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Protocolo Básico de Reabilitação, a fim de cumprir a Lei 6266 promulgada “Assistência Integral às Pessoas com Câncer”

Protocolo Básico de Reabilitação, a fim de cumprir a Lei 6266 promulgada “Assistência Integral às Pessoas com Câncer”

Introdução

Globalmente, o câncer de mama é o mais relevante, ja que é o segundo com incidência de doença mais comum no mundo e um das principais causa de morte em vários países. Ministério da Saúde. INCA (2012).

Sabe-se que a incidência desse tipo de neoplasia aumenta com a idade. A frequência máxima é de 45 a 49 anos. Embora também seja observado desde antes dos 20 anos. Ortiz Mendoza e Galván Martínez, (2007).

Como os diagnósticos são cada vez mais precoces, tratamentos mais simples são alcançados, embora, infelizmente, isso nem sempre seja possível por várias razões (por exemplo, maior infiltração do tumor do que foi diagnosticado, que os pacientes não cumprem os tempos estipulados no protocolo de diagnóstico, que o paciente se atrase para sua primeira consulta), o que pode causar um aumento nas deficiências físicas de força muscular, mobilidade, amplitude articular, distúrbios posturais e circulatórios; tudo isso observado no nível do membro superior comprometido, causado principalmente por aderências, fibrose e retração ligamentar. Ao qual se acrescenta um sinal importante que é a fadiga crônica, que ocorre em aproximadamente 90% das pacientes diagnosticadas com câncer de mama.

No plano terapêutico global, a fisioterapia ocupa um lugar importante, tanto para prevenir complicações quanto para tratar as existentes. A reabilitação é concebida como o conjunto de atividades a serem desenvolvidas pelo paciente, cujo objetivo é realocá-las na sociedade. Destina-se a agir sobre sintomas físicos e psíquicos. Agrado Nuñez e outros. (2014).

Tendo em vista que o Sistema de Saúde Pública da República do Paraguai possui hospitais oncológicos e hospitais gerais que prestam serviços oncológicos profissionais, ainda assim existe uma ausência em relação à reabilitação funcional do paciente com câncer. Assim, há também um número significativo de universidades, públicas e
privadas, que oferecem graduação em Fisioterapia e Cinesiologia; Porém, não está contemplada a abertura de Diplomas ou Pós-Graduados em Oncologia, como resultado disso, faltam profissionais capacitados na área para atender uma importante população oncológica, impedindo a reintegração adequada nos AVDs.

Mesmo assim, vale ressaltar que já existem avanços promissores com a promulgação da lei Nro. 6266 “Assistência Integral a Pessoas com Câncer”, essa legislação garante a todas as pessoas acesso oportuno e de qualidade a cuidados de saúde rapido e integral ao câncer, que inclui promoção da saúde, prevenção de doenças, detecção precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação, saúde mental e cuidados paliativos. Mesmo que ainda não esteja implementada, ja foi regulamentada recentemente.

O Paraguai possui uma área de 407.000 metros quadrados, dividida em dezesseis departamentos, com infraestrutura hospitalar e centros de saúde em cada um deles. Contando com dois fisioterapeutas profissionais de oncologia com formação oncologica assumem seus trabalhos nos Departamento de Alto Paraná e Central respectivamente. Se levarmos em conta essa situação complexa, como as grandes distâncias que os pacientes devem percorrer para a reabilitação, com o consequente gasto econômico e tempo que levaria, isso resultaria em falta de adesão ao tratamento ou na incapacidade de realizá-lo.

Em relação à falta de profissionais treinados na área, é totalmente insuficiente para atender à demanda.

Dada a natureza incomum da situação, não foram encontradas publicações ou experiências que possam trazer resultados a este trabalho.

Diante desse cenário, é importante implementar estratégias e protocolos para atender a essa necessidade latente, adaptando-os à realidade atual de nossos centros de Saúde Pública. Seu principal objetivo é implementar na República do Paraguai um protocolo simples e de baixo custo para a reabilitação de pacientes mastectomizados atendidos em Centros de Saúde que não possuem fisioterapeuta com treinamento em oncologia. O objetivo secundário é detectar as técnicas cinesicas e as terapias complementares que atingem um índice satisfatório de sua reabilitação.

