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Utilização do Halo Cefálico com Oxigênio a 100% Associado ao Posicionamento em Prono para Reabsorção do Pneumotórax Espontâneo em Recém-Nascido

Utilização do Halo Cefálico com Oxigênio a 100% Associado ao Posicionamento em Prono para Reabsorção do Pneumotórax Espontâneo em Recém-Nascido

Devido à elasticidade intrínseca do pulmão, a pressão intrabrônquica dos pulmões é maior do que a pressão intrapleural durante todo o ciclo respiratório. Durante a respiração normal a pressão intrapleural é sempre negativa, variando entre -8 a -9 mmHg durante a inspiração e -3 a -6 mmHg durante a expiração (West, J.B. – 2010).

Quando o ar entra no espaço pleural, como resultado de uma ruptura em uma das superfícies pleurais, desenvolve-se o pneumotórax. Isso se dá quando as pressões transpulmonares excedem a força de tração elástica das vias aéreas periféricas não cartilaginosas e dos sacos alveolares, danificando o epitélio respiratório.  Pode ocorrer a formação de um mecanismo de válvula com fluxo unidirecional no local da ruptura pleural, que permite a passagem de ar para a cavidade pleural, porém não permite que o ar retorne, causando o que se conhece por pneumotórax hipertensivo. (Beyrute, R. 2002)

O pneumotórax, definido como a presença de ar no espaço pleural, acomete recém-nascidos saudáveis ou sintomáticos (com doença pulmonar), sendo mais comum em neonatos ventilados mecanicamente. No caso do espontâneo sintomático, a incidência varia entre 0.05–1% de todos os recém-nascidos de termo (Chernick, A. 1963). Em crianças, a incidência de pneumotórax espontâneo é maior durante o período neonatal (Al Tawil, A. 2004). Já Hauri-Holh, A. diz que a incidência de pneumomediastino em sua unidade, em 2008, foi de 0,08% para crianças abaixo de 4 semanas de idade e 0,1 para recém nascidos. Em 2007 foi descrito por Gomes C. A, que a incidência do pneumotórax espontâneo primário é de cerca de 6 a 10 casos por 100.000 habitantes por ano. Este mesmo autor também cita a existência de estudos que relatam uma tendência familiar de caráter autossômico dominante. O pneumotórax espontâneo pode ser classificado de duas formas: espontâneo (primário ou secundário) ou traumático1. O pneumotórax primário ocorre na ausência de causa subjacente, ao passo que o secundário ocorre como complicação de uma doença pulmonar pré-existente.

Atualmente existem diferentes linhas de raciocínio e condutas de tratamento para reabsorção do pneumotórax espontâneo (Beyrute, R. 2002; Henry, M. 2003). Segundo Filho L. O. A., a drenagem torácica com dreno tubular é sempre o tratamento inicial de escolha, exceto em pacientes estáveis com pneumotórax muito pequeno (laminares, ou menores que 1 centímetro). A carência de estudos científicos sob como eleger a melhor terapêutica no pneumotórax espontâneo faz com que sejam utilizadas abordagens inseguras e inadequadas.

Não é do conhecimento dos autores algum estudo na literatura que combine as duas estratégias terapêuticas: terapia com oxigênio a 100% e posicionamento em prono.

O presente estudo tem como descrever o relato de caso de um recém-nascido com pneumotórax espontâneo tratado com oxigênio a 100% em combinação com o posicionamento em prono.

METODOLOGIA

Este trabalho é um estudo de caso sobre a utilização do posicionamento em prono associado à oferta de oxigênio a 100% para reabsorção do pneumotórax espontâneo em um recém-nascido.

O relato de caso é referente a um recém-nascido a termo (Capurro Somático igual a 37 semanas e 2 dias), com peso de nascimento normal (3.330 gramas), do sexo feminino, nascido por parto vaginal em um hospital municipal do estado do Rio de Janeiro. Parto foi realizado na sala de parto do referido hospital, onde o recém-nascido recebeu notas 9/10 no índice de Apagar. O tempo de bolsa rota foi de aproximadamente 02 horas. Durante avaliação do neonatologista, na sala de parto, o recém-nascido evoluiu com taquipnéia moderada associada a batimento de asa do nariz, cianose de extremidades e máscara equimótica. A frequência cardíaca se manteve entre 120 e 134 batimentos por minuto. A frequência respiratória atingiu 86 incursões respiratórias por minuto e a saturação de oxigênio (SO2) variou entre 95% e 96%.

Em função da permanência dos sinais de desconforto respiratório, o recém-nascido foi encaminhado a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e definido inicialmente como conduta terapêutica a oferta de oxigênio com fluxo de 8 litros por minuto por meio do capacete de oxigênio, sendo, neste momento, a fração inspirada de oxigênio de 30%.

Foi colhida uma amostra de sangue arterial para análise, com seguinte resultado: pH = 7,49 / PaCO2 = 28,4 / PaO2 = 82 / BE = 0,5 / HCO3 = 21,9 / SO2 = 96,5%. Após a gasometria arterial um raio x de tórax evidenciou um pneumomediastino com pneumotórax à direita.

