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A Utilização da Ventilação Não-Invasiva na Unidade de Terapia Intensiva: Protocolos para o Desmame

A Utilização da Ventilação Não-Invasiva na Unidade de Terapia Intensiva: Protocolos para o Desmame

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) é considerada a metodologia de substituição funcional com maior utilização na modernidade na medicina intensiva, sua eficiência e segurança no manejo do paciente crítica com formas graves de IRpA e crônica aguda, são advindas de diversos estudos e avanços tecnológicos por elas desencadeadas nos últimos tempos (EMMERICH, 2000).

Já o desmame, é a transição da fase perante a VM e a respiração espontânea, isto é, o processo de retirada gradual do paciente do suporte ventilatório, à medida onde o quadro clínico inicia a ter estabilização e os fatores responsáveis são controlados. Na maior parte das vezes, este processo tem realização com facilidade e rapidez como em casos de pacientes pós-operados de cirurgias eletivas. 1

Pacientes que acabaram desenvolvendo insuficiência respiratória aguda, normalmente têm seu tratamento com intubação traqueal e ventilação mecânica para corrigir a hipoxemia ou acidose respiratória progressiva, ao mesmo tempo onde existe a diminuição da dispneia e o esforço respiratório.1

Mesmo que a ventilação mecânica invasiva (VMI), é considerada a melhor indicação em diversos casos de IRpA, como é o caso da hipoxemia refratária, instabilidade hemodinâmica, dentre outros, a intubação traqueal torna-se um fator de risco com maior importância para a pneumonia nosocomial, podendo causar lesões de via aérea.2

A necessidade da VMI, também poderá acabar gerando um desconforto para o paciente, onde precisará de sedativos e terá o aumento do tempo de internação no hospital.3

A ventilação não-invasiva (VNI), acaba provendo de um outro método de suporte à respiração do paciente, reduzindo as complicações com relação à intubação.4

Desde a introdução do VNI nos anos 80, o conhecimento e recursos para uso dessa técnica, acabam aumentando de maneira substancial em pacientes críticos, e na atualidade tem consideração como a primeira linha para tratar a IRpA quando não existe contradições.5

É sabido que o atraso e a descontinuidade prematura mal-conduzida da VM, poderão gerar persistência no desmame, o que prolonga o tempo de VM, existindo um maior risco de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), o que aumenta a taxa de mortalidade4. Diversos pacientes são mantidos em VM prolongada sem haver necessidade. Peter et al.5 acabaram mostrando que quase metade de seus pacientes com extubação acidental durante o período de desmame não necessitaram de reintubação. Por isso, existe uma necessidade de avaliação diária criteriosa para identificação do ideal momento do início do desmame e consequentemente a redução do tempo de ventilação artificial.

Os protocolos de desmame acabam apresentando um alto de grau de eficácia, e também apresentam grau de evidência A no III Consenso Brasileiro de VM como estratégia de desmama e para interrupção diária de sedativos.5

Desta forma, o objetivo do presente trabalho é realizar uma análise da literatura acerca das indicações clínicas e a utilização da ventilação não-invasiva nas Unidades de Terapia Invasiva (UTI), investigar alguns protocolos para o desmame, e estabelecer um protocolo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi utilizado o método dedutivo de pesquisa, que segundo Lakatos e Marconi6, parte de uma premissa geral para fazer o alcance de uma premissa em especificidade.

Se trata de uma pesquisa bibliográfica, onde foi buscado investigar o maior número de conhecimento técnico à disposição nessa área e em posicionamento sobre o tema. A pesquisa bibliográfica consiste no exame da bibliografia, para o levantamento e análise do que já foi produzido sobre o assunto que assumimos como tema de pesquisa científica.7

Também se trata de uma pesquisa qualitativa, que segundo Margarida8, é considerada um método de investigação científica que se foca no caráter subjetivo do objeto analisado, fazendo o estudo de suas particularidades e experiências individuais.

Tal método foi realizado em duas fases: a coleta de fontes bibliográficas, na qual foi feito o levantamento da bibliografia existente e, logo após, a coleta de informações, na qual foi realizado o levantamento dos dados, fatos e informações contidas na bibliografia selecionada.

