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Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico Durante a Gestação como Prevenção da Incontinência Urinária de Esforço no Período Gestacional e no Pós-Parto Vaginal

Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico Durante a Gestação como Prevenção da Incontinência Urinária de Esforço no Período Gestacional e no Pós-Parto Vaginal

INTRODUÇÃO

As disfunções do assoalho pélvico são um problema social e de saúde cada vez mais em evidência. A gravidez e o parto são fatores de risco para o enfraquecimento e lesões dos músculos do assoalho pélvico (MAP), uma vez que envolvem mudanças hormonais e fisiológicas que afetam diretamente essa estrutura. O estiramento e a ruptura de nervos periféricos e de tecido conjuntivo e músculos podem acarretar a incontinência urinária (UI) ou outras disfunções.
De acordo com a definição mais recente da Sociedade Internacional de Incontinência – ICS, incontinência urinária (IU) é toda e qualquer perda involuntária de urina que cause um problema social ou higiênico.5 Há um aumento significativo na prevalência de UI durante a gestação, isso ocorre devido a alguns mecanismos: aumento do útero sobrecarregando as estruturas do assoalho pélvico, maior produção de urina causada por aumento da taxa de filtração glomerular, redução do colágeno e diminuição do tônus muscular durante a gravidez.6,7 Mulheres que desenvolveram IU durante o período gestacional tem maior probabilidade de desenvolver a IU no pós-parto do que aquelas que não apresentaram nenhum sintoma urinário durante a gravidez.8 As mulheres submetidas ao parto vaginal podem evoluir para um quadro de incontinência urinária por esforço (IUE) no período pós-parto.9,10,11,12,13 UIE é definida como perda de urina aos esforços físicos, tossir ou espirrar.8
O parto vaginal é considerado potencialmente traumático para o assoalho pélvico, consequentemente, o maior fator de risco para a incontinência urinária de esforço atingindo até 30% das mulheres no pós-parto.8,10,14,15 Muitos autores, inclusive, defendem o parto cesariano como escolha protetora contra disfunções do assoalho pélvico no puerpério.9,16,17,18 Tanto os fatores neonatais: grande peso ao nascer, grande perímetro cefálico, idade gestacional no parto, como outros fatores: longo trabalho de parto, uso de fórceps, parto traumático, episiotomia, , lacerações de períneo, cor ou raça, idade materna acima de 35 anos, elevado índice de massa corpórea (IMC), UI na gestação, tabagismo e constipação são considerados fatores de risco para a IU após o parto.
O assoalho pélvico é um conjunto de tecidos com a função de sustentar os órgãos pélvicos e realizar a manutenção das continências urinária e fecal, além de permitir as relações sexuais e o parto.16,20 O estiramento dos MAP durante o parto vaginal é muito grande. Em muitos casos, não é identificada nenhuma lesão, pois os hormônios da gravidez auxiliam nesse processo, porém, em um grande número de mulheres é possível identificar traumatismos que trazem alterações morfológicas.21
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) durante a gestação ou após o nascimento tem sido utilizado para a prevenção ou até mesmo para o tratamento da UI.22,23,24 Os exercícios do assoalho pélvico consistem na contração voluntária dos músculos elevadores do ânus e os outros desta região promovendo aumento do tônus, força e resistência. Esses exercícios são indicados para mulheres grávidas e no puerpério (principalmente no período do periparto) para reduzir UI, porém, ainda existem poucos dados sobre como esses exercícios são prescritos para prevenir ou resolver a UI neste período após o parto.24,25,26
Assim, este estudo teve como objetivo determinar se as gestantes que realizaram o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) durante a gestação conseguiram evitar a incontinência urinária durante o período gestacional e no pós-parto.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo é uma revisão de literatura. Para a sua realização foram pesquisados, no período de julho de 2015 a janeiro de 2017, artigos online utilizando a base de dados MEDLINE / PubMed.
Foram selecionados artigos científicos, apenas na língua inglesa, presentes nas bases de dados citadas, registrados a partir de junho de 2003 a janeiro de 2017.
Foram encontrados 407 artigos, muitos foram excluídos pela abrangência do tema, 56 foram selecionados, sendo utilizados 30 artigos para a realização desta revisão.
Foram incluídos artigos científicos que abordavam o treinamento dos músculos do assoalho pélvico durante a gestação como prevenção de incontinência urinária de esforço no período gestacional e no período pós-parto, assim como artigos que mencionavam informações relacionadas a este tema.
Foram excluídos artigos científicos nos idiomas que não fossem a língua inglesa; os artigos que abordavam outras disfunções do assoalho pélvico no período gestacional e no pós-parto que não fossem a incontinência urinária; os artigos científicos que abordassem outros tipos de tratamento que não fosse o treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
Para a realização da pesquisa dos artigos científicos foram utilizadas as seguintes palavras-chaves (key words): pelvic floor muscle training; pelvic floor muscle; pregnancy; postpartum; vaginal delivery; urinary incontinence.

RESULTADOS

Foram selecionados trinta artigos para a realização dessa revisão de literatura no MEDLINE/PUBMED. Sendo utilizados apenas quatro que abordavam especificamenter a relação dos exercícios do assoalho pélvico realizados no período da gravidez para evitar a incontinência urinária durante a gestação ou no pós-parto. Os demais artigos foram excluídos, pois grande parte era de revisão, ou não tinham relação com o treinamento dos músculos do assoalho pélvico durante a gestação na prevenção da incontinência urinária tanto no período gestacional quanto no período pós-parto vaginal.



DISCUSSÃO

Kahyaoglu et al (2016) tiveram como objetivo investigar os efeitos dos exercícios dos músculos do assoalho pélvico durante a gravidez e no período pós parto, relacionando com as funções da micção. Buscaram verificar se o treinamento desses músculos, poderia melhorar a qualidade de vida, diminuindo os sintomas urinários ocorridos durante a gestação e no período pós-parto e o aumento de força dessa musculatura. Já Pelaez et al (2014) teve como objetivo investigar o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico durante a gravidez na prevenção da incontinência urinária em mulheres nulíparas.27,28
No estudo de Kahyaoglu et al (2016), as gestantes foram divididas em dois grupos: experimental e controle. O tamanho da amostra foi definido com base na força dos músculos do assoalho pélvico das gestantes que estavam no terceiro trimestre de gestação. No grupo experimental a bexiga deveria ser esvaziada antes do exercício, os exercícios eram realizados em posição supinada ou deitada com os joelhos em flexão, os músculos do assoalho pélvico deveriam ser contraídos “puxando” para dentro com a saída da urina os gás e mantido por 10 segundos, após esse período os músculos deveriam ser totalmente relaxados, repetir esse processo por 10 vezes, 3 vezes ao dia. Já no grupo controle as gestantes não receberam instrução sobre o treinamento. No estudo de Palaez et al (2014) as gestantes estavam entre a 10 e 14 semanas de gestação e também foram divididas em dois grupos: experimental e controle. No grupo experimental, as gestantes realizaram durante 22 semanas entre 70-78 sessões de grupo (número de 8 a 12 mulheres por grupo), sessões de 50-60 minutos, 3 vezes por semana. Durante a sessão realizavam 8 minutos de aquecimento, 30 minutos de exercícios aeróbicos de baixo impacto, 10 minutos de treinamento de força global, 10 minutos de treinamento de músculos de assoalho pélvico e 10 minutos de exercícios de relaxamento, entre outros. Já no grupo controle as gestantes receberam informações habituais e sobre os músculos do assoalho pélvico, porém não foram orientadas a fazerem os exercícios.27,28
Segundo Kahyaoglu et al (2016), as gestantes que participaram do estudo realizaram uma avaliação antes do início do treinamento. A força do MAP foi medida utilizando um dispositivo de perineometria manométrica com sonda vaginal descartável; as funções de micção foram medidas utilizando a urofluxometria, foi realizado diário miccional de 3 dias e foram utilizados os questionários: UDI-6, IIQ-7 e OAB-q. Já as gestantes do estudo de Pelaez et al (2014) não avaliaram a força dos músculos do assoalho pélvico, não realizaram o pad test ou qualquer outro tipo avaliação dessa estrutura muscular antes do início dos treinamentos. Neste último estudo o autor confirma que o treinamento realizado no grupo experimental não foi realizado por fisioterapeuta.27,28
Stafne et al (2012) tiveram como objetivo avaliar se as mulheres grávidas que se submeteram ao treinamento do assoalho pélvico foram menos propensas a relatar a incontinência urinária e anal durante a gravidez. Já Morkved et al (2003) tiveram como objetivo avaliar se o treinamento dos músculos do assoalho pélvico durante a gravidez pode prevenir a incontinência urinária durante a gravidez e no pós-parto.29,30
No estudo de Stafne et al (2012), as gestantes foram divididas em dois grupos: grupo experimental e controle. No grupo experimental, durante 12 semanas (entre a 20a e 36a semanas), as gestantes foram submetidas a sessões em grupo (de 8 a 15 mulheres), realizadas 1 vez por semana com fisioterapeuta, a duração era de 60 minutos: 30-35 minutos de exercícios aeróbicos de baixo impacto; 20-25 minutos de exercícios globais, incluindo exercícios para os músculos do assoalho pélvico (3 séries de 10 repetições de cada exercício); 5-10 minutos de alongamentos e relaxamento. As mulheres desse grupo foram encorajadas a realizar em casa 2 vezes por semana, 45 minutos de exercícios, sendo 30 minutos de treinamento, incluindo treinamento dos músculos do assoalho pélvico e 15 minutos de força e equilíbrio. Já as gestantes do grupo controle receberam apenas informações habituais fornecidas pelas parteiras ou médicos. No estudo de Morkved et al (2003), as gestantes estavam na 18a semana de gestação e foram divididas também em grupo experimental e controle. No grupo experimental, durante 12 semanas (entre 20a e 36a semanas) as gestantes realizaram sessões de 60 minutos, 1 por semana, os exercícios incluídos eram: exercícios globais (exercícios de conscientização, relaxamento e força para músculos abdominais, costas e coxas) e exercícios para músculos do assoalho pélvico (nestes eram orientadas a fazer a contração máxima e manter por 6-8 segundos e depois de cada repetição fazer 3-4 contrações rápidas, com 6 segundos de repouso). Eram orientadas a fazer em casa 8 a 12 contrações dos músculos do assoalho pélvico de forma intensa 2 vezes por dia. Já as gestantes do grupo controle receberam apenas informações gerais.29,30
Tanto no estudo de Stafne et al (2012) quanto no estudo de Morkved et al (2003) antes do início das sessões as gestantes passaram por uma avaliação com fisioterapeuta na qual foi realizada palpação vaginal para verificar as contrações e força dos músculos do assoalho pélvico, elas receberam informações sobre a anatomia do assoalho pélvico. Segundo Morkved et al (2003) as gestantes eram examinadas na 20a semana, na 36a semana de gestação e 3 meses após o parto, porém em ambos estudos não citam quais metodologias de avaliação utilizaram.29,30
Kahyaoglu et al (2016) e Pelaez et al (2014) constataram em seus estudos que a força dos músculos do assoalho pélvico diminui significativamente mais, durante a gravidez, nos seus grupos controles, do que no seus grupos experimentais, onde as gestantes realizaram treinamento dos músculos de assoalho pélvico, houve, também, aumento significativo dessa força, sendo eficaz na prevenção da incontinência urinária e demais sintomas miccionais.27,28
Segundo Stafne et al (2012) as gestantes que realizaram de forma regular os exercícios do assoalho pélvico tiveram menos probabilidade de relatar incontinência urinária, incluindo a incontinência urinária de esforço, que é o principal tipo de atinge as mulheres grávidas.29 Segundo Salvasen et al (2003) as mulheres que participaram do grupo de treinamento apresentaram um número significantemente menor de incontinência urinária durante a gestação e no período pós-parto. Em seu estudo foram abordados os dois períodos para análise de resultados, período gestacional e período pós-parto.29,30

CONCLUSÃO

A gravidez e o parto afetam a força dos músculos do assoalho pélvico, podendo levar a disfunções miccionais, principalmente as incontinências urinárias de esforço afetando a qualidade de vida da mulher grávida ou no puerpério. Portanto, mulheres grávidas devem utilizar o treinamento dos músculos do assoalho pélvico ainda durante a gestação como prevenção ou até mesmo tratamento de incontinências urinárias de esforço tanto no período gestacional como no pós-parto, principalmente o no pós-parto vaginal. Porém, ainda há poucos estudos sobre o melhor protocolo a ser realizado para esse tipo de treinamento muscular como prevenção das incontinências urinárias no pós-parto em longo prazo. Novos estudos sobre o tema ainda são necessários.



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