Com 24 horas de vida, foi realizada a avaliação fisioterapêutica do recém-nascido e percebeu-se que a paciente ainda apresentava-se taquidispneica, com tiragem subcostal, entrada de ar reduzida no hemitórax direito, sem ruídos adventícios, expansibilidade assimétrica (expansibilidade do hemitórax direito menor do que a do hemitórax esquerdo), ritmo respiratório irregular e padrão ventilatório misto. No momento da avaliação, encontrava-se também taquicárdica, acianótica, anictérica, afebril, normocorada, hidratada e hemodinamicamente estável. Havia um acesso venoso periférico em sua mão esquerda com infusão de hidratação venosa. O RN era ainda monitorizado através de oximetria de pulso.

Após a avaliação referida acima e sem evolução nos sinais de desconforto do recém-nascido, a equipe multidisciplinar institui como proposta de tratamento a combinação do posicionamento em prono com cabeceira elevada a 45° com a oferta de oxigênio a 100% (com fluxo de 8 litros por minuto) por meio do halo cefálico para reabsorção do pneumotórax espontâneo. Foi proposta a reavaliação radiológica com seis e doze horas de curso da nova conduta terapêutica.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com aproximadamente 36 horas de vida e após 12 horas de tratamento com oxigênio a 100% associada ao posicionamento em prono, o recém-nascido apresentou resolução do quadro de desconforto respiratório. A ausculta pulmonar evoluiu de forma satisfatória com murmúrio vesicular se igualando ao hemitórax contralateral (esquerdo) e a expansibilidade torácica tornando-se simétrica. Concomitante com a melhora dos sinais clínicos, foi realizada uma radiografia de tórax, que evidenciou a reabsorção do pneumotórax. Reduziu-se, então, progressivamente a fração inspirada de oxigênio até que o recém-nascido estivesse estável clinicamente e respirando em ar ambiente. Não foi necessária nenhuma técnica invasiva, como a toracocentese ou a drenagem em selo d’água para o tratamento do pneumotórax.

A literatura acerca do tema ainda é carente em termos de produção científica. Northfield (1971) cita a utilização de alto fluxo de oxigênio, como método terapêutico na reabsorção do pneumotórax espontâneo primário, porém afirma que primariamente a técnica mais utilizada é a inserção do dreno de tórax. Já Henry (2003) diz que se um paciente está internado para observação, com diagnóstico de pneumotórax, o alto fluxo suplementar (10 litros por minuto) de oxigênio deve ser administrado sempre que possível. O mecanismo fisiopatológico associado à reabsorção do pneumotórax é por ele justificado primariamente pela inalação de altas concentrações de oxigênio. Tal inalação pode reduzir a pressão total de gases nos capilares pleurais, reduzindo a pressão parcial de nitrogênio. Desta forma aumenta-se o gradiente de pressão entre os vasos capilares e pleurais na cavidade pleural, aumentando assim a absorção de ar da cavidade pleural. Segundo Andrade Filho L. O., em 2006, a administração de oxigênio em altas doses (acima de 10 litros por minuto), pode aumentar a reabsorção do pneumotórax, ao diminuir a pressão alveolar de nitrogênio e passivamente forçar a absorção de ar da cavidade pleural para os alvéolos.

Bryan (1974) descreve pela primeira vez a ventilação prona como um meio de melhorar a oxigenação e a capacidade residual funcional na população de cuidados intensivos. A posição prona, como sugerido por este autor, é uma conduta terapêutica que pode melhorar a relação ventilação/perfusão e a mecânica pulmonar em ambos os pacientes adultos e pediátricos com grave comprometimento da troca gasosa. Com a melhora da relação ventilação/perfusão em diferentes áreas pulmonares, o risco de lesão associada à ventilação pulmonar diminui, facilitando assim o aumento da oxigenação sanguínea arterial e a recuperação do paciente. Já Lamm WJ, (1994) cita em seus estudos que a posição prona gera uma pressão transpulmonar suficiente para exceder a pressão de abertura das vias aéreas nas regiões dorsais do pulmão, ou seja, nas regiões onde a atelectasia, derivação e heterogeneidade de ventilação/perfusão são mais graves, sem adversamente afetar regiões ventral do pulmão.

CONCLUSÃO

O posicionamento do recém-nascido em prono com a cabeceira elevada a 45° combinado com oxigênio a 100% por meio do halo cefálico (com fluxo de 8 litros por minuto) foi benéfico na reabsorção do pneumotórax espontâneo, com melhora em curto prazo e sem necessidade de condutas invasivas de alívio como o dreno pleural . Porém, vale ressaltar que não é possível fazer generalizações em função de se tratar do relato de um único caso, sendo necessários estudos com amostras maiores e comparativos para se investigar e comprovar a eficácia dessa estratégia terapêutica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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