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Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM): aspectos gerais

Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM): aspectos gerais

Introdução

        A pneumonia é uma infecção que ocorre do parênquima pulmonar onde há o comprometimento de bronquíolos respiratórios e alvéolos que são preenchidos por exudato inflamatório prejudicando as trocas gasosas 1 .

        A pneumonia nosocomial (PN) é uma infecção adquirida em ambiente hospitalar, responsável pela segunda maior causa de infecção, e maior morbi-mortalidade, despesa hospitalar e surgimento de patógenos multirresistêntes causando um aumento de dias de internação hospitalar e administração prolongada de antibióticos 2 . Os maiores índices de morte associam-se a pacientes com intubação orotraqueal (IOT) submetidos à ventilação mecânica (VM) 3,4 . Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff, facilitando a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas (VA’s) inferiores 5 .

        A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é aquela que se desenvolve após 48 horas de IOT e VM, onde o paciente não encontrava-se incubado no momento 4 . Esta infecção é conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano 6 .

        O risco para a PN aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que encontram-se em IOT e VM 6,4,7 . A PAVM tem uma alta taxa de mortalidade e apresenta maior risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia de permanência em VM 8 .

Programas de educação básica são essenciais para reduzir a ocorrência de PAVM em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico 2 .

Objetivos

        Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da pesquisa bibliográfica, e informar aos profissionais da área de saúde, sobre alguns aspectos da PAVM como, conceito, incidência, taxa de mortalidade e diagnóstico, enfatizando a importância dessa patologia, já que apresenta um grave problema de saúde nas unidades de terapia intensina (UTI’s).

Metodologia

        Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída partindo-se de materiais já escritos anteriormente, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses 9 . Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um caso específico . A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas, através da pesquisa bibliográfica de livros, revistas e outras publicações 10 .

Pneumonia Nosocomial

        A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo bronquíolos respiratórios e alvéolos que são preenchidos por exudato inflamatório, o que prejudica as trocas gasosas. Essa patologia pode ser causada por qualquer agente infeccioso como bactérias, fungos, vírus ou parasitas. Em sua maioria, é provocada por bactérias e é considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados 1 .

        Quanto à classificação anatômica, as pneumonias podem ser: lobar, onde há uma disseminação uniforme nos lobos pulmonares; lobular, caracterizada por vários focos inflamatórios nos lóbulos pulmonares; e intersticial, afetando mais o interstício pulmonar. Ela geralmente inicia-se a partir da inalação de microorganismos para o interior dos pulmões. A infecção pode ser levada aos pulmões pela corrente sangüínea ou deslocar-se para os mesmos diretamente a partir de uma infecção próxima. Os sintomas mais comuns desta patologia são: tosse produtiva, dor torácica, calafrios, febre e dificuldade respiratória 1 .

        A PN é uma patologia dinâmica, adquirida em ambiente hospitalar, responsável pela maior morbidade, mortalidade e despesa hospitalar, causando aumento de dias de internação e geralmente, uma administração prolongada de antibióticos 2 . Os maiores índices de morte associam-se a pacientes em IOT submetidos à VM. A PN é aquela adquirida após 48 a 72 horas de hospitalização, e que não foi causada por germes previamente incubados no momento da admissão do paciente 3 . Essa patologia aumenta o tempo de internação de sete a nove dias, elevando os custos em cerca de 5.800 dólares por paciente 4 .

        A VM através do uso de uma via aérea (VA) artificial é provavelmente o mais freqüente procedimento para pacientes críticos com IR severa, o que está associado às múltiplas complicações como miopatias, maior necessidade de sedação e curarização, e o aumento de fatores de risco para a PN 11 .

        Sua incidência é de 15 a 60% com uma taxa de mortalidade de 20 a 55% 7 . A PN corresponde a 27% das infecções adquiridas nas UTI’s e tem como fatores de risco a VM, queimaduras extensas, cirurgias tóraco-abdominais, redução do nível de consciência, idade maior do que 70 anos e doença pulmonar prévia 12 .

