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Posição Canguru como intervenção fisioterapêutica no tratamento do recém-nascido de baixo peso

Posição Canguru como intervenção fisioterapêutica no tratamento do recém-nascido de baixo peso

Introdução

O Método Mãe Canguru (MMC) foi elaborado em 1979 por Edgar Rey Sanabria e Héctor Martinez Gómez, neonatologistas do Instituo Médico Infantil de Bogotá, Colômbia. Preocupados com o excesso de recém-nascidos pretermo (RNPT) que, por necessidade, permaneciam juntos na mesma incubadora, começaram a coloca-los em contato pele a pele com a mãe. Tinham como proposta, reduzir o elevado percentual de morbidade e mortalidade neonatal, reduzir as taxas de infecção e abandono além de melhorar os cuidados prestados ao RNPT naquele
país, visando reduzir os custos da assistência perinatal e promover, através do contato pele a pele precoce entre a mãe e o seu bebê, maior vínculo afetivo, maior estabilidade térmica e desenvolvimento1-3. Os médicos buscaram inspiração no canguru, este animal nasce prematuro e prematuro e permanece na bolsa da mãe
até completar o tempo de gestação; observaram também como as índias colombianas carregavam seus bebês e resolveram adaptar tais técnicas para assistência neonatal 4.

Os primeiros hospitais a trabalharem com a posição canguru foram os hospitais Guilherme Álvaro, em Santos, e o Instituto Materno Infantil de Pernambuco, em Recife. A partir de então, alguns hospitais brasileiros começaram utilizar a “posição canguru”, isto é, a colocação do recém-nascido (RN) em contato pele a pele sobre o peito da mãe 5.
Em 5 de julho de 2000, foi publicada a Portaria 693/GM que estabeleceu a Norma de Orientação para Implantação do Método Canguru, tornando o MMC uma política pública 1.

A visão brasileira sobre o Método Canguru implica uma mudança de paradigma na atenção perinatal, onde questões pertinentes a atenção humanizada complementam os avanços tecnológicos 1.

De acordo com as normas para implementação do MMC, elaborada pelo Ministério da Saúde (MS), o método não é um substitutivo das unidades de terapia intensiva neonatal ou da utilização de incubadores, nem tampouco objetiva
economizar recursos humanos e técnicos, mas fundamentalmente aprimorar a atenção perinatal como uma estratégia de intervenção biopsciosocial 1.

Por definição do MS, o MMC implica no contato pele a pele precoce entre o recém nascido de baixo peso (RNBP) e a mãe, de forma crescente e pelo tempo que ambos sentirem prazeroso e suficiente. Deve ser realizado de maneira orientada e por livre escolha da família, acompanhada por suporte assistencial da equipe de saúde 1.

A posição canguru consiste em deixar o RN de baixo peso ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical contra o peito do adulto 1.

A adequação postural por si só permite a auto-organização, a manutenção adequado do tônus e auto consolo do bebê 6,7.

São apontados como vantagens da utilização do MMC o aumento do vínculo mãe-filho; menor tempo de separação mãe-filho, evitando longos períodos sem estimulação sensorial; estimula o aleitamento materno, favorecendo maior
frequência, precocidade e duração; maior competência e confiança dos pais no manuseio de seu filho de baixo peso, mesmo após alta hospitalar; melhor controle térmico; diminuição da infecção hospitalar; menor permanência hospitalar; menor número de RN em unidades de cuidados intermediários, devido à maior rotatividade de leitos 1. Além disso, numeroso trabalhos atestam que o MMC pode contribuir para a redução do índice de mortalidade do RNPT de baixo peso; proporcionar sono mais calmo e prolongado; exercer efeito analgésico por meio da liberação de endorfinas e melhorar as funções fisiológicas de forma geral 2.