Medir usando instrumentos, questionários e outras ferramentas validados internacionalmente; tanto o grau de disfunção no início quanto o resultado obtido no final do tratamento.

Elaborar um protocolo básico de tratamento, de fácil aplicação e baixo custo para implementação em pacientes dentro dos parâmetros de inclusão deste estudo.

Validar o protocolo com um grupo populacional através de sua aplicação direta e verificar os resultados.

Capacitar fisioterapeutas, dos centros de saúde de cada Departamento, na implementação do protocolo , a fim de criar uma rede de atenção básica que permita ampliar a cobertura no local mais próximo da residência do paciente, levando em consideração que sendo um protocolo básico, surgirão situações não contempladas; A implementação de um sistema de consulta ou encaminhamento para esse paciente para a avaliação e planejamento do tratamento e verificação dos resultados.

2. MÉTODO

2.1 Alcance e Foco da Pesquisa

Este trabalho tem um alcance descritivo com uma abordagem mista, porque utilizamos
procedimentos qualitativos e quantitativos.

Aplicamos diferentes técnicas de fisioterapia, exercícios físicos, que serão descritos mais abaixo e optamos pelo Reiki como terapia adjuvante ja que tem uma taxa satisfatória de reabilitação.

Utilizamos instrumentos validados e um questionário de Reiki que foi preenchido pelos pacientes. Miranda Alvarenga, (2015)

2.2 Projeto de Pesquisa

Quasi Experimental: porque o estudo foi realizado com um número de casos, e consistiu em caracterizar como se apresentaram as variáveis em estudo, quais eram suas características mais proeminentes, buscando a descrever os fenômenos e propor variações entre as variáveis.

O tipo de pesquisa é de corte longitudinal retrospectiva, ja que analisamos a variável reabilitação por um período de tempo até que o objetivo proposto foi alcançado. A coleta de dados foi realizada sobre os mesmos sujeitos, por meio de monitoramento periódico.

2.3 População e Amostra

A população do estudo foi composta por pacientes operados por câncer de mama no último ano que receberam cirurgia radical, com idades entre 30 a 60 anos, atendidos na Fundação Apostar por la Vida, em Hernandarias, Departamento de Alto Paraná, Paraguai.

A amostragem foi de tipo nao probabilistico, portanto, não procurou ser representativa. Nos quais casos típicos foram tomados para conduzir o estudo. (Ibidem, p. 68).

A amostra inicial foi composta por onze (11) pacientes , dos quais cinco (5) foram demitidos desta investigação por vários motivos. Portanto, a amostra final foi realizada com seis (6) pacientes.

2.4 Variáveis de inclusão

Pacientes com câncer de mama que foram submetidas a cirurgia radical, no máximo de doze meses da intervenção cirúrgica e entre 30 e 60 anos de idade, no momento de serem encaminhadas para reabilitação.

Deveriam ter uma diminuição da funcionalidade do membro superior após a intervenção cirúrgica, avaliada pelo formulário de avaliação DASH (Incapacidade do Braço, Ombro e Mão) e assinado o consentimento informado e feita a avaliação GEB I e GEB II.

2.5 Variáveis de exclusão

Os pacientes que não se enquadram nos requisitos mencionados no ponto anterior.

Foram excluídas aqueles pacientes que relataram uma impotência funcional prévia a intervenção do membro superior (ipsilateral à cirurgia), doença neuromuscular, acidente vascular cerebral (AVC), doenças neurodegenerativas, outros tipos de câncer; ou aqueles que no momento da avaliação inicial ou durante o tratamento apresentavam linfedema ou seroma; bem como pacientes incapazes de entender diretrices orais e/ou escritos. Embora não houve casos como descrito. Também aqueles pacientes que não aderiram ao tratamento, tendo quatro (4) ausências consecutivas às sessões.

2.6 Instrumentos, Técnicas e Procedimentos

Buscando maior objetividade, optamos por instrumentos que demonstrem maior precisão e simplicidade em suas medições, para observar o grau de modificação de nossas variáveis propostas. Na segunda seção, mencionamos técnicas e procedimentos que se aplicam a pacientes com questionários já validados.