Para o levantamento da bibliografia, foram selecionados artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais dos últimos 10 anos. A busca pelos textos foi realizada de forma predominantemente manual e nas bases de dados disponíveis da internet utilizando os seguintes descritores e suas combinações: ventilação não-invasiva, edema agudo pulmonar cardiogênico, dentre outros.

Dos artigos e livros selecionados, foi realizada uma leitura crítica, com a necessária imparcialidade e objetividade, buscando respostas aos objetivos da pesquisa e, em seguida, uma leitura interpretativa, na qual foram relacionadas as informações e ideias dos autores com os problemas para os quais se buscavam soluções. Após a realização das leituras, foi elaborado um texto de análise dos dados.

RESULTADOS

3.1 A Ventilação Mecânica

A Ventilação Mecânica (VM), é dada pela respiração artificial, partindo de aparelhos que acabam fornecendo pressão positiva nas vias áreas da pessoa. Essa tem divisão em Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VNI), se diferindo na maneira de aplicação de liberar a pressão. Na primeira, uma prótese tem introdução na via área do indivíduo, e na segunda, uma máscara com interface.9

A VM é considerada uma modalidade terapêutica de forma ampla com utilização na Unidade de Terapia Intensiva. Seu uso teve início nos anos 50, e desde disso vem tendo emprego para tratar doenças complexas, como a insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.9

A utilização desse suporte tem indicação para indivíduos que venham a apresentar uma parada cardiorrespiratória, hipoventilação, apneia, hipoxemia, falência mecânica do sistema respiratório, diminuição do trabalho respiratório e fadiga muscular.10

O prolongamento da VM invasiva é resultante em efeitos deletérios, como é possível citar: a baroinversão, barotrauma, modificações no débito cardíaco, aumento da pressão intracraniana, maior probabilidade da infecção nosocomial, toxicidade do oxigênio, complicações laringotraqueais com associação à intubação, o que dificulta o procedimento do desmame, pneumonia com associação À VM, lesão pulmonar com associação à ventilação e polineuropatia do doente crítico. Decorrendo das repercussõesque tiveram citação, indivíduos nessa situação acabaram apresentando uma maior mortalidade.11

Em decorrência disto, é preciso fazer destaque que, depois de ter solucionado a causa que acabou levando o indivíduo a VM, é preciso iniciar de forma imediata o desmame ventilatório e o mais rápido possível a extubação.12

3.2 A Ventilação Mecânica Não-Invasiva

O termo relacionado com a VNI, acaba incluindo outras maneiras de assistência ventilatória, evitando qualquer tipo de invasão da via aérea, assim como a ventilação através de pressão negativa, mas na atualidade somente a aplicação de VNI com utilização de pressão positiva tem tido observação na prática clínica nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs).13

Desta forma, as vantagens da utilização da VNI acerca da ventilação invasiva são: manutenção da capacidade de falar; redução da necessidade de sedação; menor risco de infecções hospitalares; menor risco de instabilidade hemodinâmica; menor risco de delirium; menor incidência de lesões traqueais; preservar a atividade da musculatura respiratória; menor tempo de ventilação mecânica e permanência; aumento da sobrevida.14

A utilização da VNI em pacientes imunossuprimidos também tem tido bom estabelecimento na literatura como primeira linha de tratamento. Pacientes transplantadas que acabaram desenvolvendo IRpA hipoxêmica, acabaram tendo uma menor taxa de intubação e mortalidade quando tiveram o tratamento com VNI, caso em comparação com à terapia convencional.14

Os mesmos resultados foram possíveis encontrar durante um estudo não randomizado, onde a VNI tinha aplicação em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida. A mortalidade com redução nestes pacientes, potencialmente vulneráveis às infecções, possui relação com a diminuição da incidência destas infecções, e com associação à VNI em comparação com a ventilação mecânica invasiva.15

A VNI precisa ter aplicação de maneira segura, requerendo monitorização maior que a aplicação da ventilação invasiva, por causa de seus riscos e complicações. A monitoração à disposição na UTI, acaba favorecendo melhores resultados, e aos mesmos onde facilita a detecção precoce da falha da VNI e a necessidade de intubação, sendo que o atraso de intubação de pacientes não selecionados tem relação com o aumento da morbimortalidade.15

