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Relação entre Prematuridade e Doenças Maternas Infecciosas e/ou Sexualmente Transmissíveis

Relação entre Prematuridade e Doenças Maternas Infecciosas e/ou Sexualmente Transmissíveis

INTRODUÇÃO

“[…] em todo mundo, estima-se que 11,1% de todos os partos em 2010 foram prematuros (14.9 milhões de bebês nascidos antes de 37 semanas de gestação). As complicações diretas do parto prematuro são responsáveis por um milhão de óbitos por ano, constituindo um fator de risco responsável por mais de 50% de todas as mortes neonatais. Além disso, pode resultar em uma série de complicações a longo prazo em sobreviventes, que são tão graves quanto pior for a qualidade dos cuidados. Os custos econômicos são amplos em termos de cuidados intensivos neonatais imediatos, acompanhamento especializado futuro, bem como perda de produtividade econômica. É uma síndrome com uma variedade de causas e fatores subjacentes geralmente divididos em partos prematuros espontâneos e prováveis”1.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como parto prematuro, todos aqueles que ocorrem antes de se completar 37 semanas de gestação ou menos de 259 dias, desde o primeiro dia do último ciclo menstrual da mulher. Ou, ainda, baseando-se na idade gestacional: prematuro extremo (<28 semanas), prematuro (28 – <32 semanas) e prematuro moderado (32 – <37 semanas de gestação). Quanto menor a idade gestacional, maiores os riscos. Já a classificação Internacional de doenças e problemas de saúde relacionados, 10ª revisão, usa o corte de 22 semanas de idade gestacional mínima ou peso de nascimento de 500g para classificar como prematuro extremo1,2. Dentre os fatores de risco para a prematuridade, estão as doenças maternas no período gestacional, como as vaginoses bacterianas e as DST (doenças sexualmente transmissíveis).

“As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) são aquelas que se transmitem de pessoa para pessoa, através da relação sexual, do contato íntimo entre os genitais. Outras formas de contágio são raras e, portanto, estatisticamente desprezíveis. Toda população sexualmente ativa pode ser acometida, estando mais suscetíveis o quão maior a promiscuidade, principalmente quando associada ao não uso de métodos protetores. A incidência de DST aumenta a cada dia e se relaciona intimamente aos problemas de saúde pública. Alguns fatores podem contribuir significativamente para este aumento, como: baixa condição socioeconômica e cultural, a desinformação sobre sexualidade, o mau preparo dos profissionais de saúde e educação, as péssimas atuações dos serviços públicos, entre outros3.

“A OMS estima no mundo mais de 1 milhão de casos de DST por dia. Ao ano, estima aproximadamente 357 milhões4.

Neste estudo, destacaremos as mais comuns, como a sífilis, vírus da herpes simples (HSV), clamídia, gonorréia, Papilomavírus Humano (HPV) e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/HIV).

A sífilis tem como agente causador a bactéria Treponea Pallidum. Inicia-se com uma discreta lesão nos órgãos genitais, indolor, geralmente única, que aparece de 20 a 30 dias pós contágio e desaparece em 1 mês. Cerca de 10 dias depois, surgem ínguas na virilha, que somem, mesmo se não tratadas. Em cerca de 30 dias não há manifestações e surgem manchas avermelhadas assintomáticas pela pele, alterações nas mucosas e órgãos genitais. Após 1 a 2 anos  a doença entra na fase de latência, podendo evoluir para a fase tardia, com lesões no coração e cérebro3. “[…] A sífilis na gestação leva a mais de 300 mil mortes fetais e neonatais por ano no mundo, e coloca um adicional de 215 mil crianças em aumento do risco de morte prematura”4, 5.

A herpes simples divide-se em HSV-1 e HSV-2, sendo este último, responsável pala maioria das infecções genitais. É classificada em primária (mulheres soronegativas); primeiro episódio não-primário (primeira infecção HSV-e com prévia HSV-1); recorrente (evidências de herpes genital anterior). A forma primária representa o maior risco para o feto, visto que o risco de infecção neonatal aproxima-se de 50%5.

