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Ventilação não Invasiva em Pacientes Críticos

Ventilação não Invasiva em Pacientes Críticos

1. INTRODUÇÃO

O uso da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI) para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada foi, certamente, um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas. O grande número de séries de casos, ensaios clínicos randomizados, meta-análises ou revisões sistemáticas, assim como conferências de consenso e diretrizes publicadas até o presente momento, tornaram a aplicação dessa técnica mais “baseada em evidências” do que provavelmente qualquer outra medida de suporte ventilatório. Hoje não há dúvidas de que o uso da VNI em grupos selecionados de pacientes, como, por exemplo, pacientes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), é responsável pela diminuição da necessidade de intubação, mortalidade e custos do tratamento, motivo pelo qual o seu uso vem se tornando cada vez mais frequente. A importância da VNI hoje é imprescindível sendo tão eficaz e cada vez mais disseminada. A implementação de protocolos, acessórios como máscaras e estudo voltados justificam toda essa imprescindível ferramenta que auxiliam na reabilitação respiratória.

Os objetivos vem desde a não intubação orotraqueal sendo extremamente muito invasiva para o paciente, sendo excelente suporte ventilatório, auxilia na terapia de remoção de secreções e melhora no prognóstico de pacientes críticos. Principal objetivo reconhecer e discutir a fisiopatologia e a evolução das principais condições clinicas que podem ser abordadas com a aplicação da VNI.

 

2. INTERAÇÃO PACIENTE E VENTILADOR

Uma boa interação entre o paciente e o ventilador durante a VNI associa-se à redução do trabalho muscular ventilatório e o aumento da tolerância a essa modalidade terapêutica. A falha na interação entre paciente e ventilador, apresenta-se como um dos principais contribuintes para o insucesso durante a utilização da VNI, sendo ocasionada por diversos fatores, relacionados aos: tipos de interfaces; sistema de geração de fluxo; modos ventilatórios; sistemas de umidificação empregados.

O emprego de medidas que visem a prevenir a ocorrência ou minimizar os prejuízos da assincronia entre pacientes e ventilador durante a VNI pode promover o aumento dos benefícios clínicos e a melhora do prognóstico de pacientes críticos.

A utilização da VNI tem sido disseminada para: promoção do aumento da capacidade residual funcional; melhora da oxigenação arterial; redistribuição do líquido contido no interior do espaço alveolar; manutenção da patência de vias aéreas; melhora da ventilação alveolar; redução do trabalho muscular respiratório.

Estudos de revisão sistemática e metanálises têm comprovado a eficácia da VNI no tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRpA) decorrente de exacerbação da DPOC, na congestão pulmonar secundária ao EPC e na prevenção de IRpA pós extubação em pacientes portadores de DPOC. Seu uso deve ser cauteloso em pacientes portadores de lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Alguns fatores relacionam-se à falha de implementação de protocolos de VNI, destacando-se:

  • Gravidade e o tipo de patologia de base;
  • Velocidade de evolução dos sintomas;
  • Pouca experiência da equipe com essa modalidade terapêutica;
  • As falhas na interação entre paciente e ventilador, proporcionadas, em grande parte, pelo modelo e o tamanho da interface, pela incapacidade do gerador de fluxo em tolerar e compensar vazamentos e pela utilização de ajustes ventilatórios inadequados.

Em um estudo multicêntrico, observou-se a ocorrência de cinco tipos de assincronias entre paciente e ventilador mecânico durante o emprego da  VNI em 60 pacientes com IRpA.

  • Esforço inefetivos;
  • Autodisparo;
  • Duplo disparo;
  • Ciclagem prematura;
  • Atraso de ciclagem.

A gravidade da assincronia pode ser estimada por meio de um índice de assincronia (IA). A assincronia é considerada grave quando um valor superior a 10% é obtido. Um dos fatores relacionados ao surgimento da assincronia durante a VNI é a reinalação de dióxido de carbono (CO2), que pode proporcionar o aumento da demanda ventilatória a fim de melhorara ventilação alveolar, predispondo ao surgimento de dispneia e ao aumento da frequência respiratória, com consequente redução do tempo expiratório.

