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Repercussões Clínicas e Neuromotoras de Crianças Submetidas ao Follow-up pela Fisioterapia Oriundas da UTI

Repercussões Clínicas e Neuromotoras de Crianças Submetidas ao Follow-up pela Fisioterapia Oriundas da UTI

Geralmente toda mãe sonha em ter seu bebê sadio, porém algumas vezes isto não e conseguido, devido algumas complicações durante o período pré, peri e/ou pós-natal. Tais complicações podem ser oriundas de fatores biológicos, ambientais e ou psicológicos, fazendo com que estes venham ao mundo em situações de risco por possuírem instabilidade fisiológica e/ ou hemodinâmica. (1,2)

Com isso podemos dizer que, a prematuridade representa riscos para os recém-nascidos por expô-los a uma cadeia de adversidades sucessivas e simultâneas oriundas da própria condição neonatal desfavorável, que apresenta diversos níveis e graus de comprometimento (3). Um grande obstáculo enfrentado pelo recém-nascido pré-termo (RNPT) é a imaturidade funcional, apresentando-se carente de aspectos essenciais à adaptação e manutenção da vida extra-uterina e dependente, principalmente, de uma função pulmonar adequada.(4)

Com os avanços técnico-cientificos, na área de neonatologia, os índices de mortalidade infantil foram diminuídos, possibilitanto maior sobrevida aos neonatos de risco, mas também, resultou, algumas vezes, no aumento absoluto de crianças com seqüelas incapacitantes (5). Devido a isso, vários estudos vêm sido realizado a cerca de diagnosticar o impacto da condição de prematuridade e baixo peso na relação mãe-bebê e sua repercussão no desenvolvimento, aprendizagem e adaptação psicossocial da criança (6,7).

O desenvolvimento futuro da criança encontra-se, portanto, associado à saúde neonatal do bebê, assim como a características maternas, variáveis do ambiente familiar e programas de intervenção precoce para detecção, atenuação e se possível reversão de problemas(8) , portanto a identificação precoce das alterações no desenvolvimento da criança e/ou dos indicadores de risco,sejam elas orgânicas e/ou ambientais, possibilita uma intervenção oportuna(9). Segundo Brandão(1992), a intervenção é precoce se ocorre antes que padrões de postura e movimentos anormais se instalem,sendo os primeiros quatro meses o período ideal para iniciar o programa.

A intervenção pode, tanto alterar o modo como a mãe percebe o comportamento de seu filho, quanto tornar a mãe melhor observadora do bebê devido a sua participação no programa de intervenção (11). Por vezes, o vínculo entre a mãe e o filho extremamente prematuro se estabelece de forma precária, considerando as incertezas da mãe quanto aos cuidados com seu bebê, assim como certa frustração e sentimento de culpa diante da condição da prematuridade.  Dessa forma, a intervenção pode, tanto alterar o modo como a mãe percebe o comportamento de seu filho ,quanto tornar a mãe melhor observadora do bebê devido a sua participação no programa de intervenção. (12,13)

Diante o contexto esperamos que o resultado seja relevante no sentindo de incrementar conhecimentos, tornando-se possível uma valorização na assistência prestada por parte da equipe multidisciplinar, contribuindo assim para minimização das complicações e limitações das crianças submetidas a uma internação na uti neonatal sendo acompanhadas no programa de follow-up dando a elas uma melhor qualidade de vida, já que a pesquisa veio como objetivo principal descrever o perfil clinico e neuromotor das crianças submetidas ao acompanhamento egressos da uti neonatal.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa quantitativa e transversal, realizado no período de Agosto a Outubro de 2009, onde o estudo teve como cenário Núcleo de Tratamento e Estimulação (NUTEP), de uma instituição pública que funciona no complexo hospitalar da faculdade de medicina da Universidade Federal do Ceara-UFC.
A população constitui-se dos prontuários dos recém-nascidos que estiveram hospitalizados na Unidade Neonatal e que logo após a alta hospitalar tiveram que ser acompanhados a um programa de follow-up durante o período 2008-2009 totalizando 28 RN que compuseram a amostra. Como critérios de exclusão foram considerados os prontuários de recém-nascidos incompletos, que não possuam registro das variáveis a serem analisadas, bem como os bebes que não ficaram internados no mínimo dois dias.

