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Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva Após Extubação: Uma Revisão Bibliográfica

Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva Após Extubação: Uma Revisão Bibliográfica

A assistência ventilatória mecânica (AVM) é uma intervenção terapêutica fundamental no paciente com insuficiência respiratória aguda (IRA), porém é um procedimento invasivo e não isento de complicações, o que torna necessário o rápido retorno do paciente à respiração espontânea (1,2).

No entanto, cerca de 20-30% dos pacientes ainda exigem o desmame gradual da AVM (3,4). Este processo é difícil, não só em pacientes pneumopatas crônicos, mas também o seu uso prolongado está associado a complicações importantes, como a pneumonia, a permanência prolongada na unidade de tratamento intensivo (UTI), e ao aumento da mortalidade (5,6). Contudo, a reintubação às vezes se faz necessária para o controle e resolução da IRA após a extubação, sendo realizada em cerca de 6-23% dos pacientes dentro de 48-72 horas de extubação planejada (7).

Os pacientes que necessitam de reintubação apresentam um taxa significativamente maior de complicações do que aqueles que são extubados com sucesso na primeira tentativa. Portanto, a reintubação foi mostrada ser um preditor independente de mortalidade (8). Sendo assim, se faz necessário o uso de qualquer intervenção que seja capaz de reduzir a duração da ventilação invasiva, otimizando a possibilidade de extubação bem sucedida.

A ventilação não invasiva com pressão positiva (NPPV) se torna um método alternativo de suporte ventilatório para pacientes que precisam da ventilação por pressão positiva que pode ser oferecida através máscara nasal, oronasal ou máscara facial total como interface entre o ventilador e o paciente (9). Desta forma, a mesma preserva a habilidade do paciente falar, alimentar-se e tossir, reduzindo assim várias complicações relacionadas às vias aéreas artificiais, particularmente a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) (9,10).

Semelhante à ventilação invasiva, a NPPV pode reduzir a frequência respiratória, aumentar o volume corrente, melhorar a troca gasosa e promover repouso aos músculos da respiração (11). A NPPV tem sido amplamente investigada como tratamento inicial para prevenir a intubação e reintubação e melhorar os resultados clínicos em pacientes selecionados.

O presente estudo tem a finalidade de demonstrar de forma explicativa e convincente a importância e a necessidade do uso da ventilação não invasiva com pressão positiva (NPPV) após extubação dos pacientes em ventilação mecânica invasiva (VMI) apresentando ou não insuficiência respiratória aguda (IRA).

MÉTODO

Foi realizada uma busca em revistas eletrônicas conduzidas para identificar artigos científicos relevantes ao estudo. Os artigos publicados selecionados foram de 1996 a 2009 e obtidos em buscas extensivas em banco de dados bibliográficos, incluindo Scielo e Pubmed. As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram: ventilação não invasiva com pressão positiva (NPPV), insuficiência respiratória pós-extubação e desmame.

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DE ESTUDOS PARA REVISÃO:

  • Tipos de Estudos:

Foram incluídos apenas estudos controlados e randomizados (ECRs) que tinham como objetivo verificar os efeitos da NPPV em pacientes após extubação planejada.

  • Tipos de Participantes da Amostra:

 O tamanho da amostra, sexo e faixa etária dos pacientes, tempo relacionado à pesquisa e critérios diagnósticos da doença, foram captados de forma aleatória.

COLETA DE DADOS

Os artigos foram selecionados a partir dos dados contidos em seu resumo ou, nos casos em que o resumo não estava disponível, por meio das informações contidas em seu titulo. Os dados relevantes para essa etapa da seleção eram que os artigos deveriam relacionar-se a insuficiência respiratória pós-extubação e o processo de desmame.

Foram excluídos artigos que não se referiam ao assunto pesquisado ou que não haviam disponibilidade de referência.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Tabela I.  Estudos que usaram a NPPV em pacientes com Insuficiência Respiratória já instalada após extubação planejada.

