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Ventilação Mecânica Não-Invasiva na Asma Infantil

Ventilação Mecânica Não-Invasiva na Asma Infantil

INTRODUÇÃO
A angústia respiratória é considerada um estado de compensação no qual o paciente mantém as trocas gasosas adequadas a partir do aumento do trabalho e da frequência respiratória. Quando a criança entra em exaustão ou apresenta piora da função respiratória que não pode ser compensada, instala-se a insuficiência respiratória. Na situação de deterioração, seja pela historia natural da doença ou pelo atraso ou ausência de tratamento, o paciente entra no estágio de falência cardiopulmonar que antecede a parada cardiorrespiratória. A falência cardiopulmonar pode ser conceituada como insuficiência respiratória associada a choque, que requer intervenção imediata para evitar parada cardiorrespiratória (FONSECA et al, 2013).
A asma é uma doença inflamatória crônica, predominantemente eosinofílica, caracterizada por distúrbio ventilatório obstrutivo de graus variados, sendo uma das principais causas de visita às salas de emergência pediátrica nas unidades hospitalares. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, sensação de aperto no peito e tosse, particularmente à noite e ao despertar. Hoje, sabe-se que existem diversas apresentações
clínicas, que se diferem de acordo com o fenótipo do paciente. É um resultado da interação entre genética, exposição ambiental precoce à aeroalérgenos e outros fatores que causam o desenvolvimento e a manutenção dos sintomas (MARTIRE, 2012).
A exacerbação da asma é um episódio agudo ou subagudo de progressiva dificuldade respiratória com tosse, sibilância e dor ou desconforto torácico ou combinação de todos esses sintomas, acompanhada por diminuição ao fluxo expiratório, que pode ser quantificado por medidas de função pulmonar e ou de O2 (MARTIRE, 2012).
Apesar dos casos de asma grave serem apenas 5 a 10% do total de pacientes com asma, apresentam maior morbimortalidade relativa e são responsáveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de saúde em relação aos grupos de menor gravidade.

Pacientes com asma grave não controlada procuram 15 vezes mais as unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 vezes mais do que asmáticos moderados (MARTIRE, 2012).
Existem evidências de alta qualidade na literatura para apoiar a utilização da VNI para o tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda em adultos, devido a diferentes causas, como exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica e edema agudo pulmonar cardiogênico. Porém, há poucos relatos sobre seu uso em crianças. Até o momento, séries de casos constituem a grande maioria do conhecimento disponível nessa faixa etária, com estudos evidenciando efetividade da VNI em pacientes com pneumonia, edema pulmonar, fibrose cística, bronquiolite, crise de asma aguda e síndrome torácica aguda (FONSECA et al, 2013).
Esse estudo busca mostrar, através da revisão de artigos, a fisiopatologia da asma e os efeitos da ventilação não-invasiva no paciente infantil com esta patologia, procurando ampliar a visão do tratamento fisioterapêutico para os pacientes acometidos por tal injúria, tendo em vista que é muito importante o conhecimento desse assunto para que o fisioterapeuta planeje um tratamento mais voltado para a realidade atual do paciente.

MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo constituiu de uma revisão de literatura e a análise dos dados através da busca nas seguintes bases: Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo e buscadores on line, por meio de busca pelas palavras-chaves “BIPAP”, “CPAP” “Ventilação não-invasiva”, “Asma”, “Infância”, entre o período de 2010 a 2017. Foram selecionados para o estudo 7 trabalhos que
atendiam aos critérios de inclusão para esta revisão: artigos que citavam a patologia da asma,ventilação não-invasiva e que relacionavam os efeitos da VNI na asma. E foram excluídos os artigos que não respondiam aos objetivos esperados.

