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INTRODUÇÃO

A corrida é um dos esportes que vem crescendo com a popularidade no Brasil e no mundo. Estima-se que aproximadamente 5% da população brasileira, o que equivale cerca de 10 milhões de indivíduos, seja praticante da corrida de rua. Na busca de hábitos de vida mais saudáveis, as pessoas a escolhem como atividade física de baixo custo e de fácil execução.1

Em esportes como o Atletismo que exigem dos membros inferiores, dos quais são focos frequentes de lesões de esforços repetitivos, o desempenho da força e resistência da musculatura dorsiflexora e plantiflexora vai depender de como elas poderão suportar a sobrecarga de treinamentos e, portanto, uma capacidade de manter-se um maior tempo sem fadiga.2

Com isso, advinda da prática, vem as consequências decorrentes representadas pelas lesões, Estudos apontam que na corrida a prevalência de lesões musculoesqueléticas é de 22% a 55% e a incidência é de 35% a 50%3, dentre elas, a chamada Síndrome do estresse tibial medial (SETM), também conhecida como periostite tibial ou até mesmo como “canelite”; que por sua vez, é induzida pelo exercício na fronteira póstero-medial da tíbia, cobrindo uma área de até um terço distal tibial.4 Clinicamente, apresentando dor difusa à palpação na face pósteromedial, onde esta se traduz como reação osteoblástica por irritação periosteal, que corresponde a 13,2% a 17,3% de todas as lesões de corredores e militares.5

Esses atletas são muitos expostos a treinamentos que levam o chamado overuse, que são as lesões provenientes de excessos até por erros de estratégias nestes.6 O ato da pronação do pé representa um mecanismo de atenuação de impacto ao solo, portanto ao ultrapassar a pronação subtalar aproximadamente em 12º, torna-se patológica, denominada como hiperpronação ou pronação excessiva.7 Esta estaria relacionada à fraqueza da musculatura intrínseca do pé, gerando instabilidade do arco longitudinal medial (ALM) Um aumento exagerado na pronação poderá ocasionar uma maior atividade dos músculos tibial anterior (TA) e sóleo (SO), já que um pé hiperpronado em apoio médio resultaria em dor tibial no compartimento da perna devido à rotação medial da tíbia. O ALM se inclina demais medialmente, os dedos se dirigem para a lateral sobrecarregando a tíbia, promovendo essa rotação, estirando também os ligamentos entre os ossos do mediopé e assim afetando a capacidade de atuação eficaz dos músculos inversores.8,9

Em músculos que são inseridos na região do navicular; como o TA e flexor longo dos dedos (FLD), a SETM seria influenciada pela queda daquele, por estresses alongacionais, déficits de força como também instabilidade10 ; uma tensão do SO por contração excêntrica para resistir a pronação poderia causar desequilíbrio com maior pressão na região medial do pé.11 , haja visto que em estudo longitudinal com corredores escolares verificou-se que o navicular em queda aconteceria pela resultado da disfunção muscular, na tentativa de controlar a pronação, não como causa.12

Outros autores13 afirmam que a associação de ângulo de pronação excessiva e atraso desta ocorrência poderia desencadear a sintomatologia da SETM, porém alguns, colocam que a diminuição da atividade do SO bem como TA contribuiria para um aumento da velocidade do movimento, consequentemente, aumentando a força de transmissão/tração tibial.14 Becker et al, em um de seus estudos, preconiza que a síndrome é provocada, hipoteticamente, por durações mais longas da eversão do retropé durante a fase de apoio médio do pé, porém não
relacionado com a velocidade imposta durante a prática.15 Diante desse exposto, a presente revisão tem como objetivo, investigar a relação da pronação excessiva dos pés com a SETM em corredores, sejam eles amadores ou profissionais.