Como integrante da equipe multidisciplinar, o fisioterapeuta pode utilizar a posição canguru como um posicionamento terapêutico, aprimorando as formas de tratamento e assistência fisioterapêutica ao recém nascido de baixo peso em hospitais e maternidades 8.

Neste trabalho detalharemos alguns benefícios da posição mãe canguru no tratamento do recém nascido de baixo peso.

Metodologia

Optamos pela abordagem qualitativa para realização desta pesquisa. A pesquisa qualitativa permite compreender as representações de um determinado grupo e entender o valor cultural que estes atribuem a determinados temas.
O desenho escolhido foi o de um estudo bibliográfico, desenvolvido com base em material já elaborado, constituída de artigos científicos e Manuais do Ministério da Saúde. Realizamos um levantamento bibliográfico sobre o tema nos bancos de dados informatizados SciELO, MEDLINE e LILACS por meio das palavras-chave método mãe canguru, posição canguru, atenção humanizada ao recém nascido, publicados entre 2000 e 2014.

Foi examinado o resumo e índices da bibliografia para ter uma visão global do texto e sua utilidade para pesquisa, determinando assim o material de interesse para elaboração do tema. A partir da leitura do material selecionado surgiram os seguintes subtemas: influência da posição canguru nos sinais vitais e na prevenção da apnéia do RNBP; Facilitação do desenvolvimento motor, cognitivo, psicoafetivo e social do RNBP através da posição canguru; Posição canguru como apoio ao Aleitamento Materno, conforme apresentados a seguir.

Resultados

Os trabalhos selecionados e analisados na presente pesquisa reuniram um total de 12 documentos, sendo 11 artigos e 1 manual técnico do Ministério da Saúde.

Na sequência passamos a apresentar e discutir os temas que surgiram da análise.

Discussão

A avançada tecnologia que existe à disposição na assistência ao RN de risco, particularmente para os RN de baixo peso, possibilita a sobrevida de crianças com idade gestacional e peso ao nascer cada vez menores 1.

O número elevado de neonatos de baixo peso ao nascimento (peso inferior a 2.500g sem considerar a idade gestacional) constitui um importante problema de saúde e representa um alto percentual de morbimortalidade neonatal e tem graves consequências não somente médicas, mas também sociais (abandono dos bebês quando a separação é longa e\ou se os custos dos cuidados é alto) 1.

Em todo mundo, nascem anualmente 20 milhões de crianças prematuras com baixo peso. Destas, um terço morre antes de completar 1 ano de vida1.

Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil, a primeira causa de mortalidade infantil são as afecções perinatais, que compreendem os problemas respiratórios, a asfixia ao nascer e as infecções, mais comuns em crianças prematuras e de baixo peso. Além disso, muitos bebês são acometidos de distúrbios metabólicos, dificuldades em alimentar-se e regular a temperatura corporal 1.

Quando o bebê é levado para UTI Neonatal, encontrará um ambiente extremamente diferente daquele onde se encontrava intra-útero. O nível sonoro é alto e as luzes fortes e contínuas. A ação da gravidade impede muitos dos seus movimentos, como, por exemplo, levar o dedo à boca para sugar e se organizar. O bebê passa a ser manuseado excessivamente, tanto para cuidados de rotina quanto para procedimentos invasivos e dolorosos. É importante enfatizar que o RNPT reage diante desse ambiente com algum gasto energético, que pode se refletir negativamente, em termos fisiológicos, no desenvolvimento do SNC e na interção mãe-bebê 1.

De acordo com o Programa de Avaliação e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato (Newborn Individualized Development Care and Assessment Program, NIDCAP), que se baseia no desenvolvimento síncronoativo, o equilíbrio do funcionamento do RNPT é estabelecido por cinco subsistemas: autonômico, motor, de estados, de atenção\interação e regulador. Tais sistemas são interligados e interagem entre si. A desorganização de um subsistema sobrecarrega e influencia negativamente os outros, assim como a organização de um deles
influencia positivamente os demais subsistemas permitindo um equilíbrio do organismo 9.

