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Sepse e Alterações de Desenvolvimento Neuropsicomotor

Sepse e Alterações de Desenvolvimento Neuropsicomotor

INTRODUÇÃO

O nascimento prematuro é um fenómeno que tem alcançado grandes dimensões sociais, condicionado pelo aumento da sobrevivência de recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer (< 1500 gramas) e extremo baixo peso (< 1000 gramas).  Em 2010, por exemplo, estima-se que a nível mundial 15 milhões de crianças nasceram antes de 37 semanas gestação, dos quais 13 milhões sobreviveram. Destes, 2,7 % tinham um moderado ou grave dano no desenvolvimento neurológico ( Blencowe H, Lee AC, Cousens S, et al. 2013)1

O nascimento prematuro está associado a elevado risco de mortalidade neonatal. No Brasil a taxa de prematuridade é de 9,2%. Segundo a Organização Mundial de Saúde, anualmente nascem cerca de 15 milhões de prematuros em todo o mundo. (silva. Et. al. 2015)2.

A prematuridade é o fator de risco mais importante para sepse neonatal. O risco de infecção no recém-nascido (RN) pré-termo é de oito a 11 vezes maior do que no RN a termo. O RN pré-termo apresenta fragilidade das barreiras cutâneas e mucosas, além do mecanismo de defesa contra infecção pouco desenvolvido sendo imunodeficiente na produção de imunoglobulinas no sistema complemento (C3 e C5) e na capacidade de opsonização e fagocitose.( BRASIL, 2011)3.

A sepse é um problema de saúde devastador levando milhões de vidas todos os anos em UTI neonatal (UTIN) em todo o mundo3. A taxa de infeção é ainda mais acentuada naqueles que necessitam de prolongada hospitalização, sendo detectada em 11% a 25% dos casos em recente estudo realizado nos EUA. O diagnóstico precoce e o início da antibioticoterapia, com apropriado manejo dos problemas metabólicos e respiratórios, podem reduzir de forma significativa a morbimortalidade da sepse neonatal. Para os recém-nascidos (RNPT) de muito baixo peso, que sobrevivem as causas precoces mais frequentes de óbito, como prematuridade extrema, malformações congênitas e doença da membrana hialina, a sepse de início tardio È a maior ameaça a sua sobrevivência. Isso tem resultado em crescente aumento de mortes atribuídas à infecção4.

Avanços em cuidados intensivos perinatais e neonatais têm reduzido a taxa de mortalidade de prematuros, mas as melhorias na sobrevida não foram acompanhadas por reduções proporcionais na incidência de deficiências nessa população. Nos países em desenvolvimento, a sepse clinicamente diagnosticada está presente em 49-170/1000 nascidos vivos, sepse provada por cultura em 16/1000 nascidos vivos e meningite neonatal em 0,8-6,1/1000 nascidos vivos. Bebês com infecções neonatais são mais propensas a desfechos de desenvolvimento neurológico no seguimento, incluindo paralisia cerebral (PC), menor índice de desenvolvimento mental e psicomotor, deficiência visual e crescimento prejudicado. Isso aumenta o fardo social e econômico desta condição em situações já precárias (Alonso Zea-Vera, Theresa J. Ochoa,2015)5.

Sepse é definida pelo isolamento de um organismo a partir de um exame de hemocultura em RN com sintomas clínicos de infecção. Na maioria dos estudos o isolamento de um organismo a partir de uma cultura de sangue é considerada evidência de sepse neonatal. Esta é classificada em precoce e tardia2.

Além de uma cultura positiva de sangue ou líquido cefalorraquidiano plausível para causar EOS recém-nascidos tinham de satisfazer os seguintes critérios: sinais clínicos de sepsis em ≥1 com ≥1 fator de risco materno ou ≥2 sinais clínicos dos seguintes grupos de sintomas: sintomas respiratórios: apnéia, taquipnéia (> 60 / min), retrações, cianose, dificuldade respiratória; sintomas cardiocirculatórios: taquicardia (> 180 / min) ou bradicardia (<100 / min), hipotensão arterial; neurológica: sintomas (irritabilidade, letargia, convulsões), cor da pele pobres ou tempo de reenchimento capilar prolongado (> 2 s), e ou febre, hipotermia (temperatura central> 38 ° C ou <36 °C. (bernhard Resch1,2,*, Renoldner B1 and Hofer N,2015)6.