MÉTODOS

Os artigos para a confecção desta revisão foram obtidos através de pesquisa bibliográfica nos bancos de dados on line SCIELO, PUBMED, LILACS e Base PEDro, nos quais se optou na busca de palavras como: tibial stress, tibial stress and running, overpronation, runners and injuries e overpronation and runners, runners and tibial injury e foot  pronation and injuries. Sobre esses artigos analisados ficaram de ser estudados os que foram publicados até o ano de
2010. Essas palavras-chave utilizadas encontram-se registradas na National Library of Medicine (MeSH) e nos descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Foi dada a preferência nos ensaios clínicos randomizados, porém não foram exclusos os estudos de revisão, dos quais sem qualquer descarte devido a tamanho de amostras, por ocasião de deficiências de estudos sobre o tema. Foram no total de 354 artigos, dos quais 33 artigos foram selecionados para
inclusão na totalidade de estudos originais e de revisão.

Para critérios de inclusão priorizou-se obviamente a análise de tal patologia em indivíduos atletas independentes de serem profissionais ou amadores, na focalização, por exemplo, de fatores intrínsecos do tipo musculares como causais para a disfunção. Em critérios de exclusão na presente revisão, se deu para artigos que descrevesse a síndrome relacionadas a tratamentos diversos, seja clínico ou fisioterapêutico; indivíduos sedentários sem que nunca
praticasse a corrida ou até 1(uma) vez por semana; processos cirúrgicos decorrentes na história patológica pregressa (HPP).

RESULTADOS

Um total de 354 artigos foram inicialmente selecionados, e após aplicar os critérios de inclusão e exclusão foram incluídos 33 artigos, mas apenas 10 estudos atenderam todos os critérios de elegibilidade. A Figura 1 representa o fluxograma do processo de inclusão e exclusão dos artigos.

Dos 10 artigos encontrados na presente revisão, verificamos um total de 217 corredores; desse total, tivemos uma média de idade de 34,5 anos. Tivemos 3 estudos nos quais observamos como amostragem corredores profissionais, tanto recrutas militares, de pista curta, média, longa distância e campo. Os outros 7 estudos, foram com corredores amadores (recreativos), tidos como participantes de pesquisa e alunos de assessoria. Podemos constatar que tivemos a participação maior do sexo masculino em relação ao feminino, com 73 corredores masculinos informados em 6 estudos, 6 corredores femininos contidos 3 estudos. Em 3 estudos, a informação sobre o número de participantes não foi apresentada.

Nos estudos apresentados, percebe-se uma concordância dos achados no que diz respeito a morfologia do pé, funcionalidade muscular bem como a intensidade da região do pé em que atleta utiliza na prática e alguns autores colocam esses elementos em associação promotores da pronação excessiva para o desenvolvimento da SETM.

Podemos verificar que dados divergentes, nesta revisão, como desvios posturais do ângulo “Q”, anteversão femoral e rotações interna e externas de quadril e o IMC não foram associados com os resultados da pesquisa, como relatado por outros estudos. A população feminina, citado por alguns, como fator de risco maior para a patologia, foi visto com um número bem abaixo dos homens corredores acometidos, fato que não se justifica, como predisponente nos estudos apresentados.

No trabalho analisado por Sinclair et al,16 os mecanismos de lesão da SETM provocados pela pronação excessiva, foi observado um aumento na eversão subtalar (um dos componentes da pronação), numa comparação de corredores com pés cavos, os que tinham pés planos sofreram maior influência da eversão do retropé após 45 minutos em corrida ao ar livre, haja visto que o pé plano é mais móvel e a evolução para uma hiperpronação é ainda maior. Indivíduos com menos hábitos de corrida predispõe um aumento na eversão após esse tempo como foi notado. Na investigação do trabalho de Moen et al com indivíduos diagnosticados com a SETM, ocasionou-se um aumento de tensão tibial observado no pouso do antepé em corredores, de forma significativa ao grupo-controle.17

O aumento da eversão subtalar foi observado pelos corredores com a Síndrome, em relação ao grupo-controle quando relacionado ao aumento da atividade do SO, FLD e tibial posterior (TP). Este aumento também foi visto com corredores com 9 pés super pronados18, em elevação de eversão de pico do retropé, com um maior tamanho do abdutor do dedo mínimo (ABDM) e flexor curto dos dedos (FCD) em relação a outros corredores com outros 17 com
pés normais. Okunuki et al no seu trabalho, verificou-se que este fato, a tensão tendínea do SO provocou também uma tensão na borda tibial que se traduziria num aumento da força de tração, gerando assim dores nesta região.19

