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Ventilação Não-Invasiva na Insuficiência Cardíaca Sistólica: Uma Revisão de Literatura.

Ventilação Não-Invasiva na Insuficiência Cardíaca Sistólica: Uma Revisão de Literatura.

INTRODUÇÃO:

Atualmente, milhares de pessoas no mundo possuem insuficiência cardíaca (IC), e com o envelhecimento da população, esses índices aumentam anualmente, gerando custos elevados para os países, se tornando um importante problema de saúde pública. Porém os avanços terapêuticos levam ao aumento da expectativa de vida no tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM), hipertensão arterial (HAS) e mesmo da IC.

A insuficiência cardíaca (IC) é a falência do coração em bombear sangue numa taxa suficiente para suprir às demandas metabólicas dos tecidos periféricos, ou o faz sob altas pressões de enchimento. É uma síndrome cuja forma de apresentação pode ser aguda ou de evolução lenta, desde uma disfunção assintomática a um estado de intensa descompensação, ocasionando o surgimento de limitações funcionais que repercutem desfavoravelmente sobre a capacidade produtiva dos pacientes e uma limitação na qualidade de vida.

Os mecanismos da dispnéia de esforço na IC se dão pela excessiva necessidade ventilatória (mecânica ventilatória predominantemente restritiva), a fadiga dos músculos inspiratórios, o ergorreflexo muscular exacerbado, o aumento da atividade simpática, ou até mesmo a combinação de alguns dos fatores descritos. Todos esses mecanismos cooperam para o aumento no comando central motor aos músculos respiratórios, com consequente incremento da sensação de esforço e de cansaço, análogo ao que ocorre na musculatura esquelética.

De acordo com a II Diretriz para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca crônica (IC), os princípios de tratamento também se alicerçam além das medidas farmacológicas, no manuseio não farmacológico, nas intervenções cirúrgicas e na utilização do marca-passo. Dentre os tratamentos não farmacológicos, inclui-se o uso da pressão positiva de forma não-invasiva. Observa-se na clínica diária que o uso de pressão positiva reduz a dispnéia durante o exercício e apresenta resultados favoráveis na função ventricular esquerdo.

METODOLOGIA:

Este estudo foi realizado através de uma revisão de literatura, com busca de estudos indexados e disponíveis na internet nos bancos de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chaves: Ventilação Não-invasiva, Insuficiência Cardíaca, Pressão Positiva. A busca de referências se limitou a artigos em português publicados de 2005 a 2017.

A escolha dos artigos foi realizada após a leitura dos títulos e resumos, sendo selecionados aqueles que abordaram a ventilação não-invasiva em insuficiência cardíaca.

 

 DESENVOLVIMENTO:

A.    TIPOS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:

A IC não é uma entidade única e pode ocorrer em condições em que a função sistólica esteja deprimida (disfunção sistólica) ou com função sistólica preservada (disfunção diastólica). É uma síndrome que leva a falência do coração, gerando assim a incapacidade deste de propiciar aporte adequado ao sangue sendo insuficiente para atender às necessidades metabólicas dos tecidos. Pode gerar também o aumento na água extravascular pulmonar, ocasionando assim a redução do volume e da complacência pulmonar, e levando ao aumento da resistência pulmonar, gerando o aumento do trabalho respiratório e consumo elevado de oxigênio. Esses efeitos provocam necessidade de geração de pressões intratorácicas negativas para que não comprometa a ventilação. Devido a este trabalho respiratório aumentado e redução da pressão pleural, ocorre o aumento da pós e da pré-carga e consumo de oxigênio, sobrecarregando o sistema circulatório do paciente cardiopata.

A IC pode se presentar de maneiras distintas, como ICFEP (com fração de ejeção preservada) e ICFER (com fração de ejeção reduzida. Este estudo irá abordar apenas a ICFER, mas para melhor esclarecimento, introduziremos os tópicos a seguir:

  • IC com fração de ejeção preservada (ICEFP): Frequentemente denominada de IC diastólica, é caracterizada por redução do relaxamento e aumento da rigidez ventricular, sem redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE), acometendo cerca de 50% dos pacientes portadores de IC. Geralmente, esses pacientes são mulheres idosas que apresentam história de cardiopatia hipertensiva. O prognóstico desse modelo parece ser semelhante ao da ICFER. Já a fisiopatologia da ICFEP ainda se encontra pouco esclarecida, permanecendo em constante debate.
  • A IC com fração de ejeção reduzida (ICFER): Ou IC sistólica/esquerda, é uma síndrome clínica associada com sintomas de congestão e/ou sintomas de baixo débito cardíaco devido à deficiência da função de bomba ventricular. Pode ser causada por exemplo pela hipertensão arterial, miocardite viral, doenças de chagas ou coronarianas e ao exame físico o paciente apresenta-se, dependendo do seu nível de descompesação, o perfil taquicárdico, taquipneico, com ausculta pulmonar compatível à estertores crepitantes e a cardíaca à sopros, em geral regurgitativos e bulhas patológicas. Também deve ser avaliada a sua capacidade funcional, o que é um dos fatores mais importantes que são observados pelos fisioterapeutas.

NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION):

A Classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) proporciona um meio simples de classificar a extensão da insuficiência cardíaca. Categoriza os doentes em uma de quatro categorias baseada na limitação da atividade física, que, apesar do grau de subjetividade, tem boa correlação com prognóstico e qualidade de vida.

 

Classe I

 

Ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades      cotidianas.

 

Classe II

 

Sintomas leves durante atividades cotidianas.

 

Classe III

 

Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou aos pequenos esforços.

 

Classe IV

 

Sintomas aos mínimos esforços ou em repouso

 EFEITOS DA PRESSÃO POSITIVA NA ICFER:

A ventilação não-invasiva (VNI) é técnica de suporte ventilatório na qual a conexão entre o ventilador e o paciente é feita por intermédio de uma interface, ou seja, a pressão é fornecida para as vias aéreas através de uma máscara.

Logo, o sucesso da VNI é dependente do conforto, da aceitação e da otimização do paciente.

Quanto aos mecanismos da VNI em pacientes com ICFEN, a pressão positiva pode ser utilizada no tratamento do edema agudo pulmonar (EAP, uma descompensação da IC, que é causado por um aumento súbito da pressão em capilares pulmonares, engurgitamento dos vasos pulmonares (sanguíneos e linfáticos), exsudação para o espaço intersticial e espaços intra-alveolares, manifestando-se por dificuldade respiratória em diversos graus) em pacientes com modelo de ICFEN. Nesses pacientes, a VNI promove melhora dos efeitos hemodinâmicos com consequente redução do volume diastólico final de VE.

A utilização da pressão positiva gerada pelo ventilador vai ocasionar aumento da pressão intratorácica, fazendo com que uma quantidade menor de sangue volte para o coração, diminuindo o retorno venoso. Se entra menos sangue, podemos concluir que há uma diminuição da pré-carga (grau de tensão do músculo no começo da contração, considerado como a pressão diastólica final, com o ventrículo cheio) no ventrículo direito, isso é vantajoso para pacientes com ICC e Edema Agudo. O ventrículo direito vai ter uma pós-carga (Carga contra a qual o músculo exerce força contrátil, ou seja, pressão da artéria que está na saída do ventrículo) maior, pois a resistência dos vasos nessa região estará elevada, nesse caso se o paciente tiver uma disfunção do ventrículo direito ou hipertensão, o aumento da PEEP não é indicado. Já para o ventrículo esquerdo, em razão dessa mesma resistência, haverá uma pré-carga maior, ou seja, vai chegar mais sangue nessa câmara, mas ao mesmo tempo ela não encontrará dificuldade para ejetar seu sangue, diminuindo assim sua pós-carga.

Tudo isso ocorre porque a pressão positiva vai diminuir a pressão transmural (a diferença entre a pressão da Aorta e a pressão pleural). A pressão pleural fisiologicamente é negativa, mas como tem uma pressão positiva já instalada, a tendência é que a transmural diminua. A pressão positiva vai também favorecer a contratilidade do coração, melhorando a relação comprimento x tensão.

Sendo assim, a VNI reduz a taxa de intubação endotraqueal.

TOLERÂNCIA AO ESFORÇO:

A dispnéia de esforço, denominada como intolerância ao exercício, é o sintoma comum na IC e está ligada à fisiopatologia dessa síndrome. Ela interfere diretamente no diagnóstico e traduz mau prognóstico na IC.

A compreensão dos mecanismos da intolerância ao exercício e sua abordagem, está intimamente ligada à atuação do fisioterapeuta com esse grupo de pacientes.

Somente a VNI promove melhora ventilatória e aumento da tolerância ao exercício em pacientes com IC. É necessário submeter os pacientes a um tratamento com protocolo individualizados, a fim de alcançar os objetivos desta terapia.

Através desta revisão bibliográfica, conclui-se que a presença de uma terapia ambulatorial com pressão positiva em pacientes portadores da IC promove aumento na fração de ejeção de ventrículo esquerdo, diminuiu o VO2 e o VCO2 de repouso, e concomitantemente um aumento no tempo de exercício, melhorando a tolerância a ele, podendo tornar-se importante terapia para esses indivíduos em comparação aos pacientes que não faziam uso deste recurso.

Entretanto, o efeito desse método ainda precisa ser mais investigado quanto ao seu mecanismo, assim como em relação aos diferentes níveis de pressão e suas respostas.

CONCLUSÃO:

O uso apropriado da VNI pode aumentar o conforto do paciente com IC com consequente impacto em sua qualidade de vida. Na IC aguda, a VNI reduz de modo eficaz a necessidade de intubação, assim como a morbimortalidade, através das alterações hemodinâmicas causadas pela pressão positiva, concomitante ao tratamento farmacológico, para estabilização do quadro clínico. Enquanto no manejo ambulatorial, a VNI implementa meios terapêuticos de aumentar a tolerância ao esforço, a troca gasosa pulmonar e a mecânica ventilatória destes pacientes, auxiliando na reabilitação cardíaca e os tornando mais funcionais.

Por fim, novos estudos devem ser realizados, com avaliações de subgrupos de pacientes para definição da escolha do método apropriado que possa surtir melhores efeitos, assim como nos níveis adequados de pressão e de tempo ideal para início e manutenção da VNI.



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