Estudo Características dos Pacientes Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Critérios de Reintubação Resultados
1- Keenan et al2002
Estudo em um único centro, randomizado.
IPAP 10.2 +/-2cmH2O
EPAP 5.1 +/- 1.2 cm H2O
81 pacientes :
– 28 com doenças cardíacas
– 9 DPOC
– Outros

APACHE II: NPPV 22,5 +/- 7,1 Controle 24 +/- 7,9

FR > 30ipm;
FC > 50% da FC de repouso; Uso da musculatura acessória.
Ordem de não ressuscitar;
Apnéia obstrutiva do sono;
Lesão cervical;
Obstrução de vias aéreas superiores;
Desconforto respiratório fora da UTI
Piora cardíaca;
Apnéia;
Extremo desconforto respiratório;
Inabilidade de proteção de vias aéreas;
Agitação psicomotora com necessidade de sedação;
FC < 50bpm
PAS < 70mmHg
Não diminuiu a taxa de reintubação:
Risco Relativo (95% CI)
1,04 [0,78 – 1,38]

 

Não diminui a taxa de mortalidade na UTI.
Risco Relativo (95% CI)
0,65 [0,26 – 1,61]

2-Esteban et al2004
Estudo multicêntrico, randomizado. IPAP/EPAP titulado para atingir um VC de 5 ml/Kg e que seja confortável para o paciente.
221 pacientes:
– 187 relacionados a problemas respiratórios (pneumonia, sepse, traumas cardíacos, SARA, outras)
– 27 com IR aguda ou crônica (DPOC ou asma)
– 7 com  doeça neuromuscular

APACHE II:
NPPV 37 +/- 13 Controle 36 +/- 10

2 ou + parâmetros :
– PH < 7,35;
PaCO2 > 45mmHg;
– Desconforto respiratório por fadiga muscular;
– FR > 25 ipm por 2 horas consecutivas;
– SpaO2   < 90% ou PaCO2 < 80mmHg com FiO2 > 0,5
Não relatado 1dos critérios por 1h ou menos:
– Ausência de melhora do pH e PaCO2;
– Alteração do estado mental, com inacapacidade de tolerar a NPPV;
– SpO2  > 85% com alta FiO2;
– Ausência de melhora da fadiga dos músculos respiratórios;
– PAS > 90mmHg por  tempo > 30 min. (com uso de volumes e vasopressores adequados ou ambos;
– Secreções abundantes associadas com acidose ou hipoxemia.
Não diminuiu a taxa de reintubação:
Risco Relativo (95% CI)
1,01 [0,77 – 1,33]

 

 

Aumentou a taxa de mortalidade na UTI
Risco Relativo (95% CI)
1,75 [0,99 – 3,09]

 

NPPV- ventilação não invasiva com pressão positiva; IPAP – pressão positiva inspiratória;
EPAP – pressão positiva expiratória; VC- volume corrente; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica; SARA- síndrome da angústia respiratória aguda APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SaO2 – saturação arterial de oxigênio; FIO2 – fração inspirada de oxigênio; FC- frequência cardíaca; FR- frequência respiratória;  VAS – vias aéreas superiores; PAS – pressão arterial sistólica; UTI- unidade de tratamento intensivo.

Tabela II. Estudos que usaram a NPPV como método de prevenção para pacientes que tinham fatores de risco a desenvolver Insuficiência Respiratória.

Estudo Características dos Pacientes Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Critérios de Reintubação Resultados
3- Nava et al 2005
Estudo Multicêntrico, randomzados
IPAP 13.2 +/- 4.5
EPAP 5.3 +/-1.6
97 pacientes:
– 57 relacionados
com insuficiência respiratória aguda e insuficiência cardíaca (pneumonia,
respiratória pós-operatória, trauma cardíaco, SARA, outros)
– 32 DPOC;
– 8 pacientes de neurocirurgia.

