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Total Face na Asma Associada Pneumonia Comunitária

Total Face na Asma Associada Pneumonia Comunitária

Introdução:

Este estudo visa demonstrar a aplicação da ventilação não invasiva com a utilização da máscara Facial Total em um paciente com quadro de asma brônquica agudizada associado a pneumonia comunitária grave.

Asma Brônquica : Segundo Guyton(1) :´´A asma é caracterizada pela contração dos músculos lisos dos brônquios, que se dá por uma hipersensibilidade dos brônquios à algumas substâncias estranhas encontradas no ar. O quadro é determinado por (1) edema localizado nas paredes dos pequenos bronquíolos, bem como secreção de muco espesso, e (2) espasmo do músculo liso bronquiolar o que acarreta um aumento acentuado da resistência das vias aéreas“. Este aumento da resistência fica mais evidente e acentuado na fase expiratória, e é demonstrado pela redução da velocidade expiratória máxima e do volume expiratório.

Segundo Azeredo (2) ´´as alterações da resistência nas vias respiratórias contribui significativamente para o aumento do trabalho respiratório“.

Devido a estas manifestações relatadas, os pacientes normalmente são encaminhados a uma unidade hospitalar durante a exacerbação destas. Chegando na unidade normalmente é observado dispnéia, respiração paradoxal, utilização acentuada da musculatura acessória, postura padrão de insuficiência respiratória, hipoxemia e ou hipercapnia.

Pneumonia Comunitária:

Definição: a pneumonia é um processo inflamatório localizado nos pulmões, normalmente causada por uma bactéria (origem bacteriana)mas também pode ser ocasionada por vírus (origem viral).

A pneumonia adquirida na comunidade (PCA) é aquela que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h após a internação do paciente.

A pneumonia normalmente apresenta sinais e sintomas como: febre, dor torácica, tosse seca ou produtiva. A pneumonia leva a um aumento e ou acúmulo de secreção nas vias aéreas, aumentando a sua resistência, incrementando o trabalho muscular respiratório e ocasionando hipoventilação alveolar.

Descrição do caso clínico :

Paciente D.F.G., 72anos, com diagnóstico prévio de DPOC, tabagista há 30 anos, foi admitido na emergência de hospital geral devido a descompensação do quadro de Asma brônquica associado a infecção pulmonar grave.

O paciente apresentava no momento da internação, quadro clínico de insuficiência respiratória aguda, caracterizada por aumento do trabalho respiratório(WOB) com utilização da musculatura acessória, queda da saturação de oxigênio, cianose de extremidades, e gasometria arterial com acidose respiratória e hipercapnia. Ver tabela:

Gasometria inicial na emergência:

PH = 7,25
PCO2 = 71,30 mmHg
PO2 = 198,70 mmHg
HCO3 = 30,90 mmol/L
CO2 Total = 28,20 mmol/L
BE = 2.0 mmol/L
Sat O2 = 94,30%

Rx de tórax apresentando imagem com infiltrados em bases, mais acentuados à esquerda, relacionado a processo infeccioso. Ver Fig 1.

 total-face-asma-1

Fig 1: rx de tórax realizado no leito hospitalar na emergência.

Foi administrado, na emergência, o uso de broncodilator na forma de aerossolterapia (Berotec® e Atrovent®), corticóide sistêmico e associação de antibióticos. Posteriormente foi iniciado, ainda na emergência, CPAP com máscara facial durante 1 hora. Durante todo o período da internação na emergência o paciente não apresentou instabilidade hemodinâmica significativa, não necessitando o uso de aminas vasoativas. Realizado nova gasometria posteriormente ao CPAP, mostrando a permanecia da acidose respiratória e hipercapnia. Ver tabela abaixo:Fig 1: rx de tórax realizado no leito hospitalar na emergência.

Posteriormente ao CPAP o paciente apresentava os seguintes parâmetros gasométricos:

PH = 7,26
PCO2 = 76,00 mmHg
PO2 = 76,00 mmHg
HCO3 = 33,00 mmol/L
CO2 Total = 35,00 mmol/L
BE = 3.0 mmol/L
Sat O2 = 92,50%

Devido à resposta ineficaz as condutas iniciais o paciente foi transferido para a Unidade de Tratamento Intensivo. Sendo reavaliado, após a coleta de nova gasometria ficou constatado a permanência da alteração significativa do pH, se perpetuando uma acidose respiratória grave com hipercapnia levando a um quadro de dispnéia importante.