O plano de tratamento consistiu em sessões de reabilitação kinesicas e sessões de terapia de Reiki.

2.6.1 Instrumentos

– Ficha de inscrição (avaliação do médico assistente e plano de tratamento de reabilitação após a conclusão da avaliação do grau de incapacidade).

– Consentimento informado para participar de um estudo de investigacao, sendo esclarecidos sobre todos os procedimentos adotados ao longo da investigação dos riscos e dos possíveis benefícios, garantindo a confidencialidade, privacidade e protecção da imagem, ou qualquer informação de identificação dos casos estudados.

– Ficha de avaliação do grau de incapacidade física (GEB I e II).

– Guia impresso de exercícios em casa. Cedido pela Dr. Jaqueline Munaretto Timm Baiocchi, Oncofisio, San Pablo. BR.

– Diário de registro.

– Questionário: DASH: (0: retrospectivo à cirurgia, I: na admissão, II: no final da primeira etapa, pudendo haver outros, dependendo do grau de evolução).

-Dinamometria (medição da força muscular). Através de um dinamômetro para membro superior de Jamar.
– Fita métrica universal: para medir um possível linfedema.

– Escala Visual Analógica (EVA): para medir a dor.

– Questionário sobre a aplicação da terapia Reiki.

2.6.1.1 Validação de Instrumentos

DASH (Incapacidades do Braço, Ombro e Mão) É o questionário mais utilizado para a avaliação global do membro superior, desenvolvido em conjunto pelo Instituto de Trabalho e Saúde e pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS). É validado em espanhol e consiste em 30 perguntas. Além disso, existem dois módulos opcionais, cada um com quatro questões, que são usados para avaliar os sintomas e a função de atletas, artistas e outros trabalhadores cujas demandas funcionais excedem as avaliadas pelo questionário DASH.

O questionário DASH apresenta excelente reprodutibilidade e alta sensibilidade, detectando pequenas alterações. Fundação Trauma Mapfre. (2.010) GEB I e GEB II Gestos exploratórios básicos GEB I (flexão, abdução e rotação externa) e GEB II (extensão, adução e rotação interna). Da mesma forma, a força de preensão, a circunferência do membro superior, a dor e o estado de fadiga foram medidos . Um formulário de registro foi utilizado para esta avaliação e avaliações subsequentes. Seitz, H. e outros. (2014).

Dinamômetro Jamar

Projetado para medir a força manual. – Indicadores analógicos – Alça ajustável (ajustável em 5 posições) – Fornece medições precisas de 0 a 90 kg – As medições são lidas em kg e libras.

A força preênsil, avaliada por dinamometria, é usada para avaliar a mão e caracterizar a força muscular geral do membro superior. Sendo um índice objetivo da integridade funcional da mão.

2.6.2 Técnicas e Procedimentos

Entrevista estruturada, utilizando o questionário DASH e a avaliação GEB I e GEB II aos pacientes, antes e nas diferentes etapas em que a avaliação é realizada.

O tratamento consistiu em 8 sessões de reabilitação cinésica por sujeito e 4 sessões de Reiki no consultório externo, com uma frequência de 3 sessões semanais, além de um programa diário de exercícios para o lar, tendo os pacientes preenchido um Diário de Registro para monitorar a adesão ao plano de trabalho.

A reabilitação cinesica consistiu em manobras de Liberação Miofascial, como:

– Indução da fáscia superficial na região anterior do tórax. – Indução miofascial do músculo peitoral menor.

– Indução de espaços intercostais.

– Indução da fáscia torácica lombar e do amplo músculo dorsal.

– Indução miofascial do trapézio superior.

– Exercícios ativos para recuperar a mobilidade do complexo da articulação do
ombro:

– Exercícios ativos livres.

– Exercícios ativos resistidos com a ajuda de outra pessoa.

– Exercícios com barras ou em pé contra uma parede.

– Exercícios de fortalecimento e restauração da simetria corporal.

– Recomendações para praticas de exercisos força/resistência para o gestionamento da fadiga induzida por Cancer.

Ao final das 8 sessões de reabilitação cinética, foi realizada uma reavaliação das mesmas variáveis que na 1ª. Sessão, a fim de observar a ocorrência de efeitos adversos como linfedema, seroma ou cordões axilares, bem como o alcance ou não dos parâmetros estipulados nos formularios DASH e GEB I e II.

Para determinar a Alta medica cinética, o escore obtido no questionário DASH e a avaliação GEB I e GEB II foram tomados como referência. Em relação ao questionário DASH, foi levado em consideração que o nível de funcionalidade alcançado não apresente diferenças clinicamente significativas com o nível anterior à intervenção
cirúrgica. Em relação ao GEB I, eles tiveram que atingir o ponto de referência da cabeça, pescoço e ângulo superior da escápula contralateral e no GEB II, glúteo, articulação lombo sacral e ângulo inferior da escápula contralateral.

Nos pacientes que não atingiram a pontuação ideal, eles continuarão com outra série de sessões semelhantes à primeira etapa.

2.6.2.1 Terapia de Reiki:

O Reiki ocupa o mesmo lugar que a cinesiologia, a iridologia, a atroterapia e outras terapias complementares ou complementares de manipulação de energia, como flores, 2.6.2.1 Terapia de Reiki: O Reiki ocupa o mesmo lugar que a cinesiologia, a iridologia, a atroterapia e outras terapias complementares ou complementares de manipulação de energia, como flores, O Mestre Víctor Fernández, da Federação Europeia de Reiki Profissional, enfatiza e esclarece que essa técnica nunca substitui um tratamento médico, mas complementa-o perfeitamente, ajudando o paciente a relaxar e, portanto, aprimorando o próprio sistema de auto-cura do corpo, restaurando a harmonia energética e recuperando o equilíbrio físico-mental-emocional, o que facilita a cura e acelera qualquer processo de cura.
Fernández, V. (2011).

2.6.2.2 Esquema de procedimentos

2.7 Analise de dados

Foi examinado pelo autor, após o recebimento do paciente; e , no início e no final de cada estágio do tratamento.

Os pacientes foram monitorados no início e no final do tratamento por um profissional médico da Fundação Apostar por la Vida.

Com os dados coletados no processo, realizamos uma avaliação descritiva de forma narrativa e com tabelas descritivas dos resultados obtidos.

3. RESULTADOS

3.1 Número de pacientes que integraram a amostra

Gráfico 1. Número de pacientes que integraram a amostra

3.1.1 Número de pacientes incluídos no tratamento de reabilitação

6 (seis). Representando 55% da amostra deste trabalho de pesquisa. Esses pacientes são mencionados com a nomenclatura Pac. com numeração sequencial de 01 a 06.

3.1.2 Pacientes excluídos do tratamento de reabilitação

5 (cinco). Representando 45% da amostra deste trabalho de pesquisa. Esses pacientes são mencionados com a nomenclatura Pac. com numeração sequencial de 07 a 11.

Pac. 07: abandono do tratamento desde a terceira sessão devido à hipertensão, foi encaminhado ao médico assistente e não retornou ao programa de reabilitação.

Pac. 08: Ela foi excluída porque sua cirurgia era uma quadrantectomia.

Pac. 09: Referiu falta de tempo pelo seu horário de trabalho.

Pac. 10: Paciente com câncer de mama em estágio terminal.

Pac. 11: Paciente diagnosticada com Ca. da mama esquerda, realizando quimioterapia pré-operatória.

3.2 Dos Pacientes Sujeitos à Investigação

3.2.1 Idades

Gráfico 2. Idade dos pacientes incluídos no tratamento de reabilitação

Pac. 01: 40 anos         Pac. 04: 46 anos

Pac. 02: 39 anos         Pac. 05: 60 anos

Pac. 03: 49 anos         Pac. 06: 35 anos

Média de idade: 45 anos

Gráfico 3. Fórmula para obter a pontuação DASH

3.3 Resumo dos Resultados do Início e Fim da Reabilitação

3.4 Resultado do Estudo da Incorporação da Terapia Reiki ao Tratamento de Reabilitação Física

Entato que na literatura consultada e publicações na internet sobre reabilitação de pacientes com câncer, incluem a aplicacao deesta terapia complementaria, decidimos incorporar nesta pesquisa e observar os resultados.