DISCUSSÃO E RESULTADOS
A asma é uma resposta inflamatória evidenciada pela presença de citocinas que medeiam a inflamação. Algumas citocinas iniciam a resposta inflamatória por meio da ativação de fatores de transcrição, que atuam sobre os genes que codificam citocinas inflamatórias, quimiocinas, moléculas de adesão e outras proteínas que induzem e perpetuam a inflamação. A presença de anticorpos IgE em alguns casos está ligada à gravidade da asma.
A liberação de citocinas depende da ligação de IgE ao alérgeno. Os anticorpos IgE são sintetizados e liberados pelas células B, que logo circulam no sangue e se ligam a receptores de alta e de baixa afinidade de IgE (MARTIRE, 2012).
Para Araújo (2013), as alterações anatomopatológicas da asma incluem a presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia da musculatura lisa peribrônquica, tampões mucosos e esnudamento do epitélio brônquico. A principal característica fisiopatogênica da doença é a inflamação brônquica, resultante das interações entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Ela está presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recente, nas formas leves da doença e mesmo entre os assintomáticos.
Os processos fisiopatológicos que alteram a função pulmonar na asma grave com risco de vida são: contração da musculatura lisa brônquica, edema, inflamação da mucosa brônquica e obstrução de vias respiratórias. A obstrução do fluxo de ar causa alteração da ventilação/ perfusão e hipoxemia. A obstrução expiratória diminui o VEF1. A principalcaracterística da asma é a diminuição da relação volume expiratório forçado/capacidade vital forçada (VEF1/CVF). Na crise aguda de asma, o paciente é incapaz de completar a expiração devido à resistência expiratória. A taquipnéia induzida por limitado tempo expiratório ocasiona aprisionamento de ar, aumento da capacidade residual funcional e diminuição da CVF (MARTIRE, 2012). Ocorrendo assim a hiperinsuflação que aumenta o trabalho respiratório. Edema e secreções das vias respiratórias também aumentam e comprometem o fluxo inspiratório, quando combinados com a hiperinsuflação pulmonar (MARTIRE, 2012; CESAR, 2014; ARAÚJO, 2016).
Durante uma crise grave de asma, as pressões transpulmonares inspiratórias ultrapassam 50 cmH2O (normal: aproximadamente 5 cmH2O). O aumento do trabalho muscular é acompanhado pelo aumento do fluxo sanguíneo para o diafragma, mas mesmo aumentado o fluxo costuma ser insuficiente para suprir as demandas metabólicas. Se a obstrução de vias aéreas não é prontamente corrigida e o trabalho respiratório (WOB) reduzido pode ocorrer fadiga da musculatura respiratória, ventilação inadequada e falência respiratória (CESAR, 2014).
Os fatores desencadeantes são múltiplos. Em crianças, as infecções virais em menores de 2 anos e os aeroalérgenos nos maiores de 2 anos são os principais estímulos causadores de hiperreatividade brônquica. Entretanto, diversos estímulos são desencadeantes de asma atópica e não atópica: Alérgenos inalatórios; Infecção viral das vias respiratórias superiores (VRS) ou infecção de vias respiratórias inferiores (VRI) no período de lactância e no pré-escolar; Mudanças climáticas; Exercício físico; Medicamentos; Muito raramente: infecções respiratórias bacterianas, DRGE, alimento, menstruação e gestação (MARTIRE, 2012). A gravidade da asma, por sua vez, pode ser estratificada de acordo com a idade da criança: Crianças de 0 a 4 anos: Identifica-se a gravidade por sinais e sintomas (uso de musculatura acessória, sibilos inspiratórios e expiratórios, respiração paradoxal, cianose,
taquidispneia, tosse, letargia ou agitação psicomotora, pouca tolerância ao exercício, atividades diárias prejudicadas) e pelo escore pediátrico de gravidade da asma, além da necessidade do uso de β2 agonista, de corticoide sistêmico ou aumento do esteroide inalatório. Entre as medidas objetivas, a de maior relevância é a saturação do O2: que se for <
91% significa dificuldade respiratória grave (MARTIRE, 2012).
Crianças entre 5 a 11 anos: Todos os sinais e sintomas da criança de 0 a 4 anos, incluindo uma mensuração da função pulmonar – seja por meio do VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo) ou do PFE (pico de fluxo expiratório) (MARTIRE, 2012).
Por outro lado, o National Institute of Health (NIH) define a exacerbação ou crise aguda de asma de acordo com 3 componentes, todos relacionados a tratamento: (i) uso de esteroide sistêmico, (ii) ida à emergência ou hospitalização e (iii) uso frequente de β2 de curta duração (MARTIRE, 2012).
Qualquer que seja a definição, a gravidade inicial na apresentação clínica ou laboratorial e a resposta ao tratamento definirá qual a melhor abordagem para o manejo do paciente pediátrico ou do adolescente com crise aguda de asma (MARTIRE, 2012). Os sinais de esforço respiratório representam a tentativa do paciente de compensar a piora da troca gasosa, por meio do aumento do trabalho respiratório. A observação de elevado número ou de determinados sinais de esforço respiratório está geralmente associada à maior gravidade do comprometimento respiratório (FONSECA et al, 2013).

O médico deve ficar atento para alguns sinais que são indicativos de insuficiência respiratória grave com progressão para insuficiência cardiopulmonar, nas quais a intervenção imediata é necessária para evitar a parada cardiorrespiratória: cianose, Sat.O2 < 90% com O2 suplementar em altas concentrações, número elevado de sinais de esforço respiratório, bradipneia, apneia, movimentação de ar distal fraca ou ausente, rebaixamento de nível de
consciência. Há ainda a situação na qual uma criança com comprometimento respiratório grave entra em exaustão, levando à diminuição dos sinais de esforço respiratório. Nesse cenário, a observação do desaparecimento do esforço ou abrandamento da frequência respiratória, associados a rebaixamento do nível de consciência, em uma criança
anteriormente considerada como tendo insuficiência respiratória grave, pode ser um sinal de fadiga e de parada respiratória iminente (FONSECA et al, 2013).
O manejo rápido e eficiente da crise pode alterar favoravelmente o desfecho clínico do paciente, por meio da abordagem sistematizada e diferenciada nos serviços de emergência. A morbimortalidade nas UTIs se deve a anoxia na maioria das vezes. A intervenção de forma apropriada, com terapia farmacológica agressiva e ventilação mecânica, resulta em um desfecho favorável em alguns casos de exacerbação aguda de asma grave (MARTIRE, 2012).
Para Fonseca et al (2013), a intervenção dependerá da classificação do paciente quanto ao grau de comprometimento respiratório e ao tipo de problema respiratório. O manejo do comprometimento respiratório tem como objetivo: a) garantir a patência e a sustentabilidade da via aérea superior; e b) dar suporte para oxigenação e ventilação adequadas. A terapêutica necessária para esses objetivos dependerá do grau do comprometimento; e a quantidade e complexidade das medidas aumentam com a piora da condição clínica do paciente. Reconhece-se, portanto, a importância de se fazer o diagnóstico precoce, classificar o paciente de acordo com a gravidade e evitar as exacerbações na faixa etária pediátrica e de adolescente. Tais medidas permitirão mudar o retrato das emergências no Brasil, visando à diminuição da morbimortalidade dessa doença crônica, permitindo seu controle e, quando possível, impedindo sua evolução para distúrbios ventilatórios obstrutivos de diferentes níveis de gravidade (MARTIRE, 2012; ARAÚJO, 2016).
Dessa forma, Pediatras devem educar os pais no reconhecimento precoce e no tratamento das exacerbações das crises agudas de asma, o qual deve ser iniciado em casa e imediatamente procurar o serviço de emergência. Dentre os meios de tratamento para esta doença estão a: Oxigenoterapia; uso de β2 agonistas inalatórios de curta duração;
Glicocorticoides orais; Medicações de segunda linha Anticolinérgicos inalatórios; Sulfato de magnésio; Teofilina; Antibióticos e a Ventilação Mecânica invasiva e não-invasiva (MARTIRE, 2012).
A ventilação não invasiva (VNI) refere-se ao fornecimento de suporte respiratório mecânico sem o uso de intubação endotraqueal, sendo o continuous positive airwaypressure (CPAP) e o bilevel positive airway-pressure (BiPAP) os principais modos utilizados. Pode ser indicada nas situações em que a Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) é
reversível em um período de tempo relativamente curto. Nesse cenário, o objetivo é maximizar a função pulmonar até reverter a causa precipitante. Esse suporte ventilatório tem a meta de “ganhar tempo”, ao reduzir a carga sobre os músculos respiratórios pelo aumento da ventilação, poupando, com isso, o esforço respiratório do paciente e melhorando a troca gasosa antes que ocorra exaustão (FONSECA et al, 2013).
Se o paciente precisa de pressão positiva apenas para recrutar áreas pulmonares em atelectasia e para manter volumes, está indicado CPAP nãoinvasivo por meio de uma interface adequada. Se o paciente demanda assistência ventilatória, está indicada a modalidade de VNI Bi-PAP (CESAR, 2014).
O uso da VNI, bem como suas diversas modalidades, difundiu-se de forma complementar as técnicas convencionais durante a fisioterapia respiratória, otimizando a reexpansão pulmonar, auxiliando na remoção de secreção e diminuindo o trabalho respiratório durante o treinamento da musculatura respiratória. Além de aumentar a tolerância do paciente ao tratamento durante a fisioterapia, reduzindo a sensação de dispnéia, e aumentando sua
adesão (FILHO, 2016).
A utilização da ventilação não-invasiva com aplicação de máscara facial é uma opção terapêutica para suporte ventilatório de curto prazo na criança com falência ventilatória hipercapnica, mas ainda em condições de manutenção da via permeável. A ventilação nãoinvasiva com pressão positiva é uma opção atrativa para o tratamento da asma refratária. Na asma aguda grave a utilização de pressão positiva contínua em vias aéreas através de máscara diminui o trabalho respiratório, causa broncodilatação, diminui a resistência de vias aéreas, reexpande áreas de atelectasia, promove a remoção de secreção, permite um repouso dos músculos inspiratórios e do diafragma e diminui os efeitos hemodinâmicos adversos de uma pressão pleural inspiratória muito negativa (MARTIRE, 2012; ARAÚJO, 2016). Além de funcionar como um gerador de fluxo variado que permite controle independente da pressão inspiratória e da pressão expiratória positiva em vias aéreas, a VNI tem a vantagem de ser associado à broncodilatadores por via nebulizada através do circuito inspiratório do aparelho (ARAÚJO, 2016).
Para efetivar a oferta de oxigênio aos pulmões, o aparelho deve conseguir que um fluxo de ar vença a resistência das vias aéreas e a resistência à distensão dos pulmões. Um dos modos de garantir que o ar se movimente em direção aos pulmões é por meio da criação de um gradiente de pressão entre as vias aéreas inferiores e o aparelho por meio da aplicação de pressão positiva sobre as vias aéreas proximais, conectadas ao aparelho por meio de cânula traqueal ou dispositivos de ventilação não-invasiva (VNI) como máscaras. Alguns aparelhos antigos aplicavam pressão negativa externamente à parede torácica, que se expandia e levava ao enchimento pulmonar, mas as limitações de sua aplicabilidade levaram ao progressivo abandono de seu uso. De qualquer modo, em ambos os casos a pressão transpulmonar é aumentada causando fluxo de ar para dentro dos pulmões (CESAR, 2014).
Disponível para suporte ventilatório nas faixas etárias pediátricas, possui limitações técnicas que podem inviabilizar seu uso. Máscara e prong nasal devem se ajustar adequadamente ao paciente, sem escape. As variações nas dimensões anatômicas e a pobre tolerância aos dispositivos limita seu uso em crianças, a despeito da grande variedade de dispositivos disponíveis (CESAR, 2014).
No estudo de Araújo (2016) o uso da ventilação não invasiva como tratamento da asma tem efeito benéfico, pois reduz os sintomas da patologia. O estudo mostrou principalmente efeitos positivos quando a VNI foi utilizada nos casos de exacerbação da doença, reduzindo a sensação de dispneia, evitando a intubação orotraqueal (IOT) e
consequente diminuição da taxa de mortalidade.
As indicações para o uso de VNI podem ser categorizadas em “short-term” e “long-term”. A VNI short-term é indicada quando o suporte com pressão positiva é necessário agudamente em pacientes hospitalizados durante cuidados emergenciais ou intensivos para condições reversíveis dentro de poucos dias. A VNI long-term está indicada em casos com tendência a progredir ou cronificar. Asma aguda está entre as indicações de VNI por curto
prazo (CESAR, 2014).

