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Introdução
A articulação temporomandibular (ATM) é considerada como uma das mais complexas existentes no corpo. Ela faz em torno de 1500 – 2000 movimentos de abrir e fechar a boca por dia. Em virtude da sua extensa dinâmica funcional, a ATM é alvo de disfunções que ocasionam uma sintomatologia dolorosa crânio-facial acompanhada de movimentos estereotipados. A fisioterapia une-se a odontologia, cada uma em sua abordagem própria, para tratar a ATM com objetivos reeducacionais do complexo músculo – ósseo – dentário envolvidos.

Biomecânica
A ATM é estruturalmente classificada como sinovial do tipo bicondilar, formada pela junção do côndilo mandibular com a fossa manipular do osso temporal. Entre esses dois ossos existe o disco articular, incorretamente chamado de menisco, formado por fibro-cartilagem não contendo vasos sangüíneos e nem fibras nervosas. Funcionalmente, é classificada como triaxial por realizar movimentos em torno dos eixos sargital, horizontal e longitudinal.

Em relação ao sistema de alavanca, a ATM é interdependente por ser uma articulação de osso único, isto é , a mandíbula como osso único biarticulado com os ossos temporais. Essa bilateralidade da ATM a torna influênciada e dependente do complexo músculo – ósseo – dentário . Os movimentos articulares realizados são o de translação e rotação no eixo tridimensional sob uma atividade combinada das ATMs.( 1- 2 – 3 )

Incidência
A incidência das disfunções da ATM são nas mulheres, em torno dos 40anos. A causa geralmente estar atrelada aos hábitos do paciente o que leva a crer que seja um mal adquirido. Porém, autores mencionam que pode ser hereditário. ( 4 – 5 ).

Atividades do Sistema Mastigatório
Estas atividades envolve todo o contexto da contração dos músculos da mastigação e os movimentos produzidos, elas podem ser divididas em funcionais (correta) e parafuncionais( lesivas).

• Funcionais – mastigar, falar, deglutir…
• Parafuncionais – morder as bochechas, chupar dedo, morder lápis, apoiar-se sobre o queixo, bruxismos…

Abaixo pode-se ver os fatores envolvidos e o que seria funcional ou não.

Sinais e Sintomas das Desordens

1 – Muscular
As desordens podem ocorrer devido ao uso excessivo e incorreto das ATMs onde os músculos sobrecarregados irão desenvolver estados de contraturas e espasmos dolorosos. Os músculos envolvidos nos movimentos da ATM são exatamente os envolvidos com o processo mastigatório. As atividades parafuncionais são as grandes responsáveis pelo estresse muscular que inicia com situações de contratura, evoluindo para miosites ao qual determina dores mio -faciais e/ ou Cervicobraquialgias.

2 – Funcionais
As desordens funcionais encontradas podem estar relacionadas ao disco inter articular, ou a uma incompatibilidade de encaixe das superfícies articulares, ou a uma flacidez da ATM. Estralidos, súbitas oclusões, subluxações são algumas das situações que podem ocorrer com ou sem sintomatologia inflamatória.

3 – Inflamatória
As características inflamatórias estão presentes como dores e edema localizado a nível da própria ATM como também estendido pelos músculos acometidos. As estruturas intra – articulares também sofrem processo inflamatório onde artrite e artrose poderão se estabelecer.

4 – Dentária
Mal formação dentária, ausência de dentes, frio, calor, oclusões dentárias fortes são fatores predisponentes à disfunções da ATM.

Avaliação e Exame Clínico
A avaliação consistirá em fazer um questionário das atividades realizadas, como também o exame propriamente dito dos movimentos da ATM. A inspeção e a palpação da articulação também se faz necessárias para a avaliação.

• Questionário

Baseado nos estudos do Instituto de Odontologia da universidade de Utrecht, um questionário foi elaborado para avaliar, segundo a resposta do paciente, os movimentos da mandíbula (6).

• Existe dificuldade para abrir a boca?
• Sente dores ao abrir a boca ao máximo?
• Sente dores ao mastigar?
• Sente algum tremor ou rigidez nos músculos da mastigação?
• Tem hábito de ranger os dentes ou apertá-los com força?
• Percebe algum ruído diferente quando movimenta a boca?
• Os dentes superiores se acoplam com os inferiores? Sua mordida é confortável?
• Tem hábitos de roer unhas, morder os lábios ou as bochechas?
• Tem hábitos de morder lápis ou chupar chicletes?
• Sua mandíbula já travou?
• Inspeção

Este item consistirá em observar a simetria da face estática e ao fazer movimentos com a boca. Os dentes também devem ser inspecionados quanto a sua formação como também aos elementos ausentes.

• Avaliação dos Movimentos

Segundo Rocabado, os movimentos envolvidos na ATM devem ser realizados e avaliados quanto a sua qualidade, amplitude e tendo concomitantemente uma avaliação dos músculos atuantes no movimento, com ou sem dor. Os movimentos solicitados para avaliação são os de abertura, abertura máxima, desvio lateral para esquerda, para direita, protusão e retrusão. Durante os movimentos os músculos faciais devem ser apalpados e avaliados quanto ao seu estado de contração.

Propostas de Tratamentos
Primeira medida a ser tomada é referente a correção das atividades parafuncionais em funcionais, ou seja, reeducação dos hábitos diários envolvendo a ATM. O acompanhamento odontológico é imprescindível, principalmente, se alterações dentárias estiverem presentes. Na maioria dos casos a indicação fisioterápica parte do próprio odontólogo após avaliação do seu paciente. O estágio da disfunção articular e suas conseqüências é quem irá direcionar a conduta fisioterápica. (7)Geralmente, as medidas tomadas são:

Alívio dos Sintomas Inflamatórios – Principalmente as Dores e o Edema

• Uso de crioterapia local;
• Laser;
• Ultrassom pulsátio;
• Tens

Relaxamento Muscular – Principalmente dos Músculos Contraídos

• Alongamentos passivos e ativos muscular;
• Massoterapia;
• Calor

Reeducação e Mobilidade Articular para todo o Comlexo Muscular Envolvido na ATM
Facilitação neuro propceptiva com uso de estímulos de estiramento inicial seguidos de movimentos funcionais contra uma certa resistência aplicada. Técnica de contração-realamento nos movimentos.

Bibliografia

1- Medeiros, J. S., Oclusão. Ed: American Med, São Paulo, 1991.

2- Gosling, J. A .. Anatomia humana. 2ed, Ed: Manole, São Paulo, 1992.

3- Sobotta, J. Atlas de Anatomia Humana. 20 ed, Ed: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1993.

4- Madeira, M. C. Anatomia da face – bases anátomo funcionais para prática odontológica. 2ed, Ed: Sararei, São Paulo, 1997.

5- Lehmkuhl, L., Smith, D.. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 4ed, Ed:Manole, São Paulo, 1987.

6- Steenks e Wiier. Fundamentos da oclusão e disturbios articulares. Ed: manole, São Paulo, 1996.

7- Garcia, A .R., Souza, V.. Desordens temporomandibulares. Resvista da APCD. V.52,n.6p, 480-484,1998.