A Chlamydia trachomatis tem sido detectada em 2 a 13% das gestantes, dependendo da população. Neste grupo, normalmente é assintomática, mas pode causar uretrite ou cervicite mucopurulenta e pode associar-se a endometrite pós-parto e infertilidade. É a DST mais prevalente em todo o mundo, além de resultar em alto custo pelo tratamento de suas sequelas6. Sua transmissão vertical pode alcançar 50% dos neonatos, ocasionando desfechos adversos5.

A taxa de Neisseria gonorrhoeae na gravidez varia de 1 a 7%, dependendo da população. A infecção é acima da cérvice, incluindo o feto e as tubas uterinas. É rara após as primeiras semanas de gravidez, porém, também passível de transmissão vertical5.

O papilomavírus humano (HPV) são verrugas genitais que, durante a gravidez, aumentam de tamanho e área em razão da imunossupressão relativa. Seu tratamento é freqüentemente adiado para depois do parto, já que uma resolução espontânea pode ocorrer. Sua transmissão vertical é rara5.

As infecções supracitadas podem se agravar caso haja contaminação concomitante com o vírus do HIV7,8. Mundialmente, as mulheres representam cerca de 50% das pessoas infectadas e sua transmissão também pode ocorrer por uso de drogas injetáveis. Seu período de latência habitual estimado, quando não tratado, é de cerca de 11 anos, até a AIDS, que ocorre quando a suscetibilidade a outras infecções aumenta. A taxa de base de transmissão perinatal do HIV, sem profilaxia, é de aproximadamente 25% e está relacionada com cargas virais mais elevadas5.

O objetivo do presente estudo é analisar se as doenças infecciosas e/ou sexualmente transmissíveis (DST) em mulheres grávidas pode ser um fator de risco para a ocorrência de parto prematuro, tanto espontâneo como eletivo.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada do ano de 2007 até o ano de 2016 que aborda a correlação entre doenças sexualmente transmissíveis, gravidez e nascimento prematuro, concomitantemente, cujo material utilizado foi pesquisado e coletado nos seguintes bancos de dados: PubMed, Scielo Brazil, Pedro (Physiotherapy Evidence Database), Bireme e Cochrane, tanto em língua portuguesa quanto inglesa em retrospecto de 10 anos, com exceção de um artigo do ano de 1982, para fins comparativos. Foram analisados 37 artigos. Destes, foram eliminados 17, sendo 5 artigos que não constavam como texto completo gratuito e 13 não abrangiam o tema pesquisado, especificamente. Desta forma, foram utilizados 19 artigos, 2 livros: “Ginecologia e Obstetrícia” e “Doenças Sexualmente Transmissíveis – se educar, dá para evitar!, além de dados estatísticos do Boletim  Epidemiológico de Sífilis, atualizado, do Ministério da Saúde.

RESULTADOS

Foram revisados artigos de diferentes regiões e não houve restrição para o tipo de estudo realizado, como demonstrado na tabela 1.

Alguns estudos relataram doenças que se manifestaram concomitantemente, como Clamídia trachomatis, Neisseria gonorrheae7,8, HPV, HSV8, e ainda com associação à infecção pelo vírus HIV, e obtiveram as taxas mais altas de desfechos adversos nos recém-nascidos, quando houve co-infecção7,8. Em relação ao parto prematuro, observou-se que as mulheres infectadas pelo HIV com infecções sexualmente transmissíveis concomitantes têm maior grau de risco de ocorrência do mesmo8.