A máscara oronasal é considerada a interface de primeira seleção e mais comum utilizada na IRpA em UTI. Elas estão à disposição em vários tamanhos, podem ter utilização em circuitos de apenas um ramo, junto com uma válvula expiratória, ou em circuitos de dois ramos em ventiladores mecânicos.16

Um dos problemas com maior frequência no sistema interface-circuito-ventilador é o vazamento deste sistema, interferindo no disparo e na ciclagem dos ventiladores. A função VNI, na atualidade à disposição nos ventiladores das UTIs, teve desenvolvimento no intuito da minimização do impacto de vazamentos e otimização com a interação com o paciente em todas as etapas do ciclo ventilatório.10

3.3 Limitações da Ventilação Mecânica Não-Invasiva

A adequada seleção dos candidatos na utilização da VNI torna-se o primeiro passo para o êxito da técnica (Quadro 1).

Como a VNI é considerada uma modalidade de suporte de ventilação parcial e está sujeita a interrupções, a presente técnica não deve ter utilização em indivíduos de forma total que dependem da ventilação mecânica para poderem se manterem vivos5.

A cooperação do indivíduo tem grande importância para o êxito da técnica, o que torna sua utilização com limitação em pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou agitação1.

Da mesma maneira, pela não existência de uma prótese traqueal, técnica apenas precisa ter utilização naqueles indivíduos com capacidade de mantimento da permeabilidade da via aérea superior, bem como a integridade dos mecanismos de deglutição e capacidade de mobilização das secreções. Instabilidade hemodinâmica grave, com caracterização pela utilização das aminas vasopressoras, e arritmias complexas tornam-se contraindicações para utilização da VNI pela maior parte dos autores10.

Indivíduos que apresentam distensão abdominal ou vômitos não deverão fazer o uso da VNI devido ao risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contraindicado para VNI, no entanto, as dúvidas possuem persistência sobre a segurança da sua utilização no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda ou sangramento da via aérea possuem também consideração limitações para a utilização da VNI2.

3.4 Ventilação Não-Invasiva no Desmame

O desmame ventilatório, de acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, torna-se a transição da ventilação artificial para espontânea, sendo que, esse tem consideração em indivíduos que acabam permanecendo na VM invasiva por um período mínimo de 24 horas. Quando o indivíduo mantém-se na ventilação espontânea por ao menos 48 horas, esse tem consideração êxito no desmame ventilatório. De outro lado, considera-se falha ou falência quando o indivíduo tem seu retorno à ventilação artificial antes que seja completado 48 horas.17

O desmame pode ter realização partindo de várias formas, entre elas tem-se: respirações espontâneas com a utilização da peça T; redução da frequência de respiração de 1 a 4 respirações por minuto no modo ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV); redução gradual de 2 a 6 cmH2O na pressão de suporte no modo pressão de suporte ventilatório (PSV); respiração espontânea no ventilador com a utilização da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e combinando os níveis de pressão.18

Com vistas ao êxito no desmame, há os índices preditivos que tornam-se instrumentos coadjuvantes nesse procedimento. Nas obras literárias há uma grande variedade destes índices, entretanto, aqueles que possuem destaque são: índice de respiração rápida e superficial (IRRS); pressão inspiratória máxima; pressão de oclusão em 0,1 segundo e o CROP, englobado a complacência, frequência de respiração, oxigenação e pressão inspiratória máxima.19

O IRRS é considerado um dos índices com maior utilização de forma rotineira nos Centros de Terapia, tendo obtenção partindo da divisão da frequência respiratória (FR) pelo volume corrente (VC), possuindo como seu valor de referência de 105, abaixo desse, é sugerido êxito no desmame, e valores acima, insucesso no desmame.19

Em procura dos índices que melhor acabam configurando um êxito do desmame, Nemer et al.20 acabaram idealizando um novo índice, com denominação de Integrative Weaning Index (IWI = (Cst x saturação arterial de oxigênio) / FR/VC] levando em conta de maneira integrada a mecânica respiratória, a oxigenação e o padrão respiratório. Valores em superioridade a 25 são pressupostos do êxito no desmame ventilatório.