Na sepse precoce (SP), o RN apresenta sintomas nos primeiros três dias de vida incompletos, ou seja, com menos de 72 horas de vida, sendo relacionada com fatores de risco maternos. Na sepse tardia (ST), os sintomas ocorrem a partir do quarto dia de vida, ou seja, com mais de 72 horas de vida e está relacionada com fatores neonatais, acometendo, em geral, os RN que se encontram internados nas UTIN, sendo que os agentes responsáveis são de origem hospitalar2.

Em uma população de pacientes com sepse admitidos em UTIN e dado ambos os antibióticos e cuidados de suporte, sepse neonatal é substancialmente menos letal (3 a 10%taxa de mortalidade nos países desenvolvidos) em comparação com sepse em adultos (taxa de mortalidade de cerca de 35%) de acordo com o mais recente relatório Surviving Sepsis Campaign para 2010.( Spasojević et al. Critical Care 2012)7.

A sobrevivência do RNPT foi inviável durante décadas. Durante o mesmo período a prevalência de deficiência graves se manteve constante, enquanto que das deficiências moderadas a leve, aumentou. Os principais déficits motores são até agora as sequelas de neurodesenvolvimento, mais dominantes em crianças nascidas pré-termo, com prevalências relatadas até 50 a 70%. Estas deficiências de “alta prevalência, baixa gravidade” muitas vezes não ocorrem isoladamente e podem dificultar consideravelmente as habilidades funcionais das crianças na vida diária.(BOS)8.

As crianças nascidas muito prematuras (<30 semanas de gestação) apresentam uma pontuação mais baixa em escalas de inteligência e desempenho mais fraco em testes de funcionamento do desenvolvimento motor, linguagem, memória, atenção e execução de funções do que as crianças nascidas a termo. As taxas de sobrevivência crescente de bebês muito prematuros levou a uma maior foco de investigação sobre a patogênese destes resultados e alterações de desenvolvimento motor(lee et al. 2013)9.

RN prematuros apresentam maior risco de desenvolver sepse. A maioria dos casos de sepse ocorre neste público (>80%), entre os RN com muito baixo peso(<1500g) esse valor está entre 11% – 46% 10 .Existem evidências de que as infecções perinatais e neonatais apresentam associação com as alterações do neurodesenvolvimento em RN prematuros4.

A sepse na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) pode levar a uma septicemia clínica evidente, aumentando o risco de mortalidade, comorbidade e sequelas de desenvolvimento neurológico de longo prazo. Os bebês de baixo peso ao nascer (BP) e de muito baixo peso ao nascer (MBP) são os pacientes mais frágeis e imunologicamente comprometidos na UTIN. Os fatores de risco conhecidos para a sepse nasocomial nessa população são: a cirurgia, principalmente para enterocolite necrosante(EM), suporte ventilatório prolongado, uso de nutrição parenteral total (NPT), cateter venoso central (CVC), uso de corticosteróide e uso de antibiótico de amplo espectro11.

O desenvolvimento neuropsicomotor em RNPT de MBP, pode ser influenciado por diversos fatores, entre os quais podemos citar as infecções no período pré-natal e no período neonatal, este fato pode estar relacionado à sensibilidade da substância branca e dos pré-oligodentricitos aos processos inflamatórios(lee. et al.2013)10. Estima-se que até 15% da maioria das crianças imaturas podem desenvolver PC e aproximadamente metade desenvolve déficit cognitivo e comportamental. A lesão da substância branca, identificada por ultrassonografia craniana e por ressonância magnética, é um poderoso preditor de PC em RNPT de MBP12.