APACHE II:
NPPV: 22.5 +/-7,1 Controle 24 +/- 7,9

Pacientes intubados por mais de 48h com sucesso no
desmame, além de
1critérios:
– > 1 consecutivo
falha no desmame
– Insuficiência cardíaca crônica
– PaCO2 .> ou = 45mmHg  após extubação
– > 1 comorbidade
(excluindo insuficiência cardíaca crônica)
– Tosse ineficaz
– Estridor na extubação.
Coma; Inabilidade de proteger as vias aéreas;
Lesão cervical;
Doenças neuromuscular;
Falta de consentimento;
Agitação ou não cooperação;
Anormalidades anatômicas que
interferiram  no ajuste da máscara;
Descompensação cardíaca, isquemia ou arritmia;
Falência de 2 ou mais órgãos;
IMC > ou =30 kg/m2;
Apnéia do sono;
Uso domiciliar da NPPV.
1 critério maior: (pH > 7.35 com PaCO2 > 45 mmHg ou, se hipercápnico,  PaCO2 aumentar >  15%, SaO2< 90% na presença de FIO2 < 0.5);
ou dois critérios menores:
(Aumento da FR > 20% ou FR > 35 ipm;
sinais clínicos de fadiga muscular;
dispnéia severa;
incapacidade de remover secreções;
coma;
a parada cardíaca ou respiratória;
hipotensão grave).
Diminuiu a taxa de reintubação:
Risco Relativo (95% CI)
0,34 [0,12 – 0,98]

 

Não diminuiu a taxa de mortalidade na UTI
Risco Relativo (95% CI)
0,94 [0,10 – 1,18]

4- Ferrer et al 2006
Estudo de dois centros, randomizado.
IPAP 14 +/- 2
EPAP 5 +/- 1
162 pacientes:
– 82 com insuficiência respiratória crônica;
– 53 com doença cardíaca crônica;
– 32 com diabetes mellitus;
– 17 imunossuprimidos; – 18 com neoplasias;
– 7 com cirrose;
– 14 com Insuficiêcia Renal Crônica.

APACHE II :
NPPV 14 +/- 3
Controle 13 +/- 3.

Pacientes intubados por mais de 48h que toleraram a respiração espontânea, julgando pelo menos um dos critérios:
idade > de 65 anos; insuficiência cardíaca como causa da intubação;
APACHE II >12 no dia da extubação.
Trauma facial ou craniano ou
cirurgia;
Cirurgia gástrica ou esofágica recente;
Sangramento gastrointestinal superior ativo;
Secreções respiratórias excessiva;
Falta de cooperação; Ordem de não reanimação.
 Apresentar um dos critérios:
Parada respiratória ou cardíaca;
Aspiração maciça;
Apnéia com perda de
consciência;
Agitação psicomotora; Incapacidade persistente de remover secreções respiratórias;
FC < 50 bpm
com perda de alerta;
Instabilidade hemodinâmica severa sem respostas aos fluidos ou vasopressores.
Tendência a diminuir taxa de reintubação:
Risco Relativo (95% CI)
0,53 [0,25 – 1,10]

 

Diminuiu a taxa de mortalidade na UTI
Risco Relativo (95% CI)
0,19 [0,04 – 0,76]