O risco de inalação pode ser atenuado a partir da utilização de orifícios de exalação presentes na estrutura da máscara.

 

3. ASPECTOS TÉCNICOS PARA USO DA VNI

3.1 INTERFACES

Com o avanço tecnológico, diversos modelos de interfaces foram e continuam sendo desenvolvidos com o intuito de melhorar a tolerância dos pacientes durante a realização do suporte ventilatório não invasivo não prolongado, destacando-se as mascaras faciais totais, as máscaras tipo capacete e as máscaras constituídas de materiais menos abrasivos e mais adaptáveis à superfícies da face, tornando-as mais confortáveis e ajustáveis ás diferentes alterações anatômicas.

Schettino e colaboradores analisaram a relação entre o surgimento de escape aéreo e a pressão necessária para permitir o acoplamento ideal da máscara à face do paciente, observando qua a pressão de oclusão da máscara (diferença entre a pressão exercida pela mascara contra a pele e a pressão de vias aéreas – Pva) inferior a 2cmh2O  produzia vazamento significativos. Diante desse achado, pode-se concluir que a pressão de oclusão da interface possui associação direta com o nível de Pva administrado.

Atualmente, encontra-se disponível no mercado um grande número de modelos de diferentes tipos de interfaces (máscaras nasais, oronasais, faciais totais, capacetes, prongas nasais e dispositivos orais), que apresentam inúmeras inovações tecnológicas, visando sobretudo: à melhora do conforto do paciente;  á redução da magnitude dos vazamentos; ao prolongamento do tempo de uso da VNI.

Cada tipo de interface apresenta sua especificidade e melhor indicação, dependendo do quadro clínico do paciente, havendo vantagens e desvantagens relacionadas à sua escolha. Mesmo durante a vigência de quadros de desconforto respiratório, em que o conforto do paciente durante a VNI assume caráter secundário frente ao sucesso da terapia, a escolha e o ajuste adequado da máscara são cuidados necessários para determinar o sucesso ou o fracasso da terapia com VNI.

A escolha da interface adequada é influenciada sobremaneira pelo tipo de indicação da VNI. A aplicação da VNI durante episódios de IRpA contraindica, na maioria dos casos, a utilização das máscaras e prongas nasais, além dos dispositivos orais.

Em quadros de desconforto respiratório, o padrão oral de ventilação é frequentemente adotado com o objetivo de minimizar a resistência adicional imposta pela passagem do fluxo aéreo por meio das vias aéreas superiores, fato que contribuiria para o surgimento de importante escape aéreo oral e falha na interação entre paciente e ventilador. Schonhofer e Sortor-Leger observaram que, durante a utilização da VNI para tratamento de IRpA, as máscaras faciais são utilizadas em cerca de 70% dos casos.

As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces mais frequentemente utilizadas para a aplicação da VNI no ambiente hospitalar. A máscara nasal é, provavelmente, a interface mais confortável, porém a resistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso em alguns pacientes. A máscara oronasal, também conhecida como facial, é a interface mais utilizada para pacientes com insuficiência respiratória aguda, permitindo maior volume corrente quando comparada com a máscara nasal e, consequentemente, correção mais rápida das trocas gasosas. Máscaras com orifício de exalação na própria máscara podem diminuir a reinalação de CO2 quando comparadas com o uso de orifícios de exalação no circuito único dos ventiladores de VNI.

As principais desvantagens das máscaras faciais totais incluem o maior efeito claustrofóbico, o aumento do espaço morto e o risco de broncoaspiração.