A coleta de dados foi realizada por meio de um protocolo (APÊNDICE A), onde as informações necessárias foram extraídas exclusivamente dos prontuários dos pacientes envolvidos na pesquisa. Os dados coletados contemplaram as variáveis referentes a historia materna como idade, tipo de parto, motivo que levou ao parto prematuro e variáveis referentes aos recém-nascidos tais como: idade gestacional, peso ao nascer, diagnostico de internação na UTI, utilização de suporte ventilatório mecânico invasivo ou não invasivo, bem como os dados sócio-economicos da família.

Quanto aos aspectos éticos, observamos as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisas com seres humanos da Resolução n.º 196/96, do Conselho Nacional de Saúde– Ministério da Saúde (14).

Os responsáveis pelos RN assinaram um Termo de Consentimento Esclarecido, que assegurava o acesso aos dados em qualquer fase, a preservação da sua identidade e a liberdade de sair da pesquisa caso desejassem. Foi garantido o sigilo dos dados coletados que foram utilizados somente com finalidade científica.

Os dados foram agrupados em um banco de dados e processados no programa SPSS 13.0 sendo apresentados em tabelas, analisados à luz da literatura pertinente.

RESULTADOS

Após o procedimento de analise dos prontuários, os dados coletados apontaram para os seguintes resultados:

Tabela 1: Condições perinatais dos bebês: freqüência (f) e porcentagem (%) (n= 28)

Condição de Gestação e Nascimento F %
Tipo de Parto
Normal
Cesário
Abdominal
 

10
3
15

 

36
10
54

Idade Gestacional
Pré- termo
Termo
Pós termo
 

16
8
4

 

57,6
28
14,4

Peso ao Nascimento
<1500 gr
1501-2500 gr
2501-5235 gr
 

9
9
10

 

32
32
36

Anoxia
Leve
Moderada
Grave
 

9
11
5

 

32
39
18

Pode-se observar na Tabela 1 que, na amostra, houve predomínio de nascimentos através de parto do tipo Abdominal (54%) em relação ao parto normal. Quanto à idade gestacional, um pouco mais da metade dos bebês nasceram pré- termo( 57,6%) e o restante ficaram entre o termo e pos-termo. Em relação ao peso de nascimento, a maior parte dos bebês (36%) apresentava peso de nascimento entre 2501 e 5235 gramas; o restante era constituído por bebês baixo e muito baixo peso (abaixo de 2500gr).

Tabela 2: Variáveis da historia materna e obstétrica: Idade materna, numero de aborto e numero de consultas pré- natais.

Variáveis da historia materna e obstétrica
Idade Materna
15-21
22-35
36-45
F
11
7
10
%
39
25
36
N de aborto
1
2
4
7
5
1
25
18
3,6
Consultas pré-natais
< 5
>5
7
21
25
75

Na analise da tabela 2 podemos verificar que 36% das mães possuem a idade superior 36 anos e que 25% possuem a idade menor que 21 anos de idade, em relação ao numero de aborto podemos verificar que foram totalizados 13 abortos, onde desses 13 10 (36%) foram utilizado algum tipo de abortivo e 3( 10%) foram espontâneo.

No que se diz respeito a renda familiar mensal  da população em estudo cerca de 15 (54%) está associada a classe social D e o rsto dividi-se entre B, C e E, onde não houve ninguém com classe social A .

Tabela 3: Distribuição das principais intercorrências pós-parto:

Intercorrencias pos-parto F %
Icterícia 17 61
DMH 19 68
Infecção 13 46
Sepse 3 10
DBP 7 25
Convulsão 10 36
Aspiração de mecônio 3 10

Tabela 4: Condições de utilização de Suporte ventilatório com outras inercorrencias pos-internação:

Suporte Ventilatório F %
Cpap 15 54
Hood 19 68
VMI 13 46
Outras intercorrencia pos-internação    
Deficiência visual 4 14
Deficiência auditiva 5 18
Torcicolo Congênito 3 10,8
Estenose da laringe 2 7,2
Traqueomalacia 5 18

Por fim podemos observa também que os principais motivos que levaram essas crianças serem encaminhadas para o programa de acompanhamento foi que 39,6%(11) apresentam algum tipo de hipotonia (não sustenta a cabeça ou não senta), 64,8%(18) apresentavam paralisia cerebral e em proporção menores  estavam outros casos como, retardo do desenvolvimento psicomotor, paralisia do plexo, hemiparesia, algum tipo de síndrome e dentre outras.