Esse evento complementa a explicação de Yükel et al no seu estudo transversal, em que a fadiga excêntrica do SO causaria sobrecarga tibial por estresse repetitivo, aumentando a ação dos músculos eversores.20 Por outro lado, em estudo de análise sistemática de Moreira et al, com corredores calçados e descalços, os avaliados com calçados o impacto em retropé, estimulou-se um aumento da pronação devido à fadiga de contração concêntrica do TA, na dorsiflexão.21 Em estudo de caso-controlado, a SETM se manifestava por aumento da força de transmissão por maior torque dos GN, gerando diminuição da força de contração isométrica de SO, TA e FLH (flexor longo do hálux) e fibulares22

A pressão de pico em retropé foi vista em outro estudo,23 com uma alta e rápida pressão na face medial nos indivíduos analisados com a SETM, determinando maior fadiga de musculaturas intrínsecas plantares, com isso gerando excessiva pronação na aterrissagem. A Síndrome se manifestou, em outro estudo prospectivo de Becker et al, com período de pronação do pé mais prolongado, em comparação a indivíduos, com diminuição na amplitude da dorsiflexão, associados ao calcanhar mais evertido,24fato que se corrobora no estudo observacional de Naderi et al, pela ação prolongada da pronação na contração excêntrica de músculos flexores plantares, gerando uma redução da capacidade de absorção de impacto com aumento de estresse.25

DISCUSSÃO

A pronação excessiva tem se associado às lesões desportivas dos membros inferiores e um dos fatores de risco para a SETM em corredores, com uma taxa de incidência no Atletismo de 4% a 35%; haja visto que um conjunto de outros fatores, podem contribuir para o acometimento da Síndrome, como o aumento de queda do navicular, tipo de pé pronado, aumento no índice de massa corporal (IMC), menor tempo de experiência em treinos, história pregressa e sexo feminino.4,26

Durante o contato do pé ao solo na batida do calcanhar, o pé sofre uma discreta eversão e o peso do corpo é transferido progressivamente para a lateral do pé antes da aterrissagem e se completa no coxim metatarsal, que em condições normais irá haver uma pequena pronação, pela inclinação medial do retropé. A própria ação da pronação se traduz pelo fato da atenuação do impacto decorrente do contato do pé com o solo. Muitas vezes acompanhada da
rotação interna tibial, essa excessiva pronação se justifica pela diminuição da eficácia da ação dos músculos inversores.7,9

Os principais músculos inversores do tornozelo são o TP e o TA e o uso excessivo deles pode causar-lhes danos, transferindo mais força para a tíbia e estando muito fracos torna-se diminuída a força de absorção imposta pela corrida, já que eles controlam excentricamente a pronação e o colapso do ALM.27 Esse fato é corroborado em outro trabalho, onde se verifica a fadiga excêntrica de outro inversor, o SO em corredores, associada à ação aumentada de músculos eversores muito provavelmente em aumento da eversão no pico do retropé em pés excessivamente  pronados.11

O pico mais alto de eversão do retropé durante a fase de apoio corresponde a um rebaixamento do ALM, aumentando a pressão da tensão dos músculos FLD, TP e SO. Em corredores com postura de pé mais evertida, a SETM se manifestou também pelo aumento da pressão na face medial, como observado por Sharma et at.23,24 Em 2 trabalhos verificamos que que um dos achados da revisão, é a queda do navicular, (navivular drop) observada na sintomatologia da patologia.

Músculos inseridos nesse osso do mediopé ou na sua adjacência, como o TP, FLD e FLH influenciariam na atividade excêntrica excessiva, gerando o aumento de tração sobre a fáscia tibial, promovendo fadiga pela repetição e mais à frente, fraqueza; estimulando por outro lado, a ação de músculos eversores em sua contração concêntrica, juntamente com os abdutores, sinergicamente agindo na hiperpronação. E em corredores colegiados com histórico da SETM28 foi verificado um aumento da atividade do FLH para minimizar e/ou evitar a dor causada pelo FLD na Síndrome.

Em revisão de literatura realizada,29 o aumento do ângulo de pronação subtalar associado ao atraso da ocorrência desse ângulo durante a corrida foram determinantes para a SETM, em 48 corredores masculinos de longa distância, entre 14 a 38 anos, além de outro estudo reunido apontar, que em 36 corredores masculinos e femininos, o varismo tibial como achado indicativo. Foi explanada nesta revisão que a SETM é uma das patologias de maior evidência
relacionada com a pronação excessiva e desalinhamento anatômico.

Sobre o fato da eversão (componente da pronação) apontado nos 4 resultados, sabe-se que o pico evertor é atingido geralmente entre 20% a 40% da fase de apoio médio, e que a rotação tibial repetitiva poderia ser um gerador da pronação excessiva. Correr com a lado medial do pé aumenta significativamente o pico de eversão, consequentemente a pronação e ALM, em comparação com a corrida normal.30,31

Nesse sentido, o padrão de golpe de retropé pode levar a um início mais rápido de fadiga e uma capacidade reduzida para a atenuação de choque; portanto, diminuído o tempo de contato com o solo, diminuirá as forças de reação deste, aliviando a carga muscular. Em corredor com postura mais evertida, uma das hipóteses preconizada por um dos autores, é que os abdutores podem estar mais fracos.23

Em contrapartida, em outra análise,18 o overuse seria o resultado de uma cinemática anormal de pés super pronados associado a uma falta de controle da pronação, não de uma pronação excessiva. Vê-se como hipótese, nesse sentido, que não só no momento da aterrissagem, observa-se a mecanismo da fisiopatologia, como também na fase de propulsão, representada pela panturrilha (SO), e outros flexores plantares, como exemplo do FLH (estabililizador de tornozelo) pela ação do pé medial na saída deste ao chão, ocasionando desgaste de repetição, fadiga, fraqueza, rebaixamento do ALM, aumentando a pronação.

Pode-se perceber que independente dos músculos envolvidos serem dorsiflexores ou plantiflexores, o que parecem estarem mais evidentes na SETM é a questão dos inversores, por exemplo, o TA e TP. Os componentes de flexão dorsal e abdução da pronação em músculos fadigados não são tão evidentes no acometimento dos estudos apresentados, mas a eversão subtalar sim, em ação excêntrica, juntos com eversores fortes em ação concêntrica e
até mesmo o TA (fadiga concêntrica precoce) em apoio inicial de retropé21; porém oscomponentes abdução e eversão são associados como achados característicos no acometimento da patologia, bem como a baixa eficiência de músculos antipronatórios.16,19

Falta de controle de força muscular, instabilidade e uso excessivo são preditores da pronação excessiva, especificamente na questão muscular pois eles são responsáveis pelo apoio dinâmico para o ALM. Pés mais pronados, ângulos maiores de abdução e rotação  externa de quadril também contribuem no estresse tibial; e em estudo após 5km em corrida de esteira, foi verificado aumento da força plantar em corredores de arco baixo.32,33

Embora, nesta revisão termos explanado sobre a hiperpronação relacionada à SETM, não foi evidenciada esta relação em uma análise de Yagi et al.12 Desvios posturais no ângulo “Q”, anteversão femoral, rotação interna de quadril, fraqueza muscular, em conjunto, constituíram como causa fisiopatologia, bem como o Índice de massa corporal (IMC) em corredores escolares competitivos.

Precisa-se de mais embasamento na literatura sobre os mecanismos mais esclarecidos para a SETM, porém nos estudos há muitas associações da hiperpronação do pé como fator de risco, que se desenvolvem através de pronações prolongadas, em que o componente eversão subtalar é mais evidente, com uma pressão medial mais intensa, sobrecarregando principalmente SO e músculos inseridos em navicular ou sua proximidade como o TP, FLD, FLH (flexores plantares) e até o TA (dorsiflexor), porém como os outros, um inversor, que por fadiga excêntrica e também concêntrica, sobrecarrega e estressa a região do terço médio póstero-medial, centro dos sintomas, e com enfoque no movimento exagerado no retropé pela eversão.

Lógico que o gestual do corredor ou tipo de pé contribuem associadamente a este fato, bem como os desvios porturais que podem se desenvolver pelas compensações. Também foi visto que o excesso de uso e uma falta no controle da pronação são indicativos, embora outros autores não associem elementos discutidos nesta revisão e nem a pronação, mas o IMC e sexo feminino como correlação para o desenvolvimento da SETM em corredores.

CONCLUSÃO

A presente revisão mostrou achados divergentes presentes na literatura, ainda não é claramente evidenciado como o excesso de pronação pode ser um mecanismo desencadeador na Síndrome do estresse tibial medial, assim como ainda não se conhece quais são os meios preventivos dentro do âmbito de pratica esportiva de corredores, porém um fator evidente no relacionamento da pronação excessiva com a SETM vistos pelos estudos foi a questão da influência muscular nessa região juntamente com um dos componentes da pronação, que é a eversão do retropé (articulação subtalar) de forma mais intensa descritos pelos autores, como geradora de aumento de tração tibial promotora da sintomatologia. É importante salientar que o gestual de pisada pronada de forma prolongada pode contribuir de maneira expressiva para a sobrecarga da tíbia, porém é de responsabilidade do terapeuta analisar de maneira criteriosa para a busca de uma investigação de outras estruturas ou fatores causais com a finalidade de um diagnóstico preciso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 – ALVES, Vera Lúcia dos Santos.; JÚNIOR, Aires Duarte. Fisioterapia nas lesões do esporte. São Paulo: Atheneu, 2014

2 – LUNA, NMS et al. Análise isocinética e cinética de corredores e triatletas com e sem histórico de fratura por estresse. Rev Bras Med Esporte Vol. 21, nº4 Jul/ago, 2015

3 – HESPANHOL JÚNIOR, LC et al. Reabilitação das principais lesões relacionadas à corrida. Revista CES Movimiento y Salud. Vol.1. Nº1. 2013

4 – MATTOCK, J et al. A protocol to prospectively assess risk factors for medial tibial stress syndrome in distance running. BMC Sport Science Medicine and Rehabilitation 2018. 10:20

5 – LAURINO, Cristiano Frota de Souza. Atualização em ortopedia e traumatologia do esporte – Fraturas de estresses e sobrecargas ósseas no esporte. São Paulo: Office Editora e Publicidade LTDA. 2012

6 – NIELSEN, RO et al. Foot pronation is not associated with increases injury risk in novice runners wearing a neutral shoe a 1-year. Prospective cohort study. British Journal of Sports Medicine. 48(6) 440-7 doi Abril/2014

7 – OLIVEIRA, VM et al. Influência do gradiente de inclinação na pronação subtalar em corrida submáxima. Acta Ortopédica Brasileira. 2013; 21(3): 163-6

8 – CARRASCO, PM et al. Randomized clinical trial: The effect of exercise of the intrinsic muscle on foot pronation. Res Public Health. 2020. 17 4882

9 – PULEO, J; MILROY, P. Anatomia da Corrida. Barueri: Manole, 2011

10 – SAEKI, J et al. Muscle stiffness of posterior lower leg in runners with a history of medial tibial stress syndrome. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2018. 246-251

11 – GALLO, R et al. Common leg injuries of long-distances runners: Anatomical and Biomechanical approach. Sáude Esportiva. Vol 4(6) Nov-2012

12 – YAGI, S et al. Incidence and risk fator for medial tibial stress syndrome and tibial stress fractures in high school runners. Knee Surg Sports Trauamatol. Arthrosc. 2013. 21: 556-563