Ressaltamos que segundo Azeredo(3) ´´o trabalho respiratório excessivo do paciente respirando espontaneamente é seguramente a maior causa da necessidade de ventilação controlada“.

Segundo Meduri, Turner e associados(4),´´a ventilação não invasiva é uma alternativa eficaz para evitar a entubação endotraqueal em 70% dos casos estudados com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica e hipercápnica, hemodinamicamente estáveis“.

Objetivando a profilaxia da fadiga muscular respiratória e melhora dos sintomas respiratórios, foi iniciada a Ventilação não invasiva na UTI, utilizado o aparelho da marca Respironics® e a máscara Facial Total ®, após aproximadamente 3 horas da internação hospitalar.

Destacamos que apesar das contra-indicações relatadas por Azeredo(5): (1)´´se o paciente apresentar Hipoxemia e Hipercapnia refratárias com pH = 7,25 e (2) a acidose respiratória é deletéria a função contrátil dos músculos respiratórios, sendo esta a principal responsável pela fadiga muscular “ mesmo de acordo com estes critérios optamos pela realização da VNI no paciente.

  Objetivos gerais já descritos obtidos com a utilização da VNI:

  • Reverter a hipoxemia;
  • Melhora da relação V/Q;
  • Reduzir o trabalho respiratório;
  • Diminuição da resistência e aumento da complacência respiratória;
  • Reduzir o aprisionamento de ar e auto-PEEP;

Critérios clínicos para escolha da utilização da máscara Facial Total®:

•  Facilidade na adaptação da interface pelo paciente;

•  Tempo prolongado na VNI;

•  Prognóstico reservado a insuficiência respiratória;

•  Opção real de tentar evitar a intubação oro traqueal.

  Vantagens da Utilização da máscara Facial Total em relação à máscara Full Face (facial): 

  • Possibilita a utilização da VNI por maior período de tempo;
  • Melhor adaptação e do paciente com a interface;
  • Diminui o risco da sensação de sufocamento e claustrofobia;
  • Previne possíveis lesões na face do paciente devido à exposição prolongada a máscara.
  • Diminui o risco de broncoaspiração devido a um reservatório na máscara.

total-face-asma-2

Fig 2: Paciente durante a realização da VNI na UTI

Foi inicialmente utilizado o modo Bilevel com os seguintes níveis pressóricos: IPAP de 20 cmH2O, EPAP de 10 cmH2O, gerando um volume corrente próximo de 420ml e oxigênio suplementar a 3 l/min em média.Fig 2: Paciente durante a realização da VNI na UTI.

Após há primeira hora em vigência da VNI a paciente já demonstrava sinais de melhora no padrão ventilatório, redução da dispnéia e incremento da saturação de oxigênio.

Aproximadamente após 03hs em vigência da VNI, realizamos nova avaliação com exame gasométrico, onde demonstrou melhora da acidose e diminuição da hipercapnia. Ver tabela baixo:

Após 3 hs de VNI na total Face apresentava os seguintes parâmetros gasométricos:

PH = 7,33
PCO2 = 57,20 mmHg
PO2 = 72,00 mmHg
HCO3 = 29,60 mmol/L
CO2 Total = 27,20 mmol/L
BE = 3.0 mmol/L
Sat O2 = 89,70%

Após a verificação da gasometria foi optado pela permanência da VNI, que foi realizada de forma continua durante 9hs, sendo retirada somente para de nova reavaliação do quadro respiratório.

Durante 1 hora o paciente fez uso de máscara de oxigenioterapia suplementar tipo Venturí® e foi realizado um novo exame gasométrico, este constatou a incapacidade do paciente em permanecer sem a utilização da VNI. Apresentando uma piora da acidose respiratória e hipercapnia, melhorando somente PO2. Ver tabela abaixo:

Após 1 h de oxigenioterapia na máscara de Venturí apresentava os seguintes parâmetros gasométricos:

PH = 7,21
PCO2 = 72,00 mmHg
PO2 = 102,00 mmHg
HCO3 = 28,00 mmol/L
CO2 Total = 29,00 mmol/L
BE = – 0,7 mmol/L
Sat O2 = 93,30%

Retornamos o paciente para a VNI, que não demonstrava sinais de desconforto em relação de adaptação a interface. Ficou em VNI de forma continua por aproximadamente 6hs.