Na prática clínica, esses índices que tiveram citação acabam se tornando uma enorme ferramenta norteadora do processo do desmame ventilatório, sendo que, eles possuem a capacidade ou habilidade de predizer o êxito ou não da extubação. É preciso fazer destaque que, precisam ter consideração em conjuntura a vários fatores e parâmetros clínicos com avaliação e não como critério único de prognóstico.19

A VNI partindo da máscara fácil como sendo uma estratégia para o desmame poderá ter utilização em indivíduo com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, entretanto, as evidências do seu benefício ainda não são suficientes.

Goldwasser et al.4, Trevisan et al.14, e Gaspestad et al.,21 em seus estudos com randomização, fazem abordagem da utilização da VNI como uma técnica de desmame. Nestas pesquisas, tiveram inclusão indivíduos com submissão à ventilação mecânica por 24 a 48h, e que, depois que atingirem os critérios para o desmame, acabaram falhando no teste da ventilação espontânea. Estes indivíduos tiveram randomização em 2 estratégias de desmame: um grupo teve extubação, e de forma imediata com submissão à VNI por máscara fácil, e o outro grupo acabou permanecendo em intubação e com submissão à ventilação com pressão de suporte em redução progressiva, ou à ventilação assistida-controlada com associação a testes de respiração espontânea partindo do tubo T de forma diária. Em análise desses estudos em conjuntura, a duração média da VNI foi de 13 a 24 horas por dia, nas 24 a 38 iniciais, tendo aumento de forma progressiva, os intervalos sem suporte ventilatório. A VNI teve aplicação partindo da máscara fácil, com PS em variância de 5 a 15 cmH2O e PEEP de 4 a 5 cmH2O, no intuito de FR < 25 irpm, troca gasosa adequada e conforto do paciente. Nos estudos de Goldwasser et al.4, e Gaspestad et al.,21 o grupo com submissão a VNI acabou apresentando uma redução da duração da ventilação mecânica, na taxa de pneumonia e de choque séptico, o que proporcionou um aumento na sobrevida em UTI e na sobrevida de 60 e 90 dias. A menor duração relacionada com a ventilação mecânica com observação no grupo que teve o recebimento de VNI ainda permitiu reduzir a permanência na UTI e no hospital. O estudo de Trevisan et al.14, não mostrou grandes diferenças perante os indivíduos que fizeram o recebimento da VNI e o grupo controle, de forma respectiva, nas taxas de êxito do desmame, complicações, estadia em UTI, estadia no hospital e sobrevida em 3 meses.

O estudo de Burns et al.,16 fez a seleção de 5 ensaios controlado e com randomização, levando em consideração de moderada e boa qualidade, fazendo a abordagem da utilização da VNI como sendo uma estratégia de desmame para indivíduos intubados e com submissão à ventilação mecânica para tratar a insuficiência respiratória. Teve inclusão um total de 170 indivíduos, com predominância os portadores de DPOC. Chegou à conclusão que, a VNI como sendo uma estratégia do desmame fez a redução da duração da intubação endotraqueal, a duração total do suporte ventilatório, a incidência de pneumonia com associação ao ventilador. A análise relacionada com o subgrupo dos indivíduos em ventilação mecânica por exacerbação de DPOC acabou demonstrando que, estes foram aqueles que mais tiveram benefícios da utilização da VNI como uma estratégia do desmame. Entretanto, a evidência teve consideração não suficiente para a recomendação de sua utilização rotineira.

3.5 Protocolos para o Desmame da Ventilação Mecânica Não-Invasiva

Adam et al.22 fizeram a comparação de 2 protocolos para realização do desmame, progressivo e imediato, e Khilnani et al.23 fizeram a comparação de um protocolo de desmame imediato retirando a Ventilação Mecânica Não-Invasiva com base em decisões dos médicos. De outro lado, Simonelli et al.24 e Mommi et al. fizeram a descrição de protocolos de desmame progressivos. Em todas as pesquisas teve a utilização da VNI em binível. Esses estudos acabaram, envolvendo indivíduos com idade avançada que possuíam insuficiência respiratória crônica agudizada, especialmente devido a exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e EAP.

