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Pneumotórax

Pneumotórax

1. CONCEITO

O pneumotórax é definido como a presença de ar na cavidade pleural, que se torna real, com conseqüente colapso do pulmão. O ar tem acesso à cavidade pleural através de lesões no parênquima pulmonar, das vias aéreas ou da parede torácica.

2. FISIOPATOLOGIA

Os pneumotórax levam à alterações respiratórias mais ou menos intensas, dependendo de sua extensão, do mecanismo e da reserva respiratória do paciente.

Os pneumotórax pequeno, médio e grande levam à uma diminuição da ventilação, proporcional ao grau de colapso pulmonar. Em virtude da irritação das terminações nervosas pleurais, dor e tosse estão sempre presentes.

Nos pneumotórax hipertensivos, forma-se um mecanismo valvular. O ar entra na cavidade pleural durante a inspiração e não sai durante a expiração, devido a elasticidade da parede da lesão. Em virtude deste mecanismo o ar vai se acumulando e tornando hipertensiva a cavidade pleural, com o colapso do pulmão, desvio e compressão do mediastino e, através deste, do pulmão contralateral. Instala-se uma insuficiência respiratória grave e, em decorrência da compressão do mediastino, se estabelece um bloqueio ao retorno venoso que, nos casos mais graves pode levar à hipotensão arterial e ao choque. Esta é uma situação muito grave, que deve ser diagnosticada e tratada com urgência, pois pode levar à morte por asfixia e choque.

No pneumotórax aberto, a comunicação da cavidade pleural com a pressão atmosférica produz colapso importante ao pulmão epsilateral; por outro lado, devido à abertura da parede torácica, estabelece-se um mecanismo de competição com a ventilação normal. Assim é que, na inspiração, com a pressão negativa intratorácica, entra ar pela traquéia e pela abertura da parede torácica, e na expiração elimina-se o ar pelas vias aéreas e pela abertura da parede, o que leva, evidentemente, a uma diminuição ao ar corrente. Além disso, ocorre um balanço do mediastino com torção e compressão das veias cavas e uma diminuição da eficiência da tosse, em virtude do impedimento de formação da pressão positiva, pela presença de abertura na parede torácica.

3. GASOMETRIA ARTERIAL

Hipocapnia, hipoxia e alcalose respiratória.

4.TRATAMENTO

4.1. Tratamento farmacológico e cirúrgico

O tratamento de pneumotórax tem por objetivo corrigir a insuficiência respiratória, promover a expansão pulmonar e o fechamento da lesão. Tal objetivo é conseguido com medidas conservadoras e drenagem torácica. Somente naqueles casos de grandes lacerações pulmonares e lesões de vias aéreas importante, que são pouco freqüentes, há indicação de toractomia.

Nos casos de pneumotórax pequeno, o paciente deve ser colocado em observação nas primeiras 24 horas. Deve-se sedar a tosse, empregar analgésicos, se necessário, e os exercícios respiratórios são iniciados a partir do 7° dia. Se não aumentar de volume, o tratamento é conservador não sendo necessário procedimento cirúrgico.

Em pneumotórax médio, se o paciente apresentar dispnéia, devem ser submetido à drenagem torácica e colocado em observação cuidadosa. Se estiver assintomático a conduta adotada será semelhante à do pequeno pneumotórax.

Paciente com pneumotórax grande, geralmente apresenta dispnéia e deve ser submetido à drenagem torácica.

O tratamento farmacológico não tem nada específico, devem ser utilizados analgésicos para a dor, sedativos para tosse e anestésico para drenagem e toracocentese.

Nos casos de pneumotórax hipertensivo deve-se fazer toracocentese depois drenagem.

Paciente com pneumotórax aberto deve ser tratado imediatamente com oclusão da lesão, seguida de exame radiológico. Após isso, pratica-se o debridamento e a sutura da ferida da parede torácica com drenagem concomitante, objetivando tratar o pneumotórax residual, bem como prevenir e tratar um possível pneumotórax hipertensivo.

A conduta de tratamento para pneumotórax espontâneo é a mesma usada para o traumático. A drenagem de ar por mais de sete dias ou recidiva do pneumotórax dependendo das condições do paciente é indicado a toractomia para ressecção das bolhas, escarificação da pleura e pleurectomia.

4.2. Tratamento Fisioterápico

A fisioterapia assume o tratamento conservador, usando exercícios respiratórios para que o ar contido na cavidade pleural seja reabsorvido como padrões ventilatórios e a inspirometria de incentivo. Contudo, é importante salientar que a fisioterapia só vai atuar se o pneumotórax estiver drenado. O objetivo esperado é a expansão total do pulmão e o fechamento da fístula pleuro – brônquica que determinou o pneumotórax. O paciente deve ser posicionado em situações que promovam a drenagem como fowler ou decúbitos laterais onde o pulmão acometido seja o dependente, ou seja, fique para baixo.

Para verificar se o pneumotórax estar perpetuando, basta pedir ao paciente para inspirar forte e depois tossir. Se a fístula estiver presente, o dreno vai borbulhar no selo d’água contido e com o decorrer do tempo, a fístula tende a diminuir logo, o borbulhamento também.

A pressão positiva na forma de CPAP ou BIPAP é contra indicado pois a mesma perpetua a fístula pleuro – brônquica.

BIBLIOGRAFIA

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