A sepse grave foi reconhecida cada vez mais como uma causa de resultados neurocognitivos adversos em adultos. Uma coorte recente mostrou que, aos 12 meses após a sepse grave, aproximadamente um quarto dos sobreviventes tinham escores globais de cognição semelhantes aos da doença de Alzheimer leve; Isto era verdadeiro mesmo para aqueles com idade ≤ 49 anos. Em crianças, dados limitados sugerem que podem ocorrer resultados neurocognitivos adversos semelhantes; Entretanto, os estudos pediátricos disponíveis têm limitações, incluindo pequeno tamanho de amostra, baixas taxas de follow-up, curtos períodos de seguimento, falta de testes neurocognitivos detalhados e falta de grupos de controle críticos13

Existem vários instrumentos padronizados que auxiliam na identificação dessas crianças de risco e muitos deles são utilizados em estudos, para verificar sua eficácia ou seu valor preditivo, ou na prática clínica dentro dos programas de follow-up. Esses testes e escalas de desenvolvimento facilitam e auxiliam tanto a triagem e o diagnóstico quanto o planejamento e progressão do tratamento, caso alguma anormalidade seja detectada14.

As Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil (Bayley Scales of Infant Development) foram descritas, inicialmente em 1933, com o objetivo de realizar o diagnóstico evolutivo do desenvolvimento. Foram revisadas em 1969, em 1993 (Escalas Bailey II) e em 2006 (Escalas Bayley III), nos Estados Unidos. Elas constituem-se em instrumento adequado para a avaliação de crianças de um a 42 meses de idade (com e sem deficiências) e são amplamente reconhecidas e utilizadas em estudos sobre o desenvolvimento infantil15.

Esta escala tem como objetivo a avaliação padronizada das habilidades mentais e motoras em crianças de 2 meses a 3 anos de idade. É subdividida em três subescalas: mental, motora e comportamental. Foi inicialmente criada parava avaliar habilidades motoras, posteriormente foi revisada e ampliada passando a ser chamada de Bayley Scale of Infant Development, fora feitas varias atualizações q resultaram na escala Bayley II16.

As escalas BSID II estão reconhecidas entre as melhores escalas existentes na área de avaliação do desenvolvimento infantil, fornecendo resultados confiáveis, válidos e precisos do estado de desenvolvimento da criança em teste. Sua utilização como instrumento de pesquisa tem recebido grande suporte da comunidade científica. A Escala Motora está subdividida em Escala Motora Grossa e Fina. A Escala Motora Grossa determina como a criança movimenta seu corpo em relação à gravidade, composta de 72 itens, e a Escala Motora Fina determina como a criança usa suas mãos e dedos para fazer algo, composta de 66 itens13.

Os escores de escala de Bayley (BSID) fornecem índices de desenvolvimento mental (MDI) e psicomotor (PDI). A pontuação média é 100; Uma pontuação de menos de 70, ou seja, abaixo da media, indica atraso significativo12.

O custo econômico de nascimento prematuro é elevado em termos de cuidados neonatais intensivos, cuidados de saúde contínua e necessidades educativas especiais. O custo social é também elevado, com muitas famílias que sofrem a perda repentina de um bebê prematuro ou um internamento hospitalar estressante, às vezes por meses, seguido de efeitos ao longo da vida1.

Os prematuros, tanto os de extremo baixo peso como os de baixo peso ao nascer, apresentam disfunção respiratória, retinopatia da prematuridade, lesão cerebral, problemas de alimentação, sonolência e / ou choro excessivo e deficiências neurológicas e de aprendizagem tardias. A literatura indica que problemas neurocomportamentais em muitos bebês com extremo baixo peso persistem na idade escolar e na adolescência17.

Os avanços nos cuidados intensivos perinatais e neonatais reduziram a taxa de mortalidade de prematuros, Mas as melhorias na sobrevida não foram acompanhadas por reduções proporcionais na incidência de deficiências nessa população. Nos países em desenvolvimento, a sepse é clinicamente diagnosticada em 49-170/1000 nascidos vivos, sepsis provada por cultura em 16/1000 nascidos vivos e meningite neonatal em 0,8-6,1/1000 nascidos vivos. Os lactentes com infecções neonatais são mais propensos a ter desfechos neurológicos adversos no seguimento, incluindo PC, índices de desenvolvimento mental e psicomotor inferior, deficiência visual e crescimento prejudicado17.