Na tentativa de melhorar o conforto e a tolerância dos pacientes durante a VNI, dispomos hoje de novas interfaces, como, por exemplo, a máscara facial total e a helmet ou máscara tipo capacete. A máscara facial total tem a vantagem de diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias. Uma maior área de contato entre a máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões de pele relacionadas ao uso da máscara e tornar o seu uso mais confortável. Schettino e colaboradores demonstraram que apesar do maior volume interno de ar nessa máscara, a reinalação de CO2 durante o uso da máscara facial total é semelhante à das máscaras oronasais. Os capacetes têm a vantagem de eliminar o contato da interface com a face do paciente, evitando assim a complicação mais frequente da VNI, que é a lesão de pele. O grande espaço-morto dos capacetes e a sua parede muito complacente levam, respectivamente, à reinalação de CO2 e à necessidade do uso de maiores valores de pressão inspiratória para garantir a correção das trocas gasosas. O ruído interno dos capacetes pode ser um grande limitante para o seu uso.

As máscaras oronasais, faciais totais e capacetes apresentam aumento do espaço morto quando comparadas as máscaras nasais. Durante análise in vitro, observou-se um aumento cerca de 85ml no espaço morto durante o emprego da máscara oronasal, enquanto na análise in vivo, essa diferença caiu para aproximadamente 21ml.

 

4. VENTILADORES E MODOS VENTILATÓRIOS

Teoricamente, qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório podem ser utilizados para a ventilação não invasiva, desde que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento.

Os ventiladores específicos para VNI têm como característica principal a presença de um circuito único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração. Um orifício localizado na porção distal desse circuito é obrigatório para minimizar a reinalacão de CO2 durante a inspiração. Esse orifício faz com que haja um vazamento contínuo de ar pelo circuito, eliminando o CO2 exalado pelo paciente durante a expiração. Por esse motivo, os ventiladores específicos para VNI foram desenhados para funcionar na presença de vazamento. Tolerância ao vazamento, boa sincronia paciente-ventilador e preço competitivo são as principais vantagens desses ventiladores, quando comparados aos ventiladores de UTI. Restrição de alguns modos ventilatórios, limitação de alarmes e dificuldade para o ajuste da FIO2 são algumas das limitações desses aparelhos específicos para VNI, porém alguns modelos já apresentam esses requisitos. Os novos ventiladores de UTI estão sendo adaptados para funcionarem tanto durante a ventilação invasiva quanto não invasiva. Algoritmos para a compensação automática de vazamento e a possibilidade do ajuste do critério de ciclagem da fase inspiratória para a expiração durante a pressão de suporte são exemplos de mudanças para facilitar o uso dos ventiladores de UTI para o suporte ventilatório não invasivo. Existem relatos do uso bem sucedido de VNI com emprego dos modos CPAP, volume controlado, pressão controlada, pressão de suporte e ventilação assistida proporcional (PAV).

 

5. LIMITAÇÕES PARA O USO DA VNI

A adequada seleção dos candidatos ao uso da ventilação não invasiva é o primeiro passo para o sucesso da técnica. Como a VNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos. A cooperação do paciente é importante para o sucesso da VNI, tornando o seu uso limitado nos pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou com agitação. Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese traqueal a VNI só deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias complexas são consideradas contra-indicações para o uso da VNI pela maioria dos autores. Pacientes com distensão abdominal ou vômitos não devem utilizar VNI pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra-indicação para VNI, entretanto dúvidas persistem acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea são também consideradas limitações para o uso da VNI.

5.1 CONTRA INDICAÇÕES PARA O USO DA VNI

Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente, instabilidade hemodinâmica, choque (pressão arterial sistólica menor que 90mmhg) arritmias complexas, obstrução de via aérea  superior ou trauma de face. Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição, distensão abdominal, náuseas ou vômitos, sangramento digestivo alto, infarto agudo do miocárdio.

5.2 INDICAÇÕES PARA O USO DA VNI

Descreveremos, a seguir, as recomendações e os graus de evidência para o emprego da VNI nas condições mais frequentes para o seu uso em ambiente hospitalar, com enfoque na redução da taxa de intubação e da mortalidade. Caso existam estudos com diferentes níveis de evidência e concordantes em recomendar ou não o uso da VNI, nos limitaremos a descrever somente aqueles estudos com os maiores níveis de evidências.