DISCUSSÃO

Com base nos achados do presente estudo, verificou-se que houve uma maior incidência de bebes prematuro (57%), onde a maioria das mães tiveram o parto  abdominal com urgência(54% ),em conseqüência maior índice de anoxia moderada 11(39% ). Segundo Hack e Fanaroff  (2000), a sobrevivência do prematuro extremo aumentou nos anos 90 devido ao aumento do uso de ventilador, surfactante e possivelmente pelo uso de esteróide neonatal, mas o limite da viabilidade da idade gestacional (23-24 semanas) não mudou, embora a taxa de sobrevivência nesta faixa de idade gestacional tenha aumentado, com isso podemos constatar que cada vez mais  os avanços esses avanços na área de tecnologia da neonatologia veio nos da um suporte de sobrevivencia a esses prematuros.

De acordo com os dados do IBGE cresce o numero de mães que tiveram o primeiro filho em idades precoce e muito jovens (10 a 19 anos de idade) e as em idades relativamente avançadas (entre 40 e 49 ano), devido a isto o numero de aborto espontâneo ou casional vem aumentando tambem, pois segundo as próprias mães, não estão prontas para encarar essa nova vida, com isso o índice de crianças prematuras vem aumentando, pois o corpo feminino não esta adaptado no momento para gerar uma criança. Esses dados se assemelharam com os dados encontrados no presente estudo, como podemos observar na tabela 2.

Algumas medidas têm sido propostas para auxiliar na detecção do risco logo após o nascimento da criança, entre as quais se destacam o peso ao nascimento, a idade gestacional, o índice de risco clínico para bebês, o apgar e a adequação do peso para a idade gestacional (17,18). Além dessas análises, precisam ser analisadas também as variáveis do ambiente familiar, já que o desenvolvimento da criança é produto da interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais(19) .

Alguns estudos mostram que o baixo nível socioeconômico tem forte associação com maior risco para problemas no desenvolvimento cognitivo nos três primeiros anos de vida de crianças de muito baixo peso ao nascer e com menor responsividade das mães de crianças nascidas pré-termo(20) , já em outro estudo, afirma  que o ambiente familiar pode ser um mediador importante para o desenvolvimento das potencialidades da criança e para minimizar os efeitos adversos que a prematuridade veio a desenvolver(12).Com isso ele destaca  a importância da atenção e engajamento do bebê aos estímulos ambientais e da qualidade da relação mãe-bebê. Mostra que a figura  materna desempenha um papel de mediadora do desenvolvimento da criança, acompanhando-a nas suas primeiras aprendizagens e rotinas, garantindo segurança afetiva e promovendo um ambiente estável e estimulador.Onde ele revela que as mães sem um poder aquisitivo melhor ou um pouco mais de instrução isso poderia acontecer com menos eficácia(13,20).

No estudo de Lorenz (2001)dois grupos de RN de 23 a 26 semanas foram comparados: um grupo de Nova Jersey e outra da Holanda. A incidência de cesariana é muito maior em cada idade gestacional  nos RN de Nova Jersey em comparação com a Holanda (nenhum RN de 23 e 24 semanas na Holanda nasceu de cesariana).

A proporção de assistência ventilatória foi muito diferente entre os 2 grupos, enquanto que apenas 20% das mortes ocorreram sem ventilação, em Nova Jersey, na idade gestacional de 23 semanas, na Holanda, 100% destes bebês receberam cuidados apenas por conforto e não ventilação mecânica, evidenciando uma abordagem menos agressiva nestes bebês com esta idade gestacional. Assim, a sobrevivência foi muito maior em Nova Jersey. Na Holanda não houve sobreviventes na idade gestacional 23 e 24 semanas, em 1983, época em que foram levantados estes dados.

O follow-up evidencia aumento de paralisia cerebral de 4x maior em Nova Jersey, em comparação com a Holanda. Portanto o estudo de follow-up nos faz compreender todo o contexto dos nossos esforços para abaixar este limite de viabilidade.

Um grande percentual de prematuros (57,6%) tratados na unidade de terapia intensiva neonatal apresenta, ainda hoje, alterações no desenvolvimento neuropsicomotor com a idade corrigida; e 18 (64%) tiveram, inclusive, o diagnóstico de paralisia cerebral, 11(39,6%) com algum grau de hipotonia e 6 (21,6%)com alguma Sindrome. Onde podemos observar resultados semelhantes em outros estudos, que constatam elevado risco de atraso no desenvolvimento para prematuros de muito baixo peso, o que determina acompanhamento evolutivo e a assistência multiprofissional (22,23). O estudo dos fatores intervenientes/de risco mostrou que as doenças desenvolvidas no período neonatal parecem ser os maiores determinantes desta má evolução dos prematuros de muito baixo peso.

Segundo kreling et.al o estudo dele verificou que as piores evoluções neuropsicomotoras estavam associadas a doenças neonatais com convulsão, infecção (meningite e sepse), hemorragia cerebral, doença e insuficiência respiratórias, onde esses nenonatos  mais doentes são as que ficaram internadas por mais tempo, tiveram necessidade de surfactante, usaram ventilação mecânica, ficaram por mais tempo hospitalizados e tiveram US alterada. Muitas precisaram ser reinternadas. Isto ficou evidenciado na análise multivariada, que mostrou serem as hemorragias cerebrais (ultra-sonografia alterada) e a insuficiência respiratória (uso de ventilador) associadas à pior evolução neurológica. Esta fisiopatogenia para alterações do SNC, inclusive a paralisia cerebral, é reconhecida por outros autores. Inclusive, é possível que algumas das variáveis que somente alcançaram significância na análise univariada pudessem mantê-la, caso a amostra fosse ampliada.

Em outro estudo mostrou que , o uso prolongado da ventilação mecânica esteve fortemente associado às alterações do desenvolvimento: a cada 10 dias adicionais de ventilação mecânica, além da média do grupo, havia um aumento de 20% no risco de desenvolver paralisia cerebral(25)   em outros estudos revelam que a VM determina infecções secundárias, efeitos deletérios do oxigênio, e barotrauma (26), também limita a posição dentro da incubadora e exige sedação; este conjunto pode, por si, provocar atraso do DNPM(27). Os efeitos deletérios da  ventilação mecânica foi semelhante à que observamos, todos nossos RN que foi um pré-requisito para nossa amostra tiveram que permanecer na ventilação mecânica (VM), tiveram alterações no mesmo.

A provável ocorrência de associação de um ou mais fatores de risco para o desenvolvimento do RNMBP têm sido relatada. Piecuch et AL.(28) constataram que o peso entre 500 e 999 g não estava associado a alteração no desenvolvimento de RNMBP, porém, mostrou-se preditivo para futuras alterações quando associado tanto a alterações cerebrais (ultra-sonografia de crânio alterada) quanto à utilização de oxigênio por mais de 60 dias.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir a importância dos cuidados na unidade de Terapia intensiva neonatal, porem ressalta-se que há necessidade cada vez mais de um suporte no acompanhamento a longo prazo dessas crianças. O trabalho da equipe multiprofissional é imprescindível para a avaliação e planejamento das estratégia de tratamento e orientações especificas as famílias.

Esse estudo não poderá generalizar os resultados, pois trata-se de uma amostra  em uma única instituição, sugere-se estudos longitudinais que acompanhem esses bebes de risco ao longo de sua vida, proporcionando assim uma melhor qualidade de vida.

 REFERÊNCIAS

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  5. RIBEIRO, J. A. A. B.; FELICE, T. D. Dados epidemiológicos sobre anóxia neonatal em um hospital público de Dourados, MS, Brasil. Reabilitar, v. 26, n.07, p. 42-50, 2005.
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  8. MANCINI, M. C. et al. Estudo do desenvolvimento da função motora aos 8 e 12 meses de idade em crianças pré-termo e a termo. Arquivos de neuropsiquiatria,p. 1-14, jun. 2002
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  12. Andrade, S. A., Santos, D. N., Bastos, A. C., Pedromonico, M. R. M., Almeida-Filho, N. & Barreto, M. L. (2005). Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiologica. Revista de Saúde Pública, 39(4), 606-611.
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APÊNDICE B – Termo de Fiel Depositário

Eu, ______________________________________,RG no ________________, Fiel Depositário dos prontuários médicos e responsáveis pela instituição, localizada à rua ____________________em Fortaleza-Ceará, autorizo a utilização dos prontuários dos pacientes na pesquisa monográfica intitulada REPERCUSSÕES CLÍNICAS E NEUROMOTORAS DE CRIANÇAS SUBMETIDAS AO FOLLOW-UP ORIUNDAS DA UTI. que será realizada no período de Agosto a Outubro  pela graduada Belma Sharlony Melo da Silva regularmente matriculadas no curso de pós-graduação em Fisioterapia na U.T.I sob orientação das Profa. Responsável pela pesquisa: Leda Maria da Costa Pinheiro Frota. Ressalto que estou ciente que:
I- O objetivo da pesquisa é descrever o perfil clinico e neuromotor das crianças submetidas ao acompanhamento egressos da uti neonatal a intenção de promover uma otimização  na Assistência Fisioterapêutica prestada, contribuindo assim cada vez mais para a uma melhoria na qualidade de vida desses pacientes.
II- Os dados serão coletados através de uma ficha protocolar elaborada pelas pesquisadora, onde as informações serão extraídas dos prontuários dos pacientes envolvidos na pesquisa. As variáveis estudadas serão aquelas relacionadas referentes a historia materna relacionadas aos aspectos sócio-demográficos como idade, gênero, ocupação, bem como variáveis referentes aos recém-nascidos tais como: idade gestacional ao nascer,peso ao nascer,diagnostico de internação na U.T.I, problemas encontrados durante internação na U.T.I, períodos em dias de suporte ventilatório mecânico utilizado .
III – As informações coletadas no prontuário somente serão utilizadas para os objetivos da pesquisa;
IV- Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, e a Unidade não identificará o paciente por ocasião da exposição e/ou publicação dos mesmos.
V- Não incorrerá em nenhum risco físico ou psíquico para os pacientes;
VI-Acessar as informações sobre os resultados do estudo.

Fortaleza, _____de ______________de _______

____________________________________
Diretor Geral

_______________________________________
Pesquisadora Responsável

APENDICE A – Ficha de Coleta de Dados

 Prontuário: ___________________________Data de Admissão Hospitalar : ____/____/_____

Historia materna e obstétrica:
Nome da mãe (iniciais) : __________________________________________________
Idade materna: ____________
Numero de gestações: ______
Realizou pré-natal: (    ) Não    Sim (    ) Quantas consultas de pré-natal: _________
Houve Intercorrência na gestação? (   ) Não   (   ) Sim Quais?  _______________
Houve Intercorrência durante o parto? (   ) Não   (   ) Sim Quais? _____________
Dados da criança:
Nome:_____________________________________
Data de Nascimento:_____________   Sexo: _______
Dados Sócio-economicos familiares:
Classe social: (  ) A  (  ) B  (  ) C  (  ) D  (  ) E
Renda Familiar: ___________ salários min.
Escolaridade do Pai/ Mãe:  (  ) Analfabeto  (  ) 1º grau incomp. (  ) 1º grau compl.
(  ) 2º grau incop.  (  ) 2º grau compl.  (  ) Sup. Incomp. (  ) Sup Comp.  (  ) Sem infor.
Ocupação Pai/Mãe: (  ) Autônomo  (  ) Desempregado  (  ) C/ vinculo empregatício  (  ) S/ Inf.
Tipo de Parto:
(   )normal  (   )fórceps  (   )pélvico (   )Cesário
Historia fetal:
Exame físico ao nascer:
Idade Gestacional pelo método do Capurro: ______________
(  ) Termo (  ) Pré termo (  ) Pós termo
Gemelaridade : (  ) Sim  (  ) Não
Sexo: ___________
Peso ao nascer: _____________
(   ) baixo peso ao nascer (BPN) < de 2500g
(   ) peso muito baixo ao nascer (PMBN), < 1500g
(   ) peso extremamente baixo, < 1000g
(   ) peso ultra baixo, < 750g
Comprimento (cm) _______________
Perimetro cefálico(cm) _____________
Anoxia: (  ) leve  (  ) moderada  (  ) grave   (  ) nenhuma  (  ) sem informação
Apgar: 1º min._______ 5ºmin.________ 10ºmin.______
Uso de algum suporte ventilatório: (  )Não (  ) Sim Qual:________
Diagnostico Inicial:____________________



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