O objetivo do presente estudo foi revisar trabalhos que correlacionam a presença de SEPSE no período neonatal e as alterações do desenvolvimento neuropsicomotor em RN de muito baixo peso e extremo baixo peso.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um artigo de revisão bibliográfica que utilizou a base de dados de Pubmed e Scielo dos últimos cinco anos (20011-2016) para levantamento de publicações acerca do crescimento e desenvolvimento de recém-nascidos prematuros e de baixo peso e muito baixo peso, que tiveram sepse no período neonatal correlacionada com alterações de desenvolvimento neuromotor, tendo como critério trabalhos completos com acesso gratuito na língua portuguesa. As publicações foram identificadas por meio dos seguintes descritores: Sepse; baixo peso ao nascer; desenvolvimento infantil; alterações de desenvolvimento motor; muito baixo peso ao nascer; nascimento prematuro; peso para a idade gestacional.

De acordo com GIL18 a pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas.

Foram revisados periódicos e publicações em revistas internacionais e nacionais, além de livros sobre a fisioterapia respiratória, fisiologia e anatomia neonatal.A análise atual foi realizada de acordo com os temas e resumos das publicações verificadas, selecionando as que abordavam a pesquisa em pauta.

CATEGORIAS DE ANÁLISE

As categorias em análise do tema em questão foram selecionadas de acordo com a relevância, frequência e acareação em artigos, monografias, dissertações, revistas e material eletrônico.Contudo a categoria avaliada foi: sepse, atraso de desenvolviemnto neuromotor, idade gestacional, baixo peso ao nascer, muito baixo peso ao nascer, extremo baixo peso ao nascer.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram encontrados um total de 12 artigos que relacionavam o tema Sepse neonatal e atraso no desenvolvimento dentre os quais apenas foram incluídos os quais usaram a escala de Bayley (BSID) do desenvolvimento infantil como método de avaliação de alteração para desenvolvimento neuromotor e os que classificaram RN com extremo baixo peso e muito baixo peso. Dentre os 12 artigos apenas quatro atendiam aos critérios de inclusão e exclusão para o presente estudo.

RESULTADOS

Neste estudo foi encontrado um total de nove artigos que correlacionaram sepse neonatal com as alterações de desenvolvimento motor, no entanto apenas quatro foram analisados de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos pela metodologia deste trabalho. Os estudos são do tipo coorte prospectivo e levaram em consideração o desfecho alterações no desenvolvimento motor de acordo com a escala Beyley II, III com MDI< 70, como mostra a tabela 1.

Tabela 1: Características dos estudos incluídos baseado no desenvolvimento neuromotor, classificados pela escala Bayley II.

Autor Beyley II Idade corrigida Sepse Não sepse
Adams-Champman. 2013. et al.(2013)18 MDI /PDI <70 18 meses 1317 1037 280
Ferreira. et al. (2013) MDI/ PDI<85 12 meses 194 86 108
Hentges. et al. (2013) MDI/ PDI<70-84 18-24 meses 411 94 317
Castellanos e Rodriguez. (2016) MDI/ PDI < 70 24 meses 89 19 80

MBP: Muito baixo peso; EBP: extremo baixo peso; EUA: Estados Unidos da América.

DISCUSSÃO

A sepse neonatal ainda representa uma causa mortalidade e morbidade em lactentes, sobretudo em baixo peso ao nascer (MBP, peso ao nascer <1500 g) pré-termo crianças, com uma incidência variando de 1 a 5/1000 ao vivo nascimentos a 49 e 170/1000 nascimentos vivos. Sepse é definida pela presença de infecções na corrente sanguínea, urina, estruturas cerebrospinal/peritoneal, e ou quaisquer outros tecidos estéreis. De acordo com a origem da sepse neonatal de acordo com o tempo e o modo de infecção, podemos distinguem os seguintes tipos: sepse de início precoce (SP), causada pela transmissão intraparto materna diagnosticado nas primeiras 72h após o parto ou menos de 7 dias, e a sepse e considerada tardia quando a infecção aparece 7 dias após o nascimento.(COTESE. et al, 2015)19.

Uma pesquisa realizada na Espanha com finalidade de diminuir a mortalidade de RN de muito baixo peso e concomitantemente diminuir os números e crianças com alterações no desenvolvimento motor foi realizada com um total de 4.944 RN com peso entre 400g e 1.500g durante cinco anos. As crianças foram avaliadas aos dois anos de idade corrigida. A PC esteve presente em 4,56% dos bebês com peso <1000g, as alterações de desenvolviemnto motor, também estiveram mais presentes nos homense com peso < 1000g. a impressão geral de cada criança mostrou que 88,9% não apresentam qualquer tipo de deficiência, enquanto que 11,1% tinham. Destes, 50% tinham incapacidade leve, 21% moderada e 29% severa (GARCIA, 2013)20.