 

6. INDICAÇÕES E EVIDÊNCIAS DA VNI EM PACIENTES CRÍTICOS.

Um dos maiores preditores de sucesso da VNI em UTIs é a rápida reversão do quadro de insuficiência respiratória, situação observada comumente na exacerbação da DPOC e nos quadros de EPC.

Nos quadros de asma, lesão pulmonar aguda (LPA), síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave, em que a evolução da insuficiência respiratória associa-se à deterioração clínica progressiva ao longo das primeiras 24h, a VNI deve ser utilizada com critério para não postergar a intubação orotraqueal (IOT) e piorar o prognóstico do paciente.

6.1 EXACERBAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

A DPOC é uma das causas mais frequentes de admissão em UTIs. Na exacerbação da DPOC, a VNI com dois níveis de pressão no final da expiração (PEEP), apresenta elevado grau de evidencia para a redução da taxa de intubação e melhora do prognóstico e deve ser escolhida como terapia inicial para tratamento da IRpA.

A VNI está associada a rápida melhora de oxigenação, da troca gasosa e do pH(principalmente na primeira hora), devido ao aumento da ventilação alveolar, e a diminuição da hiperinsuflação dinâmica pela PSV e PEEP respectivamente.

Os principais benefícios da VNI para o tratamento da exacerbação da DPOC são:

  • Redução de 48 a 59% da mortalidade;
  • Redução de 50 a 59% da necessidade de IOT;
  • Redução do número de dias de internação hospitalar.

6.2 VNI NA EXACERBAÇÃO DA ASMA

A VNI pode ser utilizada em associação com a terapia medicamentosa para melhora da limitação ao fluxo aéreo e para diminuir o esforço respiratório.

O quadro de exacerbação da asma (geralmente em indivíduos jovens), apesar de não ser tão frequente quanto a DPOC, representa um grande desafio nas UTIs, devido à gravidade e a possibilidade de rápida deterioração clínica.

6.3 VNI NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO (EPC)

O mecanismo da VNI está no aumento da capacidade residual funcional que reabre alvéolos colapsados e melhora a oxigenação, além do aumento da complacência pulmonar com redução do trabalho respiratório e aumento da pressão intratorácica, favorecendo, dessa forma, o desempenho do ventrículo esquerdo. O uso da pressão expiratória de 10cmH2O parece ser o ponto chave do benefício respiratório/hemodinâmico para pacientes com EPC, tanto durante o uso da pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) quanto na VNI com PSV+PEEP. Pacientes que receberam VNI por 3h consecutivas apresentaram melhora mais rápida dos sintomas, aumento do VEF1 e diminuição da necessidade de internação.

6.3.1 CPAP NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO

O uso de CPAP é seguro e diminui a necessidade de intubação para pacientes com edema agudo de pulmão, devendo ser aplicado precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa convencional.

As evidências para a utilização de CPAP em insuficiência respiratória aguda vêm de três ensaios clínicos randomizados que compararam CPAP com tratamento convencional em pacientes com edema pulmonar cardiogênico (EPC). Rasanen e colaboradores compararam o tratamento convencional isolado ou associado ao uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP = 10 cmH2O), para pacientes com edema pulmonar de origem cardíaca. Nesse estudo, houve apenas uma melhora mais rápida da hipoxemia no grupo que usou CPAP. No estudo de Bersten, 39 pacientes com EPC e alto risco de intubação, caracterizado pela presença de hipercapnia, foram randomizados para receber terapia convencional, associada ou não a CPAP = 10 cmH2O. Além da melhora mais rápida da hipercapnia e da hipoxemia, nenhum paciente que recebeu CPAP foi intubado, contra 35% daqueles em tratamento convencional. Na casuística de Lin et al., com 100 pacientes, foi aplicado CPAP em níveis progressivamente maiores, variando de 2,5 até 12,5 cmH2O, num intervalo de 2 h e meia. O resultado foi concordante com o estudo de Bersten. A análise conjunta desses três estudos mostrou uma redução na necessidade de intubação (diferença de risco = –26%, IC95% = –13% a –38%) e uma tendência à redução na mortalidade (diferença de risco = –6,6%, IC95% = 3% a –16%) com o uso do CPAP. Em um estudo mais recente, L’Her e colaboradores demonstraram, em 89 pacientes consecutivos, com idade acima de 80 anos, a superioridade do uso de CPAP = 10 cmH2O em termos de redução de complicações (17 pacientes no grupo controle vs. 4 pacientes no grupo CPAP; p = 0,002) e de mortalidade com 48 h de inclusão (tratamento convencional = 24% vs. CPAP = 7%; p = 0,017). Porém, não houve diferença nas taxas de mortalidade hospitalar entre os dois grupos de estudo.