Foram feitas associações entre os desfechos adversos das gestantes portadoras de sífilis e suas características sócio-demográficas, como: idade, cor da pele, escolaridade, situação conjugal, situação trabalhista, fatores de risco para prematuridade (parto prematuro prévio, fumo na gestação, intercorrências, gestação múltipla), infecção pelo HIV. Observou-se maior chance de ocorrência de sífilis congênita na faixa etária de 20 a 34 anos9,10, quanto menor a escolaridade, maior a ocorrência de infecção pela sífilis e de sífilis congênita, maior proporção da cor parda ou preta, a maioria, não tinha companheiro e não trabalhavam remuneradamente, além de maior proporção de fatores de risco para a prematuridade8,9,10.

  Em relação à ruptura prematura de membranas associada a infecções genitais, os fatores sócio-demográficos não interferiram nos resultados, sendo semelhantes tanto nos casos (portadores) quanto nos controles (não portadores).  O maior índice de ocorrência deste desfecho foi associado à co-infecção da Tricomonas vaginalis e Clamídia trachomatis11.

Um dos estudos reportou-se somente às gestantes infectadas por Clamídia Trachomatis e parto pré-termo concomitante. Referente às características sócio-demográficas do mesmo, encontrou-se as seguintes evidências: no grupo infectado, houve maior prevalência de mulheres com idade de até 24 anos, com mais de 8 anos de estudo, com companheiro, com a primeira relação sexual praticada entre 14 e 17 anos de idade, entre 2 e 5 parceiros sexuais durante a vida, não tabagistas, não etilistas, não narcóticas e acompanhadas com cuidados pré-natais. Neste, a maioria dos casos de prematuridade foi associado às causas materno-fetais12.

Observou-se que o início mais tardio da assistência (pré-natal) às gestantes portadoras de infecções pode agravar os desfechos adversos da gravidez, pois dificulta a realização dos exames de sorologia para início do tratamento adequado9,10.  Além disso, na maioria dos casos em que havia um parceiro, apenas um pequeno percentual aceitava realizar o teste sorológico e, conseqüentemente, o tratamento10.

Em Belo Horizonte (MG), observou-se que, o uso de terapia antirretroviral durante a gestação predominou em todas as gestantes, infectadas ou não. Neste estudo, a média de idade materna foi de 28,4 anos para as gestantes infectadas. Além disso, foi relatado relacionamento conjugal estável, até 8 anos de estudo, infecção transmitida sexualmente, na maioria dos casos e em ambos os grupos14.

Outro estudo avaliou por estimativa a infecção por sífilis na gravidez e seus resultados adversos, de maneira multinacional, e observou que a maioria atendia aos cuidados pré-natais, embora não tenha sido o suficiente para evitar os casos de nascimentos prematuros13,15.  O maior número de gestantes infectadas pertencia aos continentes Africano e Asiático. Em 2008, estima-se que os serviços clínicos tenham evitado cerca de 26% de todos os desfechos adversos, levando-se em consideração um cenário médio de assistência15

Uma revisão sistemática e meta-análise que abordou os desfechos adversos da gravidez associada à sífilis materna não tratada, quantificou a proporção dos mesmos, tanto em gestantes infectadas quanto nas “saudáveis” e concluiu que as taxas foram significativamente maiores entre os neonatos descendentes de mulheres com sífilis16.

Dentre as características sócio-demográficas das gestantes portadoras de sífilis, há predominância da faixa-etária de 20 a 29 anos17 e/ou menos que 20 anos de idade18; cerca de 8 anos de escolaridade17,18, 19; de cor parda17,18 ou preta17,19, menor classe econômica19 e assistência pré-natal inadequada (início tardio, perda do cartão do pré-natal, diagnóstico e tratamento tardio e inadequado, realizada em unidades básicas de saúde)18,19, contribuindo, assim, para mais casos de nascimentos prematuros, incluindo natimortos18,19. Houveram alguns casos de perda de resultados18,19, em virtude de dificuldade de acesso à amostra inicial, como quando utilizados sistemas de informações de banco de dados Sinan, SIM, SIH, SINASC, discrepância entre os relatos e os registros, falta de informações importantes (forma clínica da doença, prescrição de tratamento, tratamento dos parceiros). Assim, acarretando falhas no seguimento do protocolo assistencial recomendado19.

O estudo que analisa a soroprevalência de sífilis entre gestantes na Bulgária, obteve, em sua amostra, a idade média de 26,7 anos de idade, sendo o maior número de testes positivos entre as gestantes com mais de 31 anos. De acordo com o regulamento da região, todas as mulheres grávidas realizam testes sorológicos para sífilis, logo na primeira consulta pré-natal. Assim, 71% da amostra do estudo foi testada logo no primeiro trimestre de gravidez, 20% no segundo e 9% no terceiro, caracterizando os dois últimos grupos como as de gestantes com acesso tardio ou nenhum acesso aos cuidados. Não houve influência em relação à etnia, mas sim em relação ao local de habitação: maior prevalência da infecção entre os habitantes rurais20. Neste caso, não foi possível agregar informações a respeito dos desfechos adversos dos neonatos, em virtude da dispersão das informações.

Outro estudo referiu-se à prevalência de microorganismos vaginais em mulheres grávidas com trabalho pré-termo e parto prematuro. Não houve diferença significativa na prevalência de GBS, M hominis e U. urealyticum entre o parto prematuro espontâneo e o trabalho de parto pré-termo sem parto prematuro. Nenhum outro microorganismo foi detectado neste estudo21.

Em um estudo, mais antigo, que objetivava avaliar a extensão de sífilis em mulheres grávidas e identificar os fatores de risco que poderiam ser eliminados através de um melhor atendimento pré-natal, na Zâmbia, constatou que a maioria dos resultados adversos, como bebês natimortos e parto prematuro, a sífilis foi o único fator etiológico reconhecível. Neste, não houve diferença significativa na idade, estado civil, situação econômica, educação e paridade entre os grupos soropositivos e soronegativos. Além disso, numa amostra de trinta bebês sororeativos ao nascimento, oito necessitaram de cuidados intensivos em virtude de prematuridade, asfixia e conjuntivite. As taxas de mortalidade e morbidade nestes bebês foram significativamente maiores que em cujos soros não eram reativos22.

DISCUSSÃO

No presente estudo foi avaliada a associação entre gestantes portadoras de sífilis e prematuridade. Observou-se que, além deste desfecho específico, outras comorbidades podem ser relacionadas a esta doença sexualmente transmissível, como demonstrado na tabela 1.

Dentre os estudos analisados, observou-se que algumas fontes de coleta de dados estatísticos podem gerar déficit nos resultados, como a aplicação de questionários com perguntas intimistas e subjetivas, além da aplicação do mesmo por diferentes profissionais, que, mesmo da área da saúde, podem interpretar as respostas de maneiras diferentes, embora haja treinamento prévio. Além disso, estudos que exigiam acompanhamento por longo período de tempo, foram passíveis de perda de informação, em virtude da perda de contato com alguns participantes9,14,18,19. Outros estudos realizam suas pesquisas através de informações colhidas em sistemas de dados informatizados, em âmbito nacional e/ou internacional. Neste caso, embora não haja o risco de perda de informações, foi notado que muitos hospitais, clínicas e unidades de saúde não atualizam essas informações com frequência e, portanto, os resultados podem ser diferentes do que foi apresentado7,8,13,15,17.

Para diagnóstico de sífilis (Treponema pallidum), vários testes foram utilizados e nem todos os estudos realizaram testes para confirmação, somente para diagnóstico. VDRL (Laboratório de pesquisa para doenças venéreas)7,14,18,19, títulos sorológicos positivos8, testes rápidos, exame laboratorial de Treponema pallidum  por microscopia de campo escuro, teste de anticorpo treponêmico reativo de IgM10, Herpe Select 2 ELISA IgG, RPR (Rapid Plasma Reagin), TPHA (Teste de Hemoaglutinação de Treponema pallidum)11,   PCR12,21, Testes treponêmicos e não treponêmicos, ELISA e confirmação com VDRL e TPAH (hemaglutinação de T. pallidum)20. Embora os métodos adotados tenham sido meticulosamente realizados, a falta de um teste para confirmação pode mascarar um resultado negativo, a depender da fase em que a doença se encontra.