5 – Ferrer et al, 2009
Estudo Controlado e Randomizado Multicêntrico.
IPAP 12 – 20 cm H2O
para manter FR< 25ipm
EPAP 5 – 6 cm H2O.
106 pacientes com doenças respiratórias crônicas e com hipercapnia após o sucesso no TRE. Pacientes com doenças respiratórias crônicas ventilados por mais de 48 horas que foram elegidos para o TRE e apresentaram hipercapnia durante ou após o TER (PaCO2 >45mmHg) Traumatismo craniano, trauma ou cirurgia facial;
Cirurgia oral, gástrica ou esofágica recente;
Sangramento gastrointestinal superior ativo; Secreções excessiva ou tosse ineficaz;
Falta de cooperação ou capacidade de entender as instruções do protocolo; Desordens em VAS;
Decisão prévia de restringir o cuidado terapêutico na UTI.
SpO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 50%; FR > 35ipm;
Parada respiratória ou cardíaca;
Aspiração maciça;
Apnéia com perda de
consciência;
Agitação psicomotora; Persistente incapacidade de remover secreções respiratórias;
FC < 50 bpm
com perda de alerta;
Instabilidade hemodinâmica severa sem respostas aos fluidos ou vasopressores.
Diminuiu a freqüência de Insuficiência Respiratória nas 72 horas pós-extubação (8/54 [15%] vs 25/52 [48%] com Odds Ratio 5.32 [ 95% CI 2.11 – 13.46]; p<0.0001)

Diminuiu mortalidade em 90 dias
(6/54 [11%] vs 16/52 [31%] com Odds Ratio 3.56 [ 95% CI 1.27 – 10.0]; p<0,0244).

NPPV- ventilação não invasiva com pressão positiva; IPAP – pressão positiva inspiratória;
EPAP – pressão positiva expiratória; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica; SARA- síndrome da angústia respiratória aguda; APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SaO2 – saturação arterial de oxigênio; FIO2 – fração inspirada de oxigênio; FC- frequência cardíaca; FR- frequência respiratória;  VAS – vias aéreas superiores; TER- teste de respiração espontânea; UTI- unidade de tratamento intensivo

Dois ensaios clínicos controlados e randomizados (ECRs) que realizaram a NPPV em pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória aguda após extubação planejada depois da resolução da IRA a qual foi causada por várias etiologias, verificaram que a NPPV não trouxe benefício no decréscimo do risco de reintubação e aumentou o risco de mortalidade (12, 13).

Em contraste, em dois outros ECRs, a utilização da NPPV imediatamente após a extubação planejada foi efetiva para evitar reintubação orotraqueal em pacientes com alto risco para desenvolver a insuficiência respiratória pós-extubação (14,15).  Ao analisar os resultados destes dois estudos em sua meta-análise, Agarwal et al (2007) (16), mostraram que a NPPV quando comparada com a terapia convencional pós-extubação, diminuiu significativamente a taxa de reitubação (RR 0.46, 95% , CI 0.28-0.76), a mortalidade na UTI (RR 0.26, 95%, CI 0.1-0.66), mas não reduziu a mortalidade hospitalar (RR 0.71, 95% CI 0.42-1.20).

A análise de um subgrupo de um destes ECRs (15), mostrou que a NPPV apresenta benefícios em aumentar a sobrevida especificamente em pacientes que apresentaram hipercapenia (PaCO2 > 45mmHg) durante o TER (teste de respiração espontânea) ou antes da extubação. Nesta estratificação, 98% dos pacientes tinham doenças respiratória crônicas.

Em outro ECR recente, Ferrer et al (2009) (17), estudou a aplicação da NPPV em pacientes aptos ao TRE que tinham doenças respiratórias crônicas e apresentaram hipercapnia durante ou após o TRE.  Verificaram que nesta população a NPPV foi eficaz em diminuir a freqüência de insuficiência respiratória pós extubação, o risco de reintubação e a mortalidade em 90 dias quando comparada a terapia convencional.

Desta forma, a NPPV é uma efetiva ferramenta para prevenção de intubação endotraqueal e aumenta as altas hospitalares em pacientes com insuficiência respiratória de várias etiologias, incluindo exarcebação do DPOC (10) e edema pulmonar cardiogênico(18). A NPPV vem sendo testada em várias outras indicações, incluindo a facilitação no desmame e extubação (20).  Em uma recente metanáise (21) é sugerido que a NPPV pode facilitar o desmame de pacientes em ventilação mecânica, especialmente no subgrupo de pacientes com DPOC (22).  De uma forma geral, o estudo demonstra a NPPV como técnica eficaz no processo de desmame por diminuir o tempo de AVM, diminuir o risco de pneumonia associada a ventilação (RR 0.29, 95% IC 0.01-0.45) e a mortalidade na UTI (RR 0.55, 95% IC 0.38-0.79). Porém, o uso da NPPV como processo do desmame se demonstra mais eficaz quando se refere à pacientes obstrutivos crônicos, diminuindo significativamente o risco de morte na UTI (RR 0.42, 95% IC 0.39-1.32).