Ao final da reabilitação dos pacientes, foi aplicado um questionário que consistia em nove perguntas fechadas com múltiples opções e uma pergunta aberta em que o respondente podia se expressar livremente. Miranda de Alvarenga. (2015)

Gráfico 4. Pergunta nº 1 do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física
1.- Você conhecia terapia de Reiki?

Pac. 01: NÃO                               Pac. 04: NÃO

Pac. 02:                                        NÃO Pac. 05: NÃO

Pac. 03: A reabilitação não terminou.                         Não aplicado Pac. 06: NÃO

2.- Se sim, responda à primeira pergunta?

Não foi respondido porque se refere à primeira pergunta

Gráfico 5. Pergunta nº 3 do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física

3.- Você acha que o uso da terapia de Reiki favoreceu sua evolução no tratamento de reabilitação?

Pac. 01: SIM                                          Pac. 04: SIM7

Pac. 02: SIM                                          Pac. 05: SIM

Pac. 03: A reabilitação não terminou.                             Não aplicado Pac. 06: SIM

Figura 6. Pergunta nº 4 do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física

4.- Você acha que o tratamento integral que você está recebendo, que inclui tratamento e controle médico, psicologia, nutrição, fisioterapia e cinesioterapia e terapia de Reiki, oferecido pela Fundação, atende às suas expectativas de atendimento completo e eficiente

Pac. 01: Sim                                       Pac. 04: SIM

Pac. 02: Sim                                       Pac. 05: SIM

Pac. 03: A reabilitação não terminou. Pac não se inscreveu.                                      Pac. 06: SIM

Figura 7. Pergunta nº 5 do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física

5.- Você percebeu uma mudança de humor com a aplicação desta terapia?

Pac. 01: SIM                                         Pac. 04: SIM

Pac. 02: SIM                                         Pac. 05: SIM

Pac. 03: A reabilitação não terminou. Não aplicado                                        Pac. 06: SIM

Gráfico 8. Pergunta nº 6, seção A do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física

Figura 9. Pergunta nº 6, seção B do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física

6.- Conseguiu ver que, com o aplicativo Reiki, havia um controle melhor:

A.- Da dor:

Pac. 01: Sim                                            Pac. 04: SIM

Pac. 02: Sim                                            Pac. 05: SIM

Pac. 03: A reabilitação não terminou. Pac não se inscreveu.                                    Pac. 06: SIM

B.- De fadiga física:

Pac. 01: Sim                                             Pac. 04: SIM

Pac. 02: Sim                                             Pac. 05: SIM

Pac. 03: A reabilitação não terminou. Pac não se inscreveu.                                    Pac. 06: SIM

Gráfico 10. Pergunta nº 7 do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física

7.- Notou alguma diferença com a aplicação desta terapia nos sintomas que a quimioterapia produz?

Pac. 01: Sim                                              Pac. 04: SIM

Pac. 02: Sim                                              Pac. 05: SIM

Pac. 03: A reabilitação não terminou. Pac não se inscreveu.                            Pac. 06: SIM

 

Figura 11. Pergunta nº 8 do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física

8.- Em caso de afirmativa, em que você acha que obteve benefícios:

Pac. 01: Dores de cabeça, náusea, dor óssea, decadência, falta de apetite, melhor atitude:
SIM

Outros desconfortos (discuta-os): relaxamento muscular e redução do estresse

Pac. 02: Dores de cabeça, náusea: Ele não tinha

Dores ósseas, decadência, falta de apetite, melhor atitude: SIM

Outros desconfortos (comentário): Redução do estresse e relaxamento muscular.

Pac. 03: A reabilitação não terminou. Não aplicado

Pac. 04: Dores de cabeça, náusea, falta de apetite: Ele não tinha

Dores ósseas, decadência, melhor atitude: SIM

Outros desconfortos (comentário): Ele não teve

Pac. 05: Falta de apetite: Ele não tinha

Dores de cabeça, náusea, dor óssea, decadência, melhor atitude: SIM Outros desconfortos (discuta-os): ele não teve

Pac. 06: Desaparecimento de dores de cabeça, náusea. Ele melhorou sua atitude.