Sendo assim, o MMC, como é aplicado no Brasil, pode ser considerado um programa de intervenção complexo e abrangente, que leva em consideração o desenvolvimento global do bebê e meio que ele está inserido 10.

Influência da Posição Canguru nos sinais vitais e na prevenção da apnéia do prematuro no RNBP O RN,  principalmente o prematuro, é homeotérmico imperfeito, superaquecendo-se (febre) e esfriando-se com facilidade 1.

A grande dificuldade de manutenção da temperatura do RNBP dá-se principalmente à falta de sudorese, à produção defeituosa de calor por menor movimentação, à imaturidade dos centros nervosos, à escassez de tecido celular subcutâneo 11.

A hipotermia prolongada exige maior consumo de energia e oxigênio para produção de calor, prejudicando o ganho ponderal 11. Além disso, sabe-se que o resfriamento de prematuros se acompanha de aumento de mortalidade 1.

O RNBP é dependente do cuidador, seja equipe de saúde ou familiar, para promover um ambiente térmico ideal para assegurar não só a sua sobrevivência, como também um adequado desenvolvimento físico e neurológico 1.

A posição canguru evita a perda de calor corporal e está associada com o aumento moderado de calor durante esse posicionamento 1.

Estudos conduzidos por fisioterapeutas brasileiros, avaliaram a temperatura axilar (TAX) de RNBP durante a posição canguru, ambos encontraram aumento significativo na temperatura corporal dos bebês avaliados 2, 8.

Além da dificuldade em manter a temperatura, uma das principais intercorrências encontradas no RNPB é a apnéia, que chega a atingir 50% dos RN internados numa unidade de terapia intensiva neonatal. A apnéia do prematuro pode ser definida como a interrupção do fluxo gasoso pelas vias aéreas. Essa interrupção pode acontecer em decorrência da cessação dos movimentos respiratórios, por obstrução das vias aéreas impedindo a passagem de ar ou pela associação entre as duas situações 1.

A posição canguru, pelo estímulo proprioceptivo gerado com o contato pele a pele, é uma das medias recomendas para evitar a apnéia do RNBP; somado ao posicionamento em decúbito prona, que proporciona maior estabilização da caixa torácica, maior sincronismo dos movimentos respiratórios e maior tempo de sono REM e nesta posição é possível manter o RNBP em ambiente térmico e umidade adequados 1.

No RN apresentam grandes limitações em sua função respiratória, seja no controle central da respiração, na imaturidade anatômica e bioquímica pulmonar e na mecânica respiratória. Tais fatores contribuem para que o RNBP fique sujeito a crises de hipoxemia, apnéia e cianose 12.

Resultados como os encontrados por Almeida e Miltersteiner mostram aumento da SpO2 e redução da frequência respiratória em RNBP quando submetidos a posição canguru, promovendo assim melhora da oxigenação tecidual
2,8.

Sendo assim, a posição canguru mostra-se benéfica no RNBP contribuído de forma significativa para o seu controle fisiológico. Facilitação do desenvolvimento motor, cognitivo, psicoafeitovo e social do RNBP através da Posição Canguru.

O nascimento antes do termo priva o bebê do meio ambiente aquático, onde seus movimentos eram facilitados pela ausência de gravidade; da estimulação vestibular, pela movimentação materna; da contenção oferecida pelas paredes
uterinas e pela placenta. Além disso, o RNPT passa a ser responsável pelo seu sistema autônomo, função que era exercida em grande parte pela placenta. Ocorre então um grande descompasso entre o que era esperado evolutivamente (estímulos uterinos) e o que é proporcionado pelo ambiente da UTI neonatal 1.

Acontecimentos adversos ou traumáticos, estressantes, físicos ou psicológicos, podem elevar o nível de cortisol. Os níveis de cortisol aumentados podem afetar o metabolismo, o sistema imunológico e o cérebro do bebê. Crianças
que apresentam, de forma crônica, altos níveis de cortisol são mais sucetíveis a apresentar mais atraso no desenvolvimento cognitivo, motor e social 13.

O contato pele a pele, proporcionado pela posição canguru, permite uma estimulação tátil proprioceptiva e protege contra a sobrecarga de estímulos aversivos, compreendendo um método aceitável para o desenvolvimento neurocomportamental de RNPT 14.

Observa-se também que, dentro da incubadora, o bebê sempre busca um limite oferecido pelo contato com superfícies firmes. Através desse contato o bebê se orienta no espaço, diminui sua movimentação e fica disponível para buscar outros estímulos. No entanto, essa busca por uma superfície de apoio implica em gasto de energia desnecessário. A organização do RN na posição canguru, com adequada contenção, fornece estimulação adequada facilitando o seu desenvolvimento motor. A mínima movimentação e maior tranquilidade também traduzem-se em melhor homeostase 1.

Comportamentos que refletem estabilidade do sistema motor incluem postura harmoniosa, com equilíbrio entre flexão e extensão e ausência de hiper ou hipotonia; e movimentos sincrônicos dos membros. Também são observados o uso de estratégias motoras eficazes como segurar as próprias mãos, agarrar objetos, levar a mão a boca ou a face, sugar o dedo ou realizar movimentos bucais solicitando sucção. Por outro lado, comportamentos evidenciando estresse incluem flacidez motora não patológica (envolvendo perda temporária de tônus em qualquer parte do corpo) e períodos de hipertonicidade motora não patológica (aumento transitório do tônus evidenciado por atividade desordenada de membros, contorcimento ou arqueamento do tronco) 1.

O sistema comportamental compreende os estados de consciência que vão do sono profundo ao choro 1. Submetidos a posição canguru, RNPT que realizaram contato pele a pele apresentam menor tempo e duração do choro e no padrão de consolabilidade 15 e períodos de sono mais profundos 16.

Observando-se o padrão fisiológico durante a vida intra-uterian, nota-se que as experiências do bebê acontecem em um ritmo cíclico de atividade e são norteadas pelas possibilidades de descansar e dormir sempre que sentir necessidade, o que acontece em cerca de 80% do tempo. Sendo assim, o sono é tido como um grande influenciador positivo do desenvolvimento cerebral 17.

É importante lembrar que o RNPT é geralmente privado de três aspectos responsáveis por seu desenvolvimento: o útero materno, a interação afetiva com seus pais e o meio familiar. Para que o desenvolvimento psicoafetivo ocorra, é
necessário cuidar do corpo do RN sem esquecer da importância das interações entre ele e seus pais ou seus substitutos. Atualmente se reconhece a importância vital de uma relação estável e permanete durante os primeiros anos de vida, mesmo quando o bebê é pretermo. As realações iniciais entre o bebê e seus pais são consideradas o protótipo de todas as relações sociais futuras1.

Embora não seja simples definir, existem alguns comportamentos que podem ser tomados como indicadores da Ligação Afetiva tais como o olhar prolongado, o acariciar, o aconchegar, o abraçar e o beijar. O bebê a termo, no início da sua vida, pode seguir os pais com o olhar, chorar, aconchegar-se contra o corpo dos pais ou agarrar-se a estes como forma de buscar proximidade; para o RNPT buscar essa proximidade com os pais é muito mais difícil, sendo necessária a ajuda da equipe de saúde para que isso ocorra1.

A posição canguru promove estímulos sensoriais de várias magnitudes e contato pele a pele entre o RNBP e sua mãe podem promover várias mudanças no organismo tanto de um como do outro. Um dos efeitos conhecidos por este contato é a estimulação da liberação de ocitocina que parece desempenhar um papel importante no comportamento da mãe e afetar positivamente o seu humor facilitando o contato com o bebê 18.

Quando mãe e bebê ficam juntos depois do nascimento, inicia-se uma série de eventos sensoriais, hormonais, fisiológicos, imunológicos e comportamentais, muitos dos quais contribuem positivamente para a ligação da mãe e seu bebê, o que vai gradualmente unindo-se e contribuindo para o posterior desenvolvimento do relacionamento1.

Além das graves consequências médicas apresentadas pelo RNBP, podemos incluir as sócias. É comum o abandono dos bebês quando a separação é longa e\ou quando o custo dos cuidados é alto 1. Estudos científicos mostram que a negligência infantil, um subtipo de maltrato, pode levar o RNBP a uma acentuação do atraso cognitivo, chegando até a algum grau de retardo mental 19. Reforça-se então a necessidade de fortalecer o vínculo mãe- bebê, que pode ser obtido através da posição canguru.

O sistema nervoso do RNPT encontra-se no período de organização neuronal com rápido crescimento e diferenciação encefálica. A atividade sináptica nesse período estimula a maturação e a estabilização de populações específicas de neurônios, enquanto a inatividade acarreta a solubilização das mesmas com a apotose dessas células. É um período onde a plasticidade está muito aumentada, maximizando, assim, a influência do meio ambiente no desenvolvimento cerebral e nos comportamentos dele derivados. Além disso, existem evidências que os neurônios imaturos tenham maior vulnerabilidade a alterações degenerativas e que a dor repetida e\ou outros elementos estressantes do meio ambiente da UTI neonatal possam causar um impacto significativo na sobrevivência neuronal e nos padrões das conexões estabelecidas1.

Posição Canguru no apoio ao Aleitamento Materno

As funções imunológica, respiratória, hepática e hemodinâmica dependem da higidez nutricional para o seu bom desempenho. A nutrição é capaz de determinar a sobrevida e a morbidade de RN1.

Numerosas organizações, incluindo a Academia Americana de Pediatria, o Fundo das Nações Unidas para Infância (Unicef), o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria têm declarado que o leite materno é o melhor
alimento para o RN a termo. Nos últimos anos cresce a indicação do leite da própria mãe para o prematuro 1.

Está claro que o leite humano é precisamente elaborado para humanos. É um fluido dinâmico, mudando sua composição durante o dia e no curso da lactação, provendo a criança nutriente específico para a idade1.

Em um estudo descritivo sobre aleitamento materno em RNBP no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP), verificaram que 13,5% dos bebês nunca haviam sido amamentados e que somente 38% estavam sendo amamentados até os seis meses de vida20.

Amamentar precocemente um bebê prematuro é importante para a reduzir a perda de peso, aumentar os níveis de glicose e diminuir a bilirrubina não conjugada no soro. O Aleitamento materno também fortalece os vínculos afetivos e propicia benefícios, em longo prazo, para o desenvolvimento intelectual e neurológico dessas crianças 21.

Estudos realizados em serviços que praticam o MMC mostram que mães que realizam o contato pele a pele com seu bebê RNBP apresentam um volume diário de produção de leite significativamente maior quando comparadas com um grupo controle. Além disso, observaram que o abandono da lactação foi mais frequente entre as mães que não fizeram uso do método 21

Conclusões

O sistema nervoso de um RNPT, como já descrito, se organiza com mais facilidade quando permanece em ambiente tranquilo e sem uma carga excessiva de estímulos. Por outro lado, o ambiente extra-uterino inadequado,  caracterizado por situações constantes de estresse, manipulação excessiva, privação de sono, ruído e luminosidade intensa, resulta em efeitos aversivos ao desenvolvimento adequado do sistema nervoso e é indicador de risco para desenvolvimento normal.

Promover a posição canguru como forma de intervenção terapêutica contribui para o desenvolvimento global do RNBP e humanização da atenção na UTI neonatal, além de se tratar de uma técnica simples e de baixo custo.

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Artigo Publicado: 12/02/2021



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