Um estudo realizado por americanos mostrou que as chances de adquirir um infecção neonatal entre RN prematuros diminui a medida que a idade gestacional aumenta, ou seja, RN pré termos com menos de 28 semanas e extremo baixo peso tem maior chance de desenvolver sepse neonatal. O mesmo estudo correlaciona também a duração da internação em UTI que se apresenta numa média de 84 dias, e os períodos de permanência que diminuem com o aumento da IG, de 141 dias para 22 semanas para 63 dias para 28 semanas (Stoll,2010)21.

Outro estudo brasileiro apresenta características parecidas com o americano o qual mostra que o número de RN que desenvolveram sepse foi maior nos pré-maturos com IG < 28 semanas e peso< 1000g. Com relação ao desenvolvimento motor foi constatada uma frequência duas vezes maior do que nos pacientes sem sepse. De acordo com as variáveis apresentadas por esse estudo, as crianças que desenvolveram sepse apresentam 2,5 vezes mais chances de ter alterações de desenvolvimento motor aos 12 meses do que as que não tiveram sepse, independente dos outros fatores de risco associados23.

Em uma pesquisa realizada na França com follow-up de 5 anos, das 2665 crianças muito prematuras nascidas vivas, 203 (8%) tiveram SP, que não foi associada com ST em 139 (5%); 816 (31%) tiveram ST, o que não foi associado com SP em 752 (28%); E 64 (2%) possuíam SP e ST. Neste estudo verificou-se que o risco de paralisia cerebral foi maior nos RN prematuros de muito baixo peso que tiveram sepse precoce e tardia associadas24.

Sttol e col12 realizou uma coorte prospectiva a fim de analisar a influência das infecções neonantais no desenvolvimento neuromotor em RN prematuros com extremo baixo peso. Um total de 2161 RN foram acompanahdos num follow-up que durou oito anos, e os RNs foram avaliados usando a escala BSID(BAYLEY) com 18 a 22 meses de idade corrigida. Em geral, 41% das crianças avaliadas entre 18 e 22 meses de idade corrigida apresentaram pelo menos um desfecho adverso do desenvolvimento neurológico e nas comparações não ajustadas, as crianças com infecção tiveram mais chances de ter alterações desenvolvimento motor.

Em um estudo multicêntrico, com RN de muito baixo peso e extremo baixo peso, utilizou a escala NAPI (neurobehavioral assessment of the preterm infant), como preditora de resultados para a escala de no follow-up com ate 30 meses de idade corrigida. O estudo evidenciou um resultado positivo, as correlações são modestas. Os lactentes com PC podem apresentar mais sintomas de lesões cerebrais à medida que amadurecem e, portanto, seus escores de avaliação podem diminuir ao longo do tempo. Com estas influências divergentes sobre o desenvolvimento, é compreensível que a doutrina clínica sustente que os testes neonatais não prevêem resultados posteriores. No entanto, as qualidades de discernimento do NAPI sugerem que há evidências para moderar o pensamento atual15.

Bellot et al25 ao estudar o um grupo de RN de muito baixo peso e extremo baixo peso com um N de 178, em países em desenvolvimento, inclui RN com SP e ST, HPIV, persistência do canal arterial (PCA), EN, e uso prolongado de VM. Ao aplicar a escala de BSID, encontrou um número de 15% dos RN que nasceram com muito baixo peso com resultado alterado aos 12 meses de idade corrigida o que se equipara aos estudos realizados em países desenvolvidos, quando se compara os resultados para PC, esse numero pode está relacionado à baixa taxa de sobrevida nos bebês com peso abaixo de 900g. Já, quando se considera os resultados da avalição de BSID o score está entre 70 e 85. Assim, os lactentes nesta situação formam um grupo de alto risco de pacientes que provavelmente têm dificuldades de aprendizagem na idade escolar e garantem um acompanhamento de longo prazo.