13 – WINKELMANN, ZK et al. Risk factors for medial tibial stress syndrome in active individuals: a evidence based. Rev. J. Athltrain 2016. 10(12). 1049-1052

14 – RATHIEFF, MS et at. Inverse relationship between the complexity of mid foot kinematics and muscle activation in patients with medial tibial stress syndrome. Journal of Eletromyologia Tibia fy and Kinesiology. 2011. 638-644

15 – BECKER, J et al. Factors contributing to medial tibial stress syndrome in runners:a prospective study. Medicine and Science in Sports and Exercise. Oct 2018, 50(10):2092- 2100

16 – SINCLAIR, C et al. Differences in pes planus and pes cavus subtalar eversion/inverson before and after prolonged running, using a two dimensional digital analysis. Journal of exercise rehabilitation 2017(13)(2). 232-239

17- MOEN, MH et al. Risk fator and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 22(1). 34-39

18- ZANG, X et al. Comparision of foot muscle morphology and foot kinematics between recreation runners with normal feet and with symptomatic over – pronated feet. Gait & Posture, 2017

19 – OKUNUKI, T et al. Forefoot and hinfoot kinematics in subjects with medial tibial stress syndrome during walking and running. Journal of Orthopaedic research. Vol.37. 2019. 927-932

20 – YÜKSEL, O et al. Inversion/ Eversion strenght dysbalance in patients with medial tibial stress syndrome. Journal of Sports Science and Medicine. 2011(10) 737-742.

21 – MOREIRA, et al. Análise cinemática da corrida com pés descalços em indivíduos que normalmente correm calçados. Impacto da utilização do calçado sobre a cinemática da corrida. RPCD, 15(2) 64-77. 2015

22 – MATTOCK, J et al. Lower leg muscle structure and function are altered in longdistance runners with medial tibial stress syndrome: a case control study. J. Foot tornozelo Res. 2021 14(1): 47

23 – SHARMA, J et al. Biomechanical and lifestyle risk factors for medial tibial stress syndrome in army recruits: a prospective study. Gait & Posture (33) 2011. 361-365

24 – BECKER, J et al. Biomechanical factor associated with achiles tendinopathy and medial tibial stress syndrome in runners. The American Journal of Sports Medicine. 2017

25 – NADERI, A et al. Arch-support foot-orthoses normalize dynamic in-shoe foot pressure distribuition in medial tibial stress syndrome. European Journal of Sports Science, 2018

26 – KIM, T et al. Short term effects of sports taping on navicular height, navicuar drop and peak plantar pressure in healthy elite athletes – a with in subject comparision – observacional study. Medicine Open. 2017. 96-

27 – KOLDENHOVEN, RM, et al. Increased contact time and strenght déficits in runners with exercise-related lower leg pain. J. Athl Train. 2020. 55(12): 1247-1254

28 – SAEKI, J et al. Ankle and shoe muscle strenght characteristics in runners with a history of medial tibial stress syndrome. Journal of Foot and Ankle research. 2017. 10:16

29 – SOUZA, TR et al. Pronação excessiva e varismos de pé e perna: relação com o desenvolvimento de patologias musculoesqueléticas – Revisão de literatura. Fisiot. e Pesq. São Paulo. Vol 18. Nº1. PP.92-8. 2011

30 – LOPES, KA et al. Trabalho mecânico interno e máxima pronação subtalar em diferentes gradientes de grande inclinação. Fisiot. Mov. (on line): 32: e003203, 2019. Tab, graf

31 – MOUSAVI, SH et al. The effect of changing mediolateral center of pressure on rearfoot eversion during treadmill running. Gait & Posture. Vol. 83. Jan/2021. PP. 201- 209

32 – ANDREASEN, J et al. Exercise theraphy and custom made insoles effectives in patients with excessive pronation and chronic foot pain – a randomized controled trial. The Foot 23. 2013. 22-28

33 – MEI, Q et al. Foot pronation contributes to altered lower extremity loading after distance running. Frontier in Physiology. Maio/2019. Vol.10. Art.573

Artigo Publicado em: 01/09/2022