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:

Conceito

        A PAVM é a PN que se desenvolve após 48 horas de IOT e VM, onde o paciente não estava incubado no momento 4 . A precoce surge nos primeiros quatro dias de IOT e VM, e a tardia ocorre após cinco dias nas mesmas condições 13 .

Fisiopatologia

        A PAVM é conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano, devido ao tamanho do inóculo ou virulência do microorganismo 6 . Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff, o que permite maior colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para VA’s inferiores 5 .

        Há quatro vias relacionadas à patogênese da PAVM: aspiração do conteúdo orofaríngeo; contaminação do equipamento respiratório; transmissão de uma pessoa para a outra; e a disseminação hematogênica 14 . A PAVM também pode ser adquirida através de outros focos extrapulmonares como infecções pélvicas, feridas cirúrgicas e infecções a partir de catereres vasculares 7 .

Fatores de risco

        A duração prolongada da VM em pacientes com IOT está associada a um aumento da morbidade e mortalidade em UTI. A PAVM apresenta um risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia de permanência em VM. A principal fonte de surtos de bactérias multirresistentes são as UTI’s, devido ao excessivo consumo de antimicrobianos, uso rotineiro de técnicas invasivas e a presença de pacientes com doenças graves 8 .

        Os pacientes em VM além de sofrer influência do longo tempo de permanência em VM, são influenciados por severidade da doença de base, presença de co-morbidades, acesso aos dispositivos de suporte ventilatório (SV) e a situação dos cuidados oferecidos aos pacientes 15 .

        O fator de risco para a PN aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que encontram-se em IOT e VM 6,4,7 . A IOT é o fator de risco mais importante para o surgimento da PAVM, pois pode se tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentar a aderência e colonização bacteriana nas VA’s e levar a isquemia secundária às altas pressões no cuff, o que reduz a atividade mucociliar e a tosse 7 .

        A PAVM pode acometer os pacientes mais de uma vez. Sendo assim, foi feito um estudo prospectivo, com 103 pacientes em 2 UTI’s, para avaliar se fatores identificados do primeiro episódio podem relacionar com sua recorrência. Dos 103 pacientes 27% apresentaram recorrência, com cerca de 23 dias do 1º episódio, e 82% após 15 dias do início do 2º.         Observou-se que os pacientes com recorrência tiveram maior duração da VM e de internação na UTI, não havendo diferença significante quanto à mortalidade 16 .

Prevalência, taxa de mortalidade e incidência

        A PAVM apresenta uma prevalência de 6 a 52 casos em cada 100 pacientes em uma UTI dependendo da população estudada, do tipo de UTI e dos critérios de diagnósticos usados. Em pacientes intubados a taxa de PN pode estar entre 6 e 21 vezes maior do que em outros pacientes. O risco de mortalidade é cerca de 2 a 10 vezes maior em pacientes com PAVM 17 .

        A taxa de mortalidade da PAVM é de 24 a 50% podendo atingir até 76% se for causada por microorganismos multirresistentes 18,8 . Entretanto, outros autores relatam que a mortalidade da PAVM vai de 40 a 80%, e que a grande variabilidade descrita a respeito de sua incidência e mortalidade deve-se à não de padronização de seu conceito, técnicas de análise e meios diagnósticos para a doença 19 .

        A incidência e a mortalidade da PAVM estão diretamente relacionadas com: idade maior que 45 anos, uso de corticoesteróides, presença de choque, antecedente de doença obstrutiva crônica, imunodepressão, uso prévio de antibiótico e ao tempo de VM superior a nove dias 13 .

        Em um estudo prospectivo realizado em uma UTI , observou-se uma incidência de PAVM de 13,74% e um aumento da mortalidade dos pacientes que faziam uso de VM em relação aos pacientes que não fizeram seu uso. Entretanto, o fato de terem PAVM não significou aumento na mortalidade, e sim a própria necessidade da VM, pois geralmente são pacientes com doenças de base mais graves. Porém, os pesquisadores acreditam que a PAVM está relacionada com aumento na taxa de mortalidade comparando-se com os pacientes sem PAVM, o erro teria sido na quantidade da amostra e no tempo da pesquisa. Foi encontrada também uma relação com o aumento de custos de hospitalização dos pacientes, pois comparando-se aqueles que não necessitaram de VM com os pacientes em VM sem PAVM pôde-se observar que os estes ficaram 2,33 dias a mais internados, e comparando-se os pacientes em VM sem PAVM e os em VM com PAVM, estes tiveram 2,98 dias a mais de internação 19 .

Agentes etiológicos

        Os principais agentes causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa, e Enterobacteriaceae . Estes se diferenciam de acordo com os pacientes em uma UTI , duração de permanência na mesma e uma precoce terapia antimicrobial 18 .

        Foi realizado um estudo onde pôde-se observar que a PN precoce em uma UTI teve incidência de 56,6%, ocorrendo até o quarto dia de internação, e apresentou como agentes etiológicos mais freqüentes o Acinectobacter spp. e o Staphylococcus aureus. Nesse estudo a taxa de mortalidade da pneumonia foi de 45,7% 3 .

        Outra pesquisa foi feita com a finalidade de determinar o impacto dos microorganismos multirresistentes na morbi-mortalidade de pacientes com PAVM. Esta surgiu em 91 pacientes, e em 82,4% dos casos foram causados por microorganismos multirresistentes, onde o Staphylococcus aureus foi o causador de 27,5% dos casos de PAVM e a Pseudomonas aeruginosa por 17,6%. A PAVM foi de início recente em 36,3% e de início tardio em 63,7%. Em 56% dos pacientes com pneumonia por microorganismo multirresistente o tratamento empírico foi inadequado. Houve mortalidade de 61,3% dos pacientes com a pneumonia por patógenos multirresistentes 8 .

Prognóstico e diagnóstico

        A PAVM precoce apresenta um melhor prognóstico e provavelmente são causadas por bactérias sensíveis a antibióticos, já as tardias são geralmente causadas por patógenos multirresistêntes associando-se a um maior aumento de morbi-mortalidade e de extensão da estadia nos hospitais 15,20,2 .

        O diagnóstico da PAVM é um dos pontos que mais geram controvérsias na medicina intensiva devido à falta de consenso sobre o mesmo 14 . Atualmente é feito através de três componentes principais que são: sinais sistêmicos de infecção, com febre [temperatura maior que 38,3ºC], taquicardia, leucocitose (acima de 10.000 mm 3 ) ou leucopenia (abaixo de 4.000 mm 3 ), secreção traqueal purulenta; novo infiltrado ao raio X ou piora do anterior; e parênquima pulmonar apresentando evidência microbiológica de infecção. Os sinais sistêmicos e os aspectos radiológicos são inespecíficos e inconclusivos, necessitando-se de uma coleta e cultura quantitativa de secreções do trato respiratório inferior 21 . Os métodos complementares mínimos para o diagnóstico da PAVM são: radiografia de tórax; hemocultura; oximetria de pulso ou hemogasometria e piora da função pulmonar; punção e microbiologia do líquido pleural, se houver 6 . Não há estudos que mostrem a superioridade de um método diagnóstico específico, todos têm diferentes sensibilidades e especificidades 17 .

        A pneumonia bacteriana associada à VM é a maior causa de retorno dos pacientes ao SV invasivo. Foi realizado um estudo a fim de analisar a incidência e microbiologia da PAVM, e comparar três métodos quantitativos para seu diagnóstico broncoscópico. Foram utilizados 279 pacientes admitidos numa UTI cirúrgica, onde dos casos de PAVM observou-se e comparou-se três culturas broncoscópicas para definição do agente etiológico, o lavado brônquico, o esfregaço brônquico e a secreção traqueobrônquica. Foi encontrada uma incidência de 24 casos de PAVM por cada 100 pacientes em VM e 23 casos de PAVM em cada 1000 dias de VM. Os três métodos não apresentaram diferença quanto à identificação do agente etiológico, onde o principal foi o Streptococcus aureus . Para se identificar o agente etiológico da PAVM a realização de um dos três métodos de avaliação broncoscópica é suficiente 22 .

        A PAVM é considerada causa importante de sepse no paciente que apresenta insuficiência respiratória, podendo ser bastante difícil distingui-la de outras condições patológicas no paciente em VM. Devido à alta mortalidade da PAVM seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces, o que reduz a severidade da doença e melhora seu prognóstico 13.

Tratamento clínico e prevenção

        A maioria dos casos a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia inadequada. Portanto, a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na redução da mortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapia adequada deve-se considerar vários fatores além de uma simples combinação de antibióticos com as bactérias, é preciso administrar o medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrência de patógenos multirresistentes, que está relacionada à dois fatores importantes, o uso prévio da antibióticos e a duração da VM. É importante usar a terapia empírica adequada o mais rápido possível, e é necessário o conhecimento de quais patógenos estão presentes na UTI de cada hospital, assim como sua sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos 23 .

        Para o tratamento da PAVM o esquema de antibióticos deve ser agressivo, devido à gravidade do caso, geralmente faz-se uso de uma associação de antibióticos, principalmente em casos de VM prolongada 4 .

        Programas de educação básica tem reconhecido que a ocorrência de PAVM pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico 2 . O crescimento da freqüência de microorganismos resistentes representa um sério problema de saúde. A UTI é uma grande fonte de patógenos resistentes. Sendo assim, a prevenção deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM. Segundo os autores, deveria ser dada mais atenção para estratégias que definam pacientes de risco para a PAVM, onde estes possam ser tratados em um curto tempo e com terapia única 24 . A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção 25 .

        A seleção de intervenções para um programa de prevenção da PAVM depende da avaliação dos pacientes, dos recursos disponíveis e da habilidade da equipe de saúde de agir em concordância com o programa, para prevenir a ocorrência de colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VA’s inferiores, que são os dois fatores principais para a patogênese da PAVM 5,20 .

        Uma pesquisa em 4 UTI’s de diferentes hospitais, foi realizada a fim de verificar se um programa de educação preventiva de PAVM é eficaz de diminuir sua ocorrência. O programa era composto de uma apostila com informações sobre a doença, incluindo métodos para reduzir a incidência de PAVM, que foi dada aos fisioterapeutas e enfermeiros intensivistas, além de cartazes informativos e orientações aos profissionais. Avaliou-se a incidência de PAVM 12 meses antes do programa e 18 após o mesmo. Observou-se uma redução estatisticamente significativa, em 3 UTI’s, na incidência da PAVM no período pós-intervenção comparando-se com o pré-intervenção. Os possíveis gastos com esses programas são altamente compensados pela economia devido a menor incidência de PAVM 26 .

        A transmissão cruzada de microorganismos pode ocorrer através de mãos contaminadas da equipe de saúde que manipula os dispositivos invasivos. Sendo assim, evitar a IOT e aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos são as maiores medidas para a prevenção da PAVM GIROU 5 .

        Outra medida que pode ser adotada para a redução da PAVM é a correta limpeza e esterilização dos aparelhos usados na fisioterapia respiratória como máscaras, fixadores cefálicos, ventilômetros, manovacuômetros, incentivadores respiratórios e outros 12 .

  Considerações finais

        A partir do exposto, observou-se que a PAVM é uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes intubados internados em UTI’s. Sendo assim, seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces a fim de reduzