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Uso de Prancha Ortostática na Unidade de Terapia Intensiva em Pacientes com AVE

Uso de Prancha Ortostática na Unidade de Terapia Intensiva em Pacientes com AVE

INTRODUÇÃO

A fisioterapia na UTI tem como objetivo recuperar o paciente oferecendo um tratamento mais cuidadoso, voltando sua atenção às dificuldades inerentes às sequelas da AVE ou AVC. Precisamos de mais estudos para que esse profissional possa ter uma atuação maior e que os benefícios da fisioterapia nas UTI’s possam ser demonstrados e conhecidos por mais pessoas.

A fisioterapia é essencial durante a internação hospitalar tanto no pré-operatório, quanto no pós-operatório, para prevenir os efeitos da imobilidade no leito e otimizar a independência funcional do paciente . A progressão das etapas de mobilização precoce tem sido realizada de forma segura em pacientes na terapia intensiva, ainda que estas gerem algumas variações hemodinâmicas e ventilatórias.

A fisioterapia como ciência através do movimento humano e suas variáveis, é capaz de promover a recuperação e preservação da funcionalidade. O fisioterapeuta dentre as várias funções dentro de uma UTI, atua sobre os efeitos causados pela imobilidade do paciente restrito ao leito, bem como, a diminuição do tempo de permanência na UTI, interferindo no processo de cronicidade e na perda da funcionalidade, para isso, utiliza-se de procedimentos avaliativos e condutas terapêuticas como a mobilização precoce.

Alguns dos principais objetivos da mobilização precoce são: influenciar diretamente no tempo de internação, reduzir o tempo para desmame da ventilação mecânica (VM), manter ou aumentar a força muscular, melhorar a capacidade funcional do paciente e intervir no tempo de imobilização no leito, podendo esse ser afetado por diversos fatores intrínsecos e/ou extrínsecos ao paciente, tais como: o quadro clínico, o motivo da internação, a preferência individual por permanecer no leito, a administração de sedação e analgésicos, além da cultura da equipe de reabilitação. A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores no leito, sedestação a beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação.

A European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine, estabelece uma sequência de intensidade do exercício, uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI: mudanças de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro na cama; sedestação beira leito; ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona, caminhada e estimulação elétrica neuromuscular.

Muitos pesquisadores, como por exemplo Schweickert e Kress vem descrevendo acerca das inovações no atendimento da UTI. O padrão tradicional de sedação profunda e repouso prolongado no leito em pacientes ventilados mecanicamente tem sido modificado, usando-se nova estratégia de mobilização precoce dos pacientes, mesmo ainda em fase de VM. A prática do fisioterapeuta na UTI requer a mobilização de pacientes, após estabilização dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, começando a reabilitação precoce com o uso de prancha ortostática já nas primeiras 24 a 48 horas após a internação na UTI.

A mobilização precoce na UTI inclui o ortostatismo. Essa abordagem terapêutica tem sido relatada em estudos clínicos e foi recomendada pela The European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients , devendo fazer parte de todo plano terapêutico, conforme determina o Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira.

O termo acidente vascular cerebral (AVC), também chamado de acidente vascular encefálico (AVE) é usado para designar o déficit neurológico (transitório ou definitivo) em uma área cerebral secundário a lesão vascular e representa um grupo de doenças com manifestações clínicas semelhantes, mas que possuem etiologias diversas.

O AVC pode ser classificado em hemorrágico (AVCh), que compreende a hemorragia subaracnóide (HSA), em geral decorrente da ruptura de aneurismas saculares congênitos, localizados nas artérias do polígono de Willis e a hemorragia intraparenquimatosa (HIP), cujo mecanismo causal básico é a degeneração hialina de artérias intraparenquimatosas cerebrais, tendo como principal doença associada a hipertensão arterial sistêmica (HAS); AVC isquêmico (AVCi) que descreve o déficit neurológico resultante da insuficiência de suprimento sanguíneo cerebral, podendo ser temporário (episódio isquêmico transitório, EIT) ou permanente. Outras etiologias podem estar associadas ao AVC, tais como coagulopatias, tumores, arterites inflamatórias e infecciosas. Esse conjunto de doenças representa grande ônus em termos socioeconômicos, pela alta incidência e prevalência de quadros sequelares.2,
Os fatores de risco identificados são os seguintes: idade, sexo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, diabetes melito (DM) e tabagismo. Destaca-se também a importância de outros fatores relacionados, tais como história familiar de AVC, doença cardíaca, doença vascular periférica e doença renal.

Alguns sintomas são frequentemente encontrados, incluindo: diminuição de força e/ou sensibilidade contralateral; afasia, apraxia, disartria; hemianopsia parcial ou completa; alteração de consciência e confusão; diplopia, vertigem, nistagmo, ataxia.3

De acordo com Paula et al., o AVC é uma doença que dependendo da área cerebral afetada, causa algum déficit específico, como na oclusão da artéria carótida interna que causa hemiparesia, disfasia, hemi-hipoestesia, disgrafia, dislexia, discalculia, distúrbio da consciência, distúrbio de comportamento ou de conduta e cefaleia. Já, quando ocorre comprometimento do território vertebro basilar causa ataxia, vertigem, distúrbio visual, distúrbio respiratório, distúrbio da consciência.

É fundamental conseguir entender e aplicar a fisioterapia para estabelecer medidas promotoras de qualidade de vida a indivíduos acometidos por AVC, patologia geradora de inúmeras limitações temporárias ou permanentes no ser humano em decorrência de danos cerebrais que acarreta.

O AVE gera sequelas que comprometem o indivíduo, causando perdas de ordem funcional como perdas motoras, de comunicação, podendo ainda ser evidenciado distúrbios de percepção e perda sensorial. Tais sequelas dependem da localização e da extensão da lesão vascular.

Para que o paciente possa superar as sequelas deixadas pelo AVE, recuperando sua independência motora, é necessária realização de fisioterapia com métodos específicos para esses pacientes ainda na UTI, de forma a diminuir o tempo de internação, diminuir o tempo da ventilação mecânica, entre outros aspectos, melhorando a mobilização do paciente. Um desses métodos é o uso de prancha ortostática, que possibilita a mobilização do paciente de forma precoce e que permite a recuperação mais rápida e que tem sido bem recomendada pelas diretrizes de cuidados críticos.

A prancha ortostática, apesar de já ser conhecida no Brasil, não é muito utilizada pelos profissionais fisioterapeutas, apesar desses conhecerem sua utilidade para a prática de fisioterapia aos pacientes7 existe apenas em algumas UTI’s de hospitais e clínicas do Estado do Rio de Janeiro e em São Paulo, motivo pelo qual o presente trabalho foi elaborado e pelo qual se questiona: Quais os benefícios propiciados pela prancha ortostática em pacientes vítimas de AVE e ou traumatismo crânio encefálico internados na UTI?

O objetivo do presente artigo foi conhecer os benefícios propiciados pela prancha ortostática em pacientes vítimas de AVE e ou traumatismo crânio encefálico internados na UTI.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente trabalho caracteriza-se como revisão bibliográfica acerca da produção científica de literatura, fundamentada em artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais, sobre o uso da prancha ortostática na UTI em pacientes com AVE e ou traumatismo crânio encefálico.

A pesquisa foi feita na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) que abrange todas as bases de dados virtuais nacionais e internacionais em saúde, como LILACS, MEDILINE, IBECS, BDENF e SCIELO. Os descritores previstos no Decs (Descritores em Ciências da Saúde) são: Fisioterapia; ortostática; mobilização; deambulação precoce; AVC, UTI.

Os critérios de inclusão envolveram artigos que traziam estudos de caso, com textos completos em português e inglês disponíveis, com acesso gratuito, que abordaram o tema sobre uso de prancha ortostática dentro da UTI em pacientes com AVE, sendo excluídos os artigos que não contemplaram os critérios de inclusão, ou seja, artigos que não tinham textos completos em português e inglês, que eram revisão de literatura, com acesso gratuito, que não abordaram o tema sobre uso de prancha ortostática dentro da UTI em pacientes com AVE ou estudos que abordaram sobre uso de animais em seus experimentos.

RESULTADOS

Foram encontrados 31 artigos, sendo que desses, apenas 06 fizeram parte do estudo, por estarem de acordo.

 

Tabela 1: Resultados encontrados da pesquisa sobre uso de prancha ortostática em pacientes com AVE

Ano Autor / Ano Objetivo Método Resultados
2004 Chang AT et al. Investigar o efeito da permanência com auxílio da mesa de inclinação sobre parâmetros ventilatórios e gasometria arterial em pacientes em terapia intensiva. Estudo de caso com 15 pacientes em UTI O uso da prancha ortostática aumentou significativamente a ventilação em pacientes críticos durante e imediatamente após a intervenção. É um método eficaz para aumentar a ventilação a curto prazo.
2008 Velar CM, Forti Júnior G. Verificar se o nível de consciência avaliado através da escala de coma de Glasgow (GCS) pode ser influenciado pela postura ortostática. Estudo de caso A pontuação da GCS aumentou no primeiro minuto de ortostatismo e permaneceu todo período de ortostatismo (p < 0,011). A GCS parece ser influenciada pelo ortostatismo assistido
2008 Luther MS, Krewer C, Müller F, Koening E. Determinar se a prancha ortostática  durante a inclinação passiva reduz a incidência de disfunção ortostática na mobilização de pacientes que estão em coma ou semicomatosos logo após a lesão cerebral. Ensaio clínico randomizado piloto crossover, utilizando ensaio sequencial. Houve significativamente mais incidentes na mesa de inclinação do que naquele com um dispositivo de passo integrado em inclinações de 50 ou 70 graus, respectivamente. Os pacientes toleram melhor graus de inclinação da cabeça com o movimento simultâneo da perna.
2012 Sibinelli M Analisar o nível de consciência, efeitos pulmonares e hemodinâmicos em pacientes internados em UTI durante a posição ortostática. Estudo de caso O ortostatismo passivo proporcionou melhora do volume corrente, capacidade vital, pressão inspiratória máxima, e aumento da frequência cardíaca e pressão arterial média em pacientes críticos
2014 Souza et al. Avaliar as alterações no sistema respiratório, hemodinâmico, nível de consciência e no comportamento dos pacientes submetidos ao ortostatismo passivo através do uso da prancha ortostática. Estudo clínico, prospectivo, intervencionista O uso da prancha ortostática auxilia indiretamente na redução do tempo de internação e das complicações secundárias e sequelas decorrentes ao imobilismo, resultando na melhora da qualidade de vida.
2015 Tocollini BF et al. Avaliar os efeitos do ortostatismo passivo em vários parâmetros clínico/fisiológico, em pacientes sob ventilação mecânica de uma UTI adulto Estudo de coorte prospectivo o protocolo realizado demonstrou ser seguro e melhorar o nível de consciência, a pressão inspiratória máxima e diminuiu o tempo dos pacientes na VM, sem causar danos fisiológicos

 

DISCUSSÃO

Chang et al. , usaram a prancha ortostática para investigar o efeito da mesma sobre parâmetros ventilatórios e gasometria arterial em pacientes em terapia intensiva. A manutenção na posição inclinada por 5 minutos produziu aumentos significantes em V̇E (P <.001) e produziu ambos aumentos em taxa respiratória (P<.001) e VT (P = .016) comparado com níveis de linha de base. Essas mudanças permitiram o aumento significativo da ventilação em pacientes críticos durante e imediatamente após a intervenção.

Velar e Forti Jr. , obtiveram resultados satisfatórios em seu estudo, quando usou a prancha ortostática para melhorar o índice de consciência de 7 (sete) pacientes que haviam sofrido Acidente Vascular Cerebral Isquêmico ou Hemorrágico e que estavam em coma na UTI usando a escala de Glasgow. Dos sete pacientes, apenas um não obteve nenhuma modificação, mas os outros obtiveram modificações positivas permanentes no nível de consciência durante o procedimento, mudança na resposta motora, verbal e ocular. Os autores concluíram que o ortostatismo é uma das técnicas mais eficientes para sustentar bases fisiológicas e promover um estímulo maior que outras técnicas normalmente usadas.

Luther et al. , realizaram um estudo de caso com nove pacientes internados na UTI para determinar se a prancha ortostática reduz a incidência de disfunção ortostática na mobilização de pacientes que estão em coma ou semicomatosos logo após a lesão cerebral. Os autores concluíram que houve significativamente mais incidentes na mesa de inclinação do que naquele com um dispositivo de passo integrado em inclinações de 50 ou 70 graus, respectivamente. Os pacientes toleram melhor graus de inclinação da cabeça com o movimento simultâneo da perna e houve melhoria do tônus muscular.

Sibinelli também realizou experiências com a prancha ortostática com 15 pacientes que estavam na UTI, mecanicamente ventilados e seus resultados não revelaram alterações no nível de consciência cujos resultados foram iguais aos de Velar e Forti Jr.26 nesse ponto, mas ressalta a autora que a prancha ortostática proporciona melhora do Volume Corrente, Capacidade Vital, Pressão Inspiratória Máxima e elevação da Frequência Cardíaca e Pressão Arterial Média em pacientes críticos restritos ao leito que possuem condições clínicas para a realização da manobra e capacidade de tolerar a posição ortostática. Portanto, a terapia mostrou-se benéfica para pacientes intensivos que se encontram em fase de reabilitação, após longos períodos de imobilidade, com diminuição de suas capacidades respiratórias e cardiovasculares.

Souza et al. , avaliaram as alterações no sistema respiratório, hemodinâmico, nível de consciência e no comportamento dos pacientes submetidos ao ortostatismo passivo através do uso da prancha ortostática e concluíram que o uso da prancha ortostática auxilia indiretamente na redução do tempo de internação e das complicações secundárias e sequelas decorrentes ao imobilismo, resultando na melhora da qualidade de vida.
Toccolini et al. , avaliaram os efeitos do ortostatismo passivo sobre vários parâmetros clinicofisiológicos de pacientes adultos internados em unidade de terapia intensiva (UTI) geral, com vinte e três pacientes com 18 anos ou mais, intubados ou traqueostomizados, sem sedação e sob ventilação mecânica. Os autores também usaram a Escala de Coma de Glasgow, assim como Velar e Forti Jr.26, que aumentou durante a inclinação no primeiro e segundo dia. A pressão inspiratória máxima aumentou significativamente. Não foram observadas diferenças significativas para a pressão expiratória máxima, índice de respiração rápida e superficial e o volume corrente. Houve eficácia para ECG, indicando estatisticamente uma melhoria no nível de consciência, em que, foram cada vez maiores nas angulações entre 75º e 90º. Em termos de parâmetros fisiológicos não foi observado diferenças, no entanto, a PAM tendia a diminuir entre 75º e 90º. Os autores concluíram que um protocolo com uso diário de uma mesa de inclinação para pacientes de UTI é seguro e melhora o nível de consciência e a pressão máxima inspiratória, sem causar efeitos fisiológicos agudos deletérios.

A prancha ortostática é um recurso eficaz para complementar os exercícios e em outros países essa terapêutica é utilizada com frequência, porém no Brasil, não existem dados para comprovar a disponibilidade do aparelho e a frequência de uso nas UTI’s. Essa prática promove para o ortostatismo assistido, benefícios hemodinâmicos, cardiorrespiratórios, evita os efeitos deletérios do imobilismo, facilita a colocação do paciente na posição ortostática, auxilia na descarga de peso e é recomendada pelas diretrizes de cuidados críticos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O uso de prancha ortostática não é um método muito usado por fisioterapeutas nos hospitais brasileiros, especialmente em unidades de terapia intensiva, apesar de ser um método conhecido. Observou-se nos estudos de casos selecionados que o uso de prancha ortostática possibilitou melhor no nível de consciência e o nível inspiratório, sem causar danos significativos aos pacientes, permitindo a diminuição do tempo de internação.

Os benefícios propiciados pelo uso da prancha ortostática observados nos estudos de casos selecionados, em pacientes críticos, foram: aumentos em taxa respiratória o aumento significativo da ventilação em pacientes críticos, modificações positivas permanentes no nível de consciência durante o procedimento, mudança na resposta motora, verbal e ocular, melhoria do tônus muscular, melhora do Volume Corrente, Capacidade Vital, Pressão Inspiratória Máxima e elevação da Frequência Cardíaca e Pressão Arterial Média.

São necessários mais estudos de casos utilizando a prancha ortostática para que se possa ampliar, aprofundar e divulgar os benefícios trazidos por esse método, pois não existem estudos suficientes sobre seu uso nas unidades de terapia intensiva dos hospitais e clínicas brasileiras.

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