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A Influência do Treinamento Muscular Inspiratório em Pacientes Sob Ventilação Mecânica Invasiva

A Influência do Treinamento Muscular Inspiratório em Pacientes Sob Ventilação Mecânica Invasiva

INTRODUÇÃO

Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) aproximadamente 39% dos pacientes internados necessitam de suporte ventilatório invasivo por mais de 48 horas, podendo variar a proporção entre os países (1). Nesse contexto 50% dos pacientes em ventilação mecânica invasiva (VMI) cursam fraqueza na musculatura esquelética periférica e disfunção diafragmática. Tal fato ocorre em virtude da necessidade de VMI, o que impacta diretamente no desmame (²).

O desmame da ventilação mecânica (DVM) consiste no processo de interromper a ventilação artificial (³) (4). Identificando o paciente apto para o desmame deve-se realizar o teste de respiração espontânea (TRE) que consiste em colocar o paciente no tubo em T ou pressão de suporte ventilatório (PSV) entre 5 – 7 cm H2O no período de 30 a 120 minutos, sendo este realizado antes da extubação, auxiliando a triar a probabilidade de sucesso na extubação (4).

O DVM pode ser classificado em três grupos que se baseiam na dificuldade e duração do processo. Grupo 1, simples: pacientes que tiveram êxito no primeiro TRE e são bem sucedidos na extubação. Grupo 2 difícil: inclui pacientes que requerem até três tentativas de TRE ou até sete dias após o primeiro teste para alcançar sucesso no desmame. Grupo 3 prolongado: pacientes que necessitam realizar mais do que três TRE ou permaneçam em desmame por mais do que sete dias após o primeiro TRE (5).

O insucesso no desmame é definido quando paciente ainda conectado ao ventilador apresenta falha/insucesso no TRE (4).

O processo de DVM leva em torno de 40 a 50% do tempo total da VMI (5). A fraqueza no diafragma e nos músculos intercostais dificulta o processo de desmame (6). Além de prolongar o tempo de VMI aumenta a chance de mortalidade e está associada a várias complicações como pneumonias associada à VMI (PAV) (7), fraqueza nos músculos inspiratórios (8), disfunção diafragmática induzida pela ventilação mecânica (VIDD) (9), polineuropatia do paciente crítico, entre outras (10). Durante a VMI tanto as fibras de contração lenta como as de contração rápida são afetadas pela atrofia (11).

O treinamento muscular inspiratório (TMI) é uma estratégia que visa melhorar a força e a resistência da musculatura inspiratória em pacientes sob VMI, com objetivo de melhorar a performance da musculatura inspiratória e consequentemente facilitar o desmame (12).

Em pacientes sob VMI, diversas formas de TMI podem ser realizadas: hiperpneia normocápnica ou isocápnica; uso de aparelhos que impõem determinada carga ao sistema inspiratório; ajuste da sensibilidade pressórica do ventilador mecânico (13).

O primeiro método de hiperpneia normocápnica ou isocápnica o paciente respira de forma voluntária ou ventilação mecânica, gerando o aumento do volume por um tempo determinado. Com o nível de concentração de CO2 pré-estabelecido no ramo inspiratório do ventilador mecânico. Não é um método muito utilizado na prática clínica (14).

O segundo método consiste no de aparelhos que impõem determinada carga ao sistema inspiratório, existem duas opções, os dispositivos com limiar de pressão e os resistores não lineares (15). O dispositivo limiar de pressão é possível controlar a carga oferecida ao paciente, sendo esta independente do fluxo inspiratório gerado (16). Sendo a carga linear por meio de dispositivo Threshold e o POWER breathe. Incialmente esses dispositivos foram utilizados para usuários com respiração espontânea (17). O Threshold é um dispositivo de válvula portátil com carga de treinamento de 10 a 40 cmH2O (18). Já o POWER breathe pode gerar uma resistência imposta ao sistema através de uma válvula eletrônica (19).

O resistor não linear não é possível controlar a carga imposta por que do fluxo inspiratório é gerado pelo paciente (20).

O terceiro método consiste no ajuste da sensibilidade do ventilador mecânico durante o disparo a pressão, a carga imposta pode ser aumentada progressivamente, com base na PImáx(21).

Partindo desse princípio o objetivo desse estudo foi verificar os efeitos do TMI em pacientes adultos, no desmame da VMI e identificar os desfechos relacionados a: 1) melhora da força e resistência dos músculos ventilatórios, 2) variáveis a mortalidade, tempo de internação, permanência na UTI, 3) sucesso no desmame da VMI.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão narrativa. A partir das palavras chaves “exercícios respiratórios/breathing exercices”, “desmame do respirador/ventilator weaning”, “ventilação mecânica/weaning” e “músculos respiratórios/ respiratory muscles”. As palavras chaves foram combinadas utilizando-se os operadores booleanos “AND” sem restrição linguística. Foram selecionados artigos de acordo com os seguintes critérios de inclusão: humanos, adultos, sob VMI por um período maior de 48h, no desmame da VMI, ambos os sexos. Utilizou-se como marco temporal, o período compreendido entre 2012 a 2017, com levantamento na base de dados eletrônico Pubmed nas línguas inglesa e portuguesa. A análise dos títulos e resumos das investigações foi avaliada por uma avaliadora, excluindo aqueles que não estavam relacionados com o tema da revisão.

RESULTADOS

A pesquisa iniciou em 20 artigos. Após análise dos títulos e leitura dos resumos foram excluídas as pesquisas que apareceram repetidamente ou não preenchiam os critérios de inclusão predeterminados. A seleção final resultou na inclusão de 5 artigos para a etapa de avaliação da qualidade dos estudos.

DISCUSSÃO

A partir dos dados dessa revisão foram identificados os potenciais efeitos do TMI na PImáx, no sucesso do desmame da VMI, variáveis de mortalidade e tempo de internação na UTI.

Para o TMI ser considerado efetivo clinicamente deve resultar em um aumento significativo da PImáx e, consequentemente, aumenta o sucesso do desmame da VMI e/ou diminui o tempo de desmame.

Reunindo os dados dos estudos incluídos, esta revisão confirmou que o TMI melhora significativamente a PImáx. Esse resultado corrobora com o estudo de Martins e colaboradores (27), que evidenciou um melhor resultado na PImáx do grupo Exp (44,4 ± 18,4 versus 54,1 ± 17,8 cmH2O, P< 0,0001) em comparação com o grupo Con (43,5 ± 17,8 versus 45,1± 19,5 cmH2O, P= 0,39). Já no estudo de Pascotini e colaboradores (28) os pacientes submetidos ao TMI mantiveram os valores de PImáx. Esse fator contribuiu para o desmame.

Por outro lado, na presente revisão o efeito do TMI no tempo de desmame não teve diferença significativa, corroborando com o estudo de Caruso e colaboradores (21), a duração do desmame e a taxa de reintubação não foi estatisticamente diferente entre os grupos Exp (23 ± 11) e Con (31 ± 22). Já no estudo de Dixit e colaboradores (29) o grupo Exp (duração média 4,27 ± 4,9 dias) reduziu o período de desmame em comparação com o grupo Con (duração média de 6,27 ±1,71 dias).

Ao analisarmos o período de internação, observamos uma redução no tempo de internação na UTI e tempo de permanência hospitalar. Esse achado corrobora com o estudo de Epstein (30) demonstraram que a VMI prolongada está relacionada com o aumento da incidência da morbidade, da mortalidade, permanência no hospital e consequentemente os custos hospitalares.

Ao analisarmos os dados apresentados os estudos não descrevem com precisão como quantificaram a melhora na força muscular respiratória.

Por fim, na presente revisão o TMI não reduziu a necessidade do uso de VNI após extubação, porém fez encurtar o tempo de utilização da mesma. Não foi encontrado estudo que tenha feito esse tipo de comparação.

Uma importante limitação dessa revisão foram os estudos incluídos apresentarem diferença na seleção dos pacientes, no modo da ventilação, no modo de treinamento podendo ter contribuído para heterogeneidade dos resultados.

CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou os efeitos do TMI em pacientes ventilados mecanicamente. Juntos a esses achados falam a favor do aumento significativo da PImáx. Apesar de não ter sido encontrado diferença na diminuição no tempo do desmame da VMI, há um indicativo de avaliação clínica para tal situação. Com consequente impacto para pacientes em ventilação mecânica e redução no período de prótese ventilatória, com potencial para otimizar o desmame de pacientes VMI prolongada, tempo de internação e a morbimortalidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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