Assim como a AVM invasiva a NPPV tem como efeitos fisiológicos, reduzir a freqüência respiratória (FR), aumentar o volume corrente, melhorar trocas gasosas e descansar os músculos respiratórios (23, 24). Em todos os estudos relatados foi selecionado o BIPAP como método de pressão positiva onde a variação de pressão era em média de 12,25 cmH2O para IPAP (para manter VC > 5mlKg e/ou FR < 25 ipm) e 5,35 cmH2O para o EPAP.

Os resultados da presente revisão sugerem que o uso da NPPV após a extubação, comparada a terapia padrão (terapia medicamentosa e oxigenioterapia), diminui a taxa de reintubação e mortalidade na UTI, mas não diminui a mortalidade hospitalar, em pacientes com “alto risco” para desenvolver IRA pós extubação. Estes pacientes podem ser identificados como: pacientes com idade > 65 anos; mais do que uma falha consecutiva em tentativas de desmame; insuficiência cardíaca congestiva (ICC); mais do que uma comorbidades graves (clínicas ou cirúrgicas); pobre reflexo de tosse; obstrução de vias aéreas superiores após extubação que requeiram intubação imediata; APACHE II > 12 no dia da extubação; obesidade severa (IMC >35 kg/m2) e pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) (15, 18).

Entretanto, para os pacientes que apresentam insuficiência respiratória estabelecida após a extubação planejada, a NPPV não é recomendada ou no mínimo, deve ser indicada de forma judiciosa. Dois ECRs (13,14) que usaram a NPPV nestas condições em pacientes não selecionados, demonstraram que a NPPV não evitou a necessidade de reintubação e aumentou o risco de mortalidade. Recomenda-se o uso da NPPV como método para prevenir a reintubação por período não maior que 2 horas (25).  Rigorosa monitorização, deve ser realizada durante a aplicação da NPPV e quando os pacientes não responderem neste período, recomenda-se a reintubação precocemente, uma vez que a atraso em tomar esta decisão, está associado a um maior risco de mortalidade (21), embora, o tempo certo da NPPV como tentativa resgate para tratar a IR pós-extubação não esteja muito claro nestes estudos.

É importante ressalvar que a NPPV será sempre válida como recurso para facilitar uma reintubação mais tranqüila e em melhor condição do paciente.

Para pacientes que apresentam hipercapnia durante ou após o TRE, particularmente os portadores de doenças respiratórias crônicas, a NPPV é recomendada como eficiente método para prevenir a IR, reintubação traqueal e diminuir o risco de mortalidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com o que temos até agora relatado na literatura, podemos sugerir o uso da NPPV como estratégia eficiente de prevenção em pacientes com alto risco de desenvolverem insuficiência respiratória pós-extubação, particularmente nos pacientes que apresentam distúrbios de ventilação durante as tentativas de desmame.  Porém, em pacientes que já tenham estabelecido um quadro de insuficiência respiratória pós-extubação, a NPPV deve ser utilizada de forma bastante criteriosa, pois o seu uso sem critério rígido nesta situação, não é capaz de prevenir a reintubação e está associado a uma maior de risco de morte.

Futuros ensaios, devem se concentrar no uso da NPPV como forma profilática da insuficiência respiratória e suas conseqüências. Também são necessárias novas pesquisas, com populações maiores para avaliar os reais efeitos da NPPV em pacientes hipercapênicos que venham a desenvolver quadros de IR após extubação planejada.

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