A pesquisa de Adam et al.22 acabou recebendo uma pontuação de 7/10, e a pesquisa de Plant et al.23 de 5/10. As duas pesquisas não acabaram apresentando mascaramento dos envolvidos, terapeutas e examinadores, e na pesquisa de Plant et al.23 também não teve realização cegamento em alocar e analisar por intensão de tratamento. Os scores em obtenção para as pesquisas de observação foram de 10/31 para o de Simonelli et al.,24 e 13/31 para a pesquisa de Mommi et al.25 Nestas pesquisas, teve observação limitações em relação na descrição dos desfechos e dos resultados dos estudos.

O desfecho teve consideração primário na pesquisa de Adam et al.22, onde não foi encontrada diferença de forma estatística significativa perante os grupos de protocolo do desmame progressivo e imediato. Na pesquisa de Plant et al.23 no grupo com submissão ao protocolo de desmame, a taxa de êxito em relação ao desmame foi 57%, 27%, 13%, 0% e 3% no primeiro, segundo, terceiro, quarto e quinto dias depois da randomização, de forma respectiva. Relacionado aos estudos de observação, Simonelli et al.,24 fizeram relatos de falhas no desmame em 16,4% dos indivíduos. De outro lado, Lujan et al.,25 não fizeram a avaliação desse desfecho.

O tempo de duração da VNI tem consideração como um desfecho primário na pesquisa de Plant et al.23, que fizeram a comparação do desmame com base em protocolo com o desmame com orientação partindo da equipe médica, fazendo demonstração que, o grupo com submissão a desmame da Ventilação Mecânica Não-Invasiva através de um protocolo acabou apresentando uma redução de forma estatística significativa do período de duração da Ventilação Mecânica Não-Invasiva. Na pesquisa de Adam et al.22, o tempo de duração médio da Ventilação Mecânica Não-Invasica depois da randomização foi de forma significativa menor no grupo com submissão ao protocolo de desmame imediato, como já era esperado. Na pesquisa de Lujan et al.,25 o tempo de duração média da Ventilação Mecânica Não-Invasiva acabou sendo de 19,5+28 horas. Simonelli et al.,24 não fizeram relatos de resultados para esse desfecho.

Em relação ao tempo de duração da permanência na Unidade de Terapia Intensiva e na unidade hospitalar, estes desfechos acabaram sendo considerados secundários nos ECA. Na pesquisa de Plant et al.,23 o grupo com submissão ao desmame partindo de protocolo apresentou uma grande redução no tempo duração de permanência em Unidade de Terapia Intensiva comparado com o grupo de desmame com realização partindo da equipe médica. De outro lado, Adam et al.22, não acabaram encontrando diferença de forma estatística significativa para o tempo duração da permanência no hospital perante os grupos com submissão aos protocolos do desmame progressivo versus imediato. As pesquisas de observação não fizeram relatos destes desfechos.

Na pesquisa de Plant et al.,23 foi demonstrado uma superioridade de realizar o desmame com base em protocolo em relação ao tempo de duração da Ventilação Mecânica Não-Invasiva, bem como a permanência na Unidade de Terapia Intensiva. Realizar o desmame da Ventilação Mecânica Não-Invasiva com base em protocolo acabou reduzindo de forma significativa estes desfechos comparados ao desmame com orientação partindo da equipe médica. Estes resultados fazem reforço que, a ausência de protocolos de desmame poderá fazer o prolongamento do tempo de duração da internação, com um aumento consequente do risco das infecções e dos custos associados.

Relacionado com o êxito do desmame, as pesquisa de Plant et al.,23 e Simonelli et al.,24 acabaram demonstrando altas taxas de êxito do desmame, independentemente do protocolo usado, imediato no caso da pesquisa de Plant et al.,23 e progressivo na pesquisa de Simonelli et al.24 Neste contexto, Adam et al.22, não acabaram encontrando diferenças de forma estatística significativas para a taxa de êxito do desmame perante o grupo com submissão ao protocolo de desmame progressivo e o grupo com submissão ao desmame imediato. Um dos motivos para esse achado poderá ter sido o tamanho da amostra dessa pesquisa, levando em consideração que o poder estatístico para este desfecho foi somente de 43,6%.