Devido à capacidade de respirar espontaneamente a cada fase, A VNI é uma modalidade que permite melhor adaptação do paciente, e assim, menor sedação, podendo ser vantajosa em crianças. Ao prolongar os períodos baixa pressão, BIPAP pode ser usado durante todo o período de ventilação artificial, incluindo o processo de desmame, mas o trabalho respiratório pode ser um problema em crianças (CESAR, 2014).
Alguns estudos demonstraram que pacientes que receberam VNI por 3 horas consecutivas apresentaram melhora rápida dos sintomas e diminuição da necessidade de internação em relação ao grupo controle. Concluindo que o uso da VNI para o tratamento da exacerbação grave da asma teve respostas positivas (SILVA E BARRETO, 2015).

CONCLUSÃO
A insuficiência respiratória aguda, não reconhecida, é a principal causa de parada cardíaca na população pediátrica. Com isso, o reconhecimento precoce e o tratamento adequado dessa condição devem ser encarados como habilidades essenciais para todos os médicos que lidam com essa faixa etária (FONSECA et al, 2013).
A Oxigenoterapia é a primeira medida a ser tomada diante de um paciente com asma aguda na sala de emergência. O inalador dosimetrado acoplado ao espaçador é o dispositivo de escolha para se administrar medicação na sala de emergência. A medicação de resgate e o esteroide, oral ou parenteral, resolvem a maioria de casos de asma aguda. FC, FR, Sat O2 e a classificação de gravidade determinam o tratamento e o acompanhamento. Diante de piora clínica, da Sat O2 < 91%, FC, FR e dos parâmetros funcionais deve-se considerar hospitalização. Se não houver melhora em 4 h de tratamento na sala de emergência, avaliar inclusive se há indicação de terapia intensiva (MARTIRE, 2012). Para Taquary et al (2013), a insuficiência respiratória aguda na infância deve ser precocemente diagnosticada e o rápido restabelecimento de oxigenação e ventilação adequada é essencial para uma boa evolução. Dessa forma, a utilização da Ventilação não-invasiva, como intervenção eficaz e de simples execução, torna-se uma ferramenta importante para o tratamento desses pacientes.



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