Um estudo de serie de casos realizado em cuba avaliou o desenvolvimento de RN de muito baixo aos dois anos de idade corrigida, neste trabalho foram analisadas como variáveis dependentes o a IG, o Apgar de primeiro e quinto minuto e como variável independe o neurodesenvolvimento, o variável sepse não foi analisada. A media de IG foi 31,5 semanas e de peso foi 1295,1g. De um N de132, 116(69%) se desenvolveram normalmente enquanto que 25,9% tiveram desenvolvimento anormal, com atraso de desenvolvimento motor, alterações de tônus muscular, atraso de fala, hiperatividade, PC, retinopatia da prematuridade. O resultado foi estatisticamente significante quando comparado a IG e o desenvolvimento neuromotor (p=0,0006). O mesmo não ocorreu com o Apgar e a variável peso que tiveram p=0.448 e p=0.999 respectivamente26.

Também em cuba pesquisadores estudaram um grupo de RN de muito baixo peso em uma coorte prospectiva e correlacionaram a sepse como fator de risco para alterações de desenvolvimento neuromotor. Neste estudo foram incluídos 89 neonatos de baixo peso<1500g, que foram acompanhados ate os 24 meses de idade corrigida que foram divididos em dois grupo, (n=19 sepse presente) e (n= 70 sepse ausente). Os RN foram acompanhados em ambulatório de seguimento e submetidos a avaliação coma  escala Bayley II. No primeiro ano foram submetidos a uma avaliação mensal e no segundo ano a avalição foi trimestral. Ao analisar a associação de sepse neonatal com a idade corrigida foi observado que os RNs de muito baixo peso que tiveram sepse no período neonatal apresentaram um risco maior de ter alterações no desenvolvimento neuropsicomotor do que os que não tiveram sepse (47,4 versus 17,1%; RR 2,7 IC 95%: 1,3 – 5,5). Estes mesmo neonatos apresentaram MDI/PDI< 7027.

No Brasil um grupo de 411 RN pré termos de muito baixo peso foi acompanhado numa coorte prospectiva ate os 2 anos de idade corrigida, dentro do grupo estudado 94 (22,8%) RN desenvolveram sepse tardia, estes apresentaram atraso de desenvolvimento motor quando comparados com o grupo sem sepse na seguinte proporção 68,8%/29,3% (OR 6; 1,6-21,8   p = 0,006), o atraso cognitivo foi semelhante. E concluíram que a sepse neonatal tem influencia significativa no atraso de desenvolvimento neuromotor aos dois anos de idade corrigida. O que mantem o estudo na linha das coortes de outros países em desenvolvimento e de países desenvolvidos anteriormente já citados28.

Ao se acompanhar um grupo de 20 RNPT de muito baixo peso em um país em desenvolvimento, estes foram acompanhados ate os 2 anos de idade corrigida e foi avaliada a sua evolução neurosensorial, 45% do RN avaliados apresentaram sequelas e quanto menor foi a idade gestacional e baixo peso, maior foi a chance de desenvolver a alteração, porém esta não foi uma variável isolada. O tempo de VM, HPIV, e infecções associadas se mostraram como fatores importantes como fator de risco para atraso de desenvolvimento neurosensorial neste estudo29.

A mortalidade para a maioria das doenças críticas pediátricas diminui proporcionalmente com o desenvolvimento de métodos de terapias de tratamento. No entanto, a morbidade afeta o estado funcional, é significativamente associada cpom disfunção fisiológica de paciente em terapia intensiva e pode ser prevista junto com a mortalidade, com a otimização da expectativa de vida a mortalidade não deve se o desfecho mais significativo, este aspecto está se tornando bastante imprtate nas pesquisas em pediatria no que abrange os estudos de risco para o estado funcional diminuído devido à quadros neurológicos e à outros processos30.

CONSIDERAÇÕES

Com base nos estudos revisados podemos observar que a sepse sempre se mostra presente como um importante fator de risco para atraso de desenvolvimento motor, seja como variável isolada ou associada a outros fatores de risco. É importante salientar que quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascer as chances dos RNs desenvolverem sepse no período neonatal e apresentaram alterações de desenvolvimento motor são maiores. Podemos observar a importância da realização de estudos multicêntricos, visto que os RNPT de países em desenvolvimento apresentaram resultados parecido com os de países desenvolvidos e também a necessidade de uma revisão sistemática afim de esclarecer duvidas em relação a variável sepse isolada para atraso de desenvolvimento motor.



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