6.4 VNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA

A VNI pode ser benéfica na insuficiência respiratória hipoxêmica, porém seu uso deve ser cauteloso. A insuficiência respiratória hipoxêmica, cujo diagnóstico, muitas vezes, é feito ainda na sala de emergência, comumente cursa com rápida piora do quadro clínico. Os estudos ainda são inconclusivos, e não definem o benefício real do uso da VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica grave, devido a heterogeneidade dos grupos estudados e á variedade de doenças desencadeantes com características fisiopatológicas e curso clinico distintos.

A insuficiência respiratória hipoxêmica pode ser causada por várias doenças, com características fisiopatológicas e curso clínico distintos, o que torna a avaliação dos benefícios do uso da VNI para o tratamento de pacientes nessa condição complexa e controversa. Alguns estudos, apesar de considerarem casuísticas heterogêneas, mostram benefícios do uso da VNI em reduzir a necessidade de intubação, complicações associadas à ventilação mecânica e mesmo mortalidade quando a VNI é comparada com tratamento convencional, ou mesmo com a ventilação invasiva, para o cuidado de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica.

 

6.4.1 CUIDADOS ESPECIAIS DURANTE A VNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA

Devido ao alto risco de falência da VNI e consequente necessidade de intubação, pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica devem receber VNI onde existam facilidades para vigilância, monitoração, intubação traqueal e ventilação invasiva.

Entendemos que a VNI pode ser tentada em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica desde que o paciente não apresente contra-indicações para o seu uso. No entanto, defendemos que seu uso deva ser feito em ambiente com supervisão médica constante, com possibilidade de monitoração dos sinais vitais, incluindo oximetria de pulso e com facilidades para intubação. Pacientes que necessitem de FIO2 > 0,6, aqueles que apresentem queda rápida da oxigenação (SaO< 90%) após a retirada da máscara e pacientes que não apresentem melhora do seu quadro nas primeiras 2 h de uso da VNI devem ser considerados para intubação eletiva e segura.

6.5 VNI EM PACIENTES TERMINAIS

VNI pode ser usada em pacientes terminais quando a causa da insuficiência respiratória for potencialmente reversível, particularmente naqueles pacientes com DPOC agudizada ou com edema pulmonar de origem cardíaca.

O uso da VNI pode ser útil para tratar a insuficiência respiratória de pacientes terminais, desde que a causa da insuficiência respiratória seja potencialmente reversível e não represente somente a evolução final de doença pulmonar ou extrapulmonar. Vale salientar que alguns pacientes com doenças terminais referem o desejo de não serem intubados, mas aceitam o uso da ventilação não invasiva como forma de suporte ventilatório para o tratamento da insuficiência respiratória ou mesmo como medida paliativa para alívio da dispnéia. As evidências para o uso da VNI em pacientes terminais são escassas e baseiam-se em estudos observacionais.

 

 

6.6 VNI NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

A VNI pode ser utilizada com cautela para o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e torácicas eletivas. A utilização da VNI no período pós-operatório deve respeitar as limitações e contra-indicações para o seu uso.

