o NO, quando administrado tão precocemente quanto uma hora após o estabelecimento do diagnóstico de SDRA, na dose média de 4 ppm, tem efeitos benéficos imediatos e prolongados sobre a relação PaO₂/FiO₂ e sobre o índice de oxigenação. Em outro estudo com a utilização da inalação de NO em SDRA, houve redução da mortalidade no grupo submetido à terapia convencional associada ao NO com o grupo submetido à terapia convencional apenas^20,22.

EFEITOS DA ADMINISTRAÇÃO DO NO NA BDP

Um Estudo inicial de Kinsella, em 1999 não evidenciou nem benefício e nem efeitos adversos do uso do NO em pré-termos, mas demonstrou uma tendência a diminuição da DBP nos RN tratados²³. Em outros dois estudos, de Davidson e Kinsella (1997) os RN responderam com significante melhora da oxigenação quando receberam NO associado com ventilação de alta freqüência^24-26. Schreiber et al relataram diminuição de morte ou DBP (Risco Relativo=0,76; IC a 95%: 0,60-0,97) assim como melhora no prognóstico neurocomportamental na idade de 2 anos nos RN que receberam  NOi por 7 dias^27,28. Estudos pilotos de Bancalari e Clark usando NO em RN com DBP severa  sugerem melhora no prognóstico e segurança^29,30. No estudo do NIH (1997), não houve diferença na incidência de displasia broncopulmonar, na duração de ventilação mecânica, no tempo de hospitalização e na mortalidade^31,32.

CONCLUSÃO

Apesar de estudos terem demonstrado que o NO não tem efeito a curto e médio prazo na resistência expiratória e complacência dos RN ventilados, o NO tem efeitos benéficos sobre as trocas gasosas e a ventilação, como vasodilatador pulmonar seletivo, melhorando rapidamente a hipóxia. Os autores também especulam que o NO pode melhorar o prognóstico pulmonar nos RN pela diminuição da inflamação pulmonar, e em doses certas ajudar inclusive a formação de surfactante, auxiliando a maturação pulmonar e parenquimatosa pulmonares. Os dados indicam até o momento que o emprego do NO em casos de HP, insuficiência respiratória e precocemente ao diagnóstico de SDRA pode ser considerado efetivo. Acreditamos que a terapia com NO deve ser utilizada precocemente e em conjunto com outras modalidades terapêuticas já estabelecidas.

Estudos demonstraram melhora da oxigenação e uma tendência à diminuição da BDP em  RNs tratados com NO. Porém a aplicação do NO para tratamento preventivo ou recorrente da BDP ainda é incerto. A administração de NO pode obter grandes resultados sobre a fisiopatologia da doença, atuando favoravelmente sob a hipertensão pulmonar, membrana hialina e, consequentemente, diminuindo o tempo de uso da ventilação mecânica, podendo reduzir diagnósticos de BDP. Existe um pequeno número de literatura que demonstre uma maior evidência científica neste assunto, requerendo mais estudos dos pesquisadores especialistas da área, para que esta teoria possa firmar-se como ciência.

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SIGLAS E ABREVIATURAS

DBP- Displasia broncopulmonar
RN- recém – nascidos
RNEBP – recém nascidos com extremo baixo peso ao nascer
NO – óxido Nítrico
SDRA – Síndrome do desconforto respiratório agudo
RVP – Resistência vascular pulmonar
PAP – pressão da artéria pulmonar
HP – Hipertensão pulmonar
V/Q – Ventilação/ perfusão