Relacionado com os protocolos de desmame com apresentação, as pesquisas de Adam et al.22, Simonelli et al.,24 e Lujan et al.,25 fizeram a adoção dos protocolos de desmame progressivos, de forma parecida na proposição pelo RCP/BTS, e os estudos Adam et al.22, e Plant et al.,23 fizeram a investigação dos protocolos de desmame imediato. Entretanto, é preciso fazer destaque a enorme variação em relação à maneira de progressão dos desmame. Na pesquisa Plant et al.,23 os indivíduos acabaram tendo submissão ao desmame imediato da Ventilação Mecânica Não-Invasiva no momento que tiveram alcance os critérios dos desmame e acabaram sendo postos na oxigenoterapia. Os indivíduos da pesquisa de Adam et al.22, que tiveram submissão ao protocolo de desmame imediato tiveram sua retirada da Ventilação Mecânica Não-Invasiva depois da randomização nos grupos e os autores não fizeram menção perante ofertar oxigênio suplementar. De outro lado, na pesquisa de Adam et al.22, que teve submissão o protocolo progressivo, a redução de ofertar a Ventilação Mecânica Não-Invasiva teve ocorrência no período de 3 dias, reduzindo gradualmente o tempo de ofertar a Ventilação Mecânica Não-Invasiva em cada dia. Entretanto, os autores não fizeram menção do andamento dos parâmetros pressóricos e o controle da saturação periférica da hemoglobina em oxigênio durante o procedimento. Na pesquisa de Simonelli et al.,24 a progressão relacionada com o desmame também teve realização no período de 3 dias, e a redução da Ventilação Mecânica Não-Invasiva teve ocorrência gradualmente durante o dia, e os indivíduos acabaram sendo mantidos em Ventilação Mecânica Não-Invasiva no período noturno. No decorrer do dia, sem Ventilação Mecânica Não-Invasiva, teve oferta a oxigenoterapia para manter Sp02>=90%. De outro lado, na pesquisa de Lujan et al.,25 os valores relacionados a SpO2 tiveram serventia de forma inicial de base para reduzir a geração com inspiração de oxigênio, e no momento onde os pacientes acabaram mantendo SpO2>=95% com FiO2 de 40%, foi feita a redução de forma progressiva os valores pressóricos da Ventilação Mecânica Não-Invasiva até a retirada. Além do mais, na pesquisa de Simonelli et al.,24 os indivíduos acabaram recebendo O2 suplementar fora da Ventilação Mecânica Não-Invasiva.

3.6 Estabelecimento de um Protocolo

Em primeiro momento, os pacientes necessitam ter sua avaliação diariamente, fazendo a verificação da melhora clínica, troca gasosa e estabilidade hemodinâmica, precisando preencher os critérios para que sejam elegíveis ao TRE, conforme quadro abaixo:

FC: Frequência Cardíaca; SaO2: Saturação arterial de Oxigênio; FiO2: Fração inspirada de Oxigênio; PaO2: Pressão arterial de Oxigênio; PEEP: Pressão Expiratória Positiva Final; FR: Frequência Respiratória; Pimáx: Pressão Inspirada Máxima; Vt: Volume Corrente; CV: Capacidade Vital; 1mmHg= 0.133kPa
Fonte: Boles et al.26

O paciente tendo elegibilidade no TER, terá utilização PSV de 5-8 cmH2O com CPAP 5 cmH2O por 30 minutos. Após apresentação de sucesso no TER, o paciente é extubado.26

Para realizar a extubação precisará estar alerta e com habilidade de obediência aos comandos. É preciso a detecção se existe escape aéreo pelo teste de permeabilidade perante a via área e a cânula endotraqueal após desinsuflar o cuff, tendo utilização para paciente que possuam uma maior probabilidade de obstruir a via aérea, por edema ou granuloma.17