O uso da VNI para tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas está associado à diminuição da necessidade de intubação e possivelmente diminuição da mortalidade. VNI administrada através de máscara ou peças bucais, de forma contínua ou intermitente, tem sido utilizada isoladamente ou associada a manobras fisioterápicas para a prevenção de atelectasia e hipoxemia no período pós-operatório de cirurgias abdominais, porém com resultados conflitantes(70-74). Existem descrições também do uso de VNI no pós-operatório de cirurgia bariátrica, seja na tentativa de evitar atelectasia ou para tratamento de hipoventilação associada à apnéia obstrutiva do sono, tão frequente nesses pacientes(75). Pacientes no pós-operatório de cirurgia torácica também podem se beneficiar do uso de VNI. É importante ressaltar que, embora algumas das recomendações ou consensos publicadas até o momento incluam cirurgia do trato digestivo alto como contra-indicação para VNI, alguns autores defendem que essa técnica pode ser utilizada no pós-operatório de gastrectomia, desde que haja avaliação criteriosa do paciente e cuidado com a técnica de VNI a ser empregada. Acreditamos, entretanto, que VNI não deve ser utilizada no pós-operatório imediato de esofagectomia ou naqueles pacientes com distensão abdominal, náuseas e vômitos, deiscências, perfurações ou outras complicações operatórias do trato gastrointestinal.

6.7 VNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-EXTUBAÇÃO

A VNI não deve ser utilizada como método de resgate na insuficiência respiratória desenvolvida após a extubação, pois ela pode retardar a reintubação.

Insuficiência respiratória após a extubação pode ocorrer mesmo após uma adequada condução do desmame e até o momento não há nenhum parâmetro objetivo que possa identificar os pacientes em risco. Cerca de 13% a 19% dos pacientes extubados necessitam de reintubação. Eles apresentam mortalidade sete vezes maior que os extubados com sucesso. Dentre as principais causas de reintubação estão a obstrução de vias aéreas superiores (edema de glote), fadiga muscular respiratória, edema cardiogênico, infecções, inabilidade de eliminar secreções, hipoxemia grave, alteração no estado mental e balanço hídrico positivo. Algumas séries de casos e estudos não randomizados(82-86) foram publicados, desde a década de 90, utilizando a VNI para evitar a reintubação na falência respiratória pós-extubação, com resultados promissores. No entanto, dois estudos(87,88)randomizados não confirmaram o benefício da VNI como método de resgate da insuficiência respiratória após extubação. A Ventilação não invasiva na falência respiratória pós-extubação pode ter riscos e aumentar a mortalidade, principalmente se houver uma demora em se proceder à reintubação.

6.8 VNI COMO ESTRATÉGIA DE DESMAME

:A VNI através de máscara facial como estratégia de desmame pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, porém as evidências de seu benefício ainda são consideradas insuficientes.

Nava e colaboradores demonstraram que o uso de VNI visando a extubação mais precoce em pacientes com DPOC se mostrou uma estratégia vantajosa em relação ao desmame tradicional. Houve redução do tempo total da VM, do tempo de internação na UTI e melhora da sobrevida ao final de 60 dias.

Em recente metanálise, conclui-se que a VNI como estratégia de desmame reduziu a duração de IOT, a incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), a permanência na UTI e hospitalar e a mortalidade. A analise do subgrupo de pacientes em VM por exacerbação de DPOC demonstrou que esses foram os que mais se beneficiaram ao uso da VNI. Ainda assim, a evidencia foi considerado insuficiente para recomendar seu uso rotineiro.

 

7. CONCLUSÃO

A ventilação não invasiva em pacientes críticos vem sendo discutida e cada vez mais utilizada com novos recursos. A grande dificuldade enfrentada, em vista de tantos benefícios da VNI, de sua eficácia e eficiência incontestável para um pronto-socorro, sala de emergência e UTI, é que ainda são poucos os hospitais que dispõem de condições ideais para a realização da VNI, com consequente aumento nas taxas de IOT (nem sempre eletivas), sobrecarregando os poucos leitos de UTIs disponíveis e com evidente risco para o paciente.

Os melhores resultados encontrados com a utilização da VNI estão na exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), na Sindrome da apneia obstrutiva do sono e nos pacientes com edema pulmonar cardiogênicos (EPC).

O sucesso da utilização da VNI depende basicamente de sua correta indicação, dos equipamentos e das interfaces adequados, de equipe multidisciplinar treinada e da constante monitorização do paciente e das metas a serem atingidas.



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