As co-infecções podem aumentar o risco de parto prematuro7,8,11, principalmente quando há associação com o HIV7,14, que também aumenta as chances de se adquirir outras DST´s e, elevando a probabilidade de desfechos mais graves, como o óbito fetal.

As características sócio-econômicas foram discutidas e analisadas e verificou-se que na maioria dos casos há correlação das mesmas no que diz respeito aos resultados adversos da gravidez. Ou seja, mulheres jovens, com baixo grau de escolaridade, de cor parda ou preta, de classe econômica baixa, casadas, com união estável e/ou com parceiros fixos, são mais suscetíveis9,10,17,18,19. No entanto, dois estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre essas características nas mulheres portadoras e não portadoras da sífilis11,14.  Um único estudo observou que o estado civil, somente, mantinha-se inversamente proporcional à infecção14. Também houve interferência da demografia: a prevalência de sífilis nos moradores rurais, foi estatisticamente significativa20.

Por unanimidade, todos os estudos classificaram a assistência aos cuidados pré-natais como ruim ou regular, não em relação à qualidade do acompanhamento, e sim em relação à procura dos mesmos, falta de incentivo à continuidade, início tardio e até mesmo ausência dos cuidados. Mesmo as gestantes que realizaram pelo menos uma consulta, não se isentaram ou reduziram o risco de ocorrência dos desfechos adversos aos seus recém-nascidos, justamente em virtude do quadro supracitado9,10,15,18,20. Em contrapartida, mesmo quando havia realização de pelo menos 4 consultas, que é o mínimo recomendável pela OMS, não eram o suficiente para proteção à infecção12, pois em muitos casos as gestantes não eram testadas para sífilis e/ou não eram selecionadas para o tratamento15. Além disso, um pequeno percentual dos parceiros era tratado, facilitando, assim, e reinfecção das gestantes. Quando há tratamento adequado, pode-se reduzir os riscos de desfechos adversos16.

Em relação à prematuridade associada às mães portadoras de DST´s, principalmente a sífilis, a ocorrência abrange um pequeno percentual, em comparação aos outros desfechos adversos. No entanto, a terminologia foi heterogênea quanto ao tipo de parto. Um dos autores considerou como parto prematuro, tanto o espontâneo quanto induzido, eletivo ou não21 e outros não expuseram esta informação7,8,9,10,12,13,14,15,19. Outro estudo concentrou-se apenas nos óbitos por prematuridade18 e/ou associados ao baixo peso ao nascer 16. Como não foram considerados, na maioria dos estudos, o óbito pelo nascimento prematuro, o pequeno percentual observado nos resultados, pode ter sido mascarado, levando-se em consideração que o parto prematuro é uma das principais causas de morte e suas complicações são a maior causa direta de óbitos neonatais, sendo responsável por 35% dos 3,1 milhões de mortes por ano e a segunda causa mais comum de mortes por menores de 5 anos1.

CONCLUSÃO

As gestantes portadoras de doenças infecciosas e/ou sexualmente transmissíveis podem gerar neonatos prematuros, embora no presente estudo tenha sido observado um percentual pequeno em comparação aos outros desfechos adversos relacionados. No entanto, ainda carecemos de estudos mais aprofundados e específicos, que avaliem outras variáveis em concomitância, para que possamos visualizar de maneira ampla a prematuridade como um todo, em todas as suas possibilidades: natimortos, aborto espontâneo (neonatos não viáveis), parto prematuro induzido ou espontâneo, por via vaginal ou cesariana (cirúrgica). Também é importante ressaltar que a assistência pré-natal, devidamente acessada, pode ser, além da prevenção de DST, uma importante aliada à redução da prematuridade.



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