Já no segundo dia de internação hospitalar, após a realização de 15 hs de VNI, realizamos novo exame radiológico. Ver fig. 3

total-face-asma-3

Fig 3: rx de tórax realizado no leito hospitalar no segundo dia de internação

Posteriormente, realizamos nova avaliação afim de verificarmos a possibilidade da retirada da VNI, foi novamente colocado o paciente no oxigênio suplementar em máscara com 3l/min, e feita nova gasometria arterial após 1 hora, ficou constatado a permanecia das alterações do exame anterior.Fig 3: rx de tórax realizado no leito hospitalar no segundo dia de internação.

Após 1 h de máscara de Venturí apresentava os seguintes parâmetros gasométricos:

PH = 7,21
PCO2 = 70,60 mmHg
PO2 = 99,00 mmHg
HCO3 = 27,60 mmol/L
CO2 Total = 25,90 mmol/L
BE = – 1,5 mmol/L
Sat O2 = 92,40%

Devido a melhora da sintomatologia clínica apresentada pelo paciente, optamos por deixar o paciente com oxigênio suplementar para manutenção de uma boa saturação de oxigênio. O paciente apesar da retirada da VNI em determinados períodos apresentou quadro de dispnéia moderada, sem repercussões hemodinâmicas, sendo recolocado na VNI durante períodos aproximados de 1 hora.

A partir deste momento o paciente passou a realizar VNI somente como terapia ventilatória e não mais como suporte ventilatório de forma contínua.

O paciente permaneceu internado na UTI durante 9 dias para realização de tratamento completo do quadro infeccioso e estabilização do quadro de asma brônquica.

Vale ressaltar, que o paciente ficou dependente do suporte ventilatório não invasivo (VNI de forma contínua) durante apenas 16 hs, com isto evitamos a intubação, reduzindo o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.

Destacamos que com a utilização da VNI diminuímos as complicações freqüentemente associadas à ventilação mecânica e a condutas invasivas que posteriormente seriam necessárias para o suporte à vida.

No aspecto econômico podemos salientar a redução do custo da internação, tendo em vista que a ventilação não invasiva não necessita de grande fornecimento de gases para sua realização.

Conclusão: 

Buscamos demonstrar neste estudo que a utilização da máscara Facial Total mostrou-se um método eficaz no que diz respeito a uma alternativa viável evitando a intubação do paciente descrito neste caso.

Neste caso em especifico, o paciente se beneficiou da utilização do método claramente, fazendo o uso da ventilação não invasiva com a máscara Facial Total de forma continua durante 15 hs, não sendo necessário a intubação orotraqueal e utilização do ventilador mecânico que significaria aumento do tempo de internação e elevação do custo.

Lembramos que esta máscara tem um custo elevado e necessita de monitorização e supervisão direta, devido ao fácil desposicionamento apresentado por alguns pacientes, estes podem apresentar, devido a hipoxemia, algum grau de agitação psicomotora.

Este método ainda não esta claramente baseado em evidências clínicas comprovadas, mais é fato, que esta técnica aumenta as chances destes pacientes de não serem intubados precocemente.

Gostaríamos de destacar, que o paciente não apresentou durante a realização da técnica nenhum tipo de sinal de má adaptação à interface ou instabilidade hemodinâmica grave o que possibilitou a sua utilização de forma eficaz e segura.

Destacamos ainda, para que possamos afirmar com mais clareza e fidelidade à eficácia da técnica, ainda se faz necessários estudos com maior amostragem de pacientes.

Referencias Bibliográficas:

  1. Gyton: Tratado de Fisiologia Médica 8ª ed.1991. 402: 12-18.
  2. Azeredo. C. A . C. Técnicas para o Desmame do Ventilador Mecânico, 1ª Edição.2002 ; 415:
  3. Azeredo. C. A . C. Técnicas para o Desmame do Ventilador Mecânico, 1ª Edição.2002 ; 420: 5-8
  4. Meduri GU, Turner RE, Shala NA e col. Noinvasive Positive Pressuri Ventilation Via Face Mask. Chest. 1996; 109: 179-93.
  5. Azeredo. C. A . C. Técnicas para o Desmame do Ventilador Mecânico, 1ª Edição, 2002: 318.1-5.


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