Outros desconfortos: ele não tinha

9.- Quais ou quais foram as sensações que mais chamaram sua atenção durante as sessões? BREVE DESCRIÇÃO:

Pac.01: Calor que percorreu o corpo

Senti o corpo mais leve

Pac. 02: Sensação de tranquilidade, relaxamento

Sensação de flutuação

A pele estava arrepiada

Maior energia e leveza

Pac. 03: A reabilitação não terminou. Não aplicado

Pac. 04: Sensação de flutuação

Sensação de corrente elétrica no corpo Calor intenso

Pac. 05: Sensação de calor intenso em partes do corpo

Desaparecimento dos sintomas causados pela quimioterapia

Relaxamento

Pac. 06: Desaparecimento dos sintomas de peso no corpo.

Gráfico 12. Pergunta nº 10 do questionário sobre a incorporação da terapia de Reiki no tratamento de reabilitação física

10.- Como você considerou sua experiência?

Pac. 01: Excelente                                            Pac. 04: Excelente

Pac. 02: Excelente                                            Pac. 05: Excelente

Pac. 03: A reabilitação não terminou.                                                  Pac. 06: Muito Bom

Pac não se inscreveu.

A pesquisa encontra-se nos anexos

Conclusão

Analisados os dados coletados, é apresentada a seguinte conclusão em resposta aos objetivos estabelecidos:

O primeiro objetivo específico proposto foi “Descrever técnicas de reabilitação cinesica a serem usadas em pacientes pós-mastectomizados”.

Em relação a esse objetivo, as técnicas são diversas, utilizando meios manuais ou cinesioterapia, que consistem em uma ampla gama de procedimentos a serem realizados, uma vez que a reabilitação é baseada principalmente em técnicas que não apresentam efeitos adversos. Quanto às técnicas manuais, utiliza-se massagem terapêutica, a Drenagem Linfática Manual (DLM), embora não contemplada no protocolo proposto, sim foi realizada nos pacientes que integraram a amostra, mobilizações passiva, ativa, assistida, livre e resistida, Liberação Miofascial da musculatura afetada pelo ato cirúrgico. Um ponto de extrema importância para a reabilitação é o desempenho da terapia baseada em exercícios; em diferentes modalidades, todas elas destinadas a alcançar o controle da dor, maior amplitude de movimentos, fortalecimento muscular e controle da fadiga (CIF), sendo estes exercícios:
amplitude de movimentos, livre ativo, resistido, com barra, fortalecedor, respiratório (conforme indicado durante as sessões e a ser praticado como hábito de vida), com as recomendações apropriadas, tanto no estabelecimento sanitário quanto em casa. Da mesma forma, foi aplicada a Terapia Reiki, que demonstrou sua eficácia diante dos efeitos quimioterapêuticos, fadiga e uma melhor atitude emocional, facilitando a adesão ao tratamento e uma reintegração social positiva.

Como segundo objetivo específico, um Protocolo de Tratamento Básico foi desenvolvido, com base na bibliografia consultada, projetado para ser aplicado no pósoperatório tardio. Consistindo em critérios para inclusão e exclusão de tratamento, estabelecendo os instrumentos relevantes, aplicação, duração do tratamento e critérios para alta do protocolo. Além dos tratamentos cinéticos recomendados em oncologia, já descritos no primeiro objetivo. Vale ressaltar que nao foram utilizados, nem o protocolo contempla a utilização de qualquer aparatologia, tendo atingido os parâmetros propostos e resultando em menores custos econômicos tanto para a unidade de saúde como para o
fisioterapeuta coincidindo também com o objetivo de “Baixo custo” do protocolo proposto.

Conclui-se, portanto, que o Protocolo de Reabilitação proposto aqui e viável para sua implementação imediata com um treinamento econômico e básico de fisioterapeutas e um investimento mínimo dos implementos e espaços físicos necessários.

BIBLIOGRAFIA

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