Quando existe insucesso no TER (Quadro 3), o paciente precisará ter repouso por 24 horas, apresentar reversão do fator que acabou levando ao insucesso, entrando novamente nos critérios do Quadro 2 para reinício do desmame.26

Nesse protocolo caso haja fracasso na interrupção da VM, o paciente precisa retornar aos parâmetros ventilatórios anteriores à extubação, no caso de desconforto e assincronia com o ventilador precisará ter o recebimento de PSV ou ventilação com parâmetros que venham promover repouso da musculatura e conformo expresso pela avaliação clínica.26

Doentes como DPOC, edema agudo pulmonar cardiogênico, imunossuprimidos e paciente possuintes de características de alto risco precisarão ter o recebimento de VNI em imediato após a extubação ou aqueles que desenvolverem IRpA após extubação até 48 horas, também precisará ter a utilização VNI para estabilizar a IRpA. Por período mínimo de 4 horas contínuas, sendo ideal usar máscara full face como primeira seleção por acabar gerando mais conforto ao paciente e como segunda seleção a máscara fácil21, conforme quadro abaixo:

Ely et al.27, realizaram uma pesquisa contando com 300 pacientes com a implementação do protocolo de desmame observando diariamente os critérios de resolução da IRpA seguido do TRE. Chegaram a conclusão que existe redução de 2 dias quando em comparação com o grupo controle, além da redução de 50% nas complicações com relação à VM e os cursos do tratamento.

Quando o protocolo tem como base estudos mais atuais, acaba reduzindo o tempo de VM e o tempo no desmame, diminui as reintubações e a mortalidade, enfim faz a promoção de uma retirada mais rápida e segura do ventilador mecânico.28

Em uma pesquisa de revisão foi descrito as vantagens no uso de protocolos de diversos assuntos, como: minimização da necessidade de amostra sanguínea, colocação de cateteres arteriais e terapia de higiene boncopulmonar; otimização do processo de desmame da VM; minimização da perda de oxigênio; melhores serviços de cuidados respiratórios com assistência direta do médico.29 Com relação as desvantagens, não foram encontradas no uso dos protocolos nos estudos pesquisados.

DISCUSSÃO

O uso da VNI em pacientes com insuficiência respiratória, tem sido de maneira ampla estudada nos últimos anos como um meio para evitar e intubação de pacientes críticos. Seu uso leva em conta a condição clínica e característica do paciente. Sua utilização tem recomendação na doença pulmonar obstrutiva crômica, edema pulmonar cardiogênico e em pacientes imunossuprimidos. Em outras condições clínica, ainda aparecem algumas controvérsias e o julgamento clínico da equipe bem treinada será essencial para um resultado favorável, sendo que o atraso na intubação acaba aumentando o risco nestes pacientes.2

Em casos graves, a ausência da melhora em cerca de uma hora precisa ter consideração através da equipe como fracasso e a intubação precisa ter indicação prontamente. Mais pesquisas com resultados clínicos a favor são fundamentais com a atual diversidade de recursos de interfaces, formas e ventiladores para uma aplicação mais segura da VNI nestes pacientes.15

Em relação aos protocolos, além da heterogeneidade, em relação com os protocolos em investigação e no desenho das pesquisas, é preciso fazer destaque a qualidade metodológica. Tiveram observação diversas fragilidades, podendo acabar comprometendo a validade interna das pesquisas. Ambos ECA em inclusão não eram possuintes de sujeitos e avaliadores mascarados. Além do mais, na pesquisa de Plant et al.,23 não teve realização análise por intenção de tratamento e a distribuição dos indivíduos nos grupos não teve realização de maneira cega. De maneira potencial, caso a distribuição não seja cega, a decisão perante a inclusão ou não da pessoa na pesquisa poderá ter influência pelo conhecimento prévio do grupo onde o sujeito tem alocação. isto poderá acabar produzindo desvios sistemáticos em distribuir aleatoriamente. De maneira adicional, as pesquisas de observação fizeram apresentação de uma baixa pontuação na escala metodológica de Downs e Black, limitando em relação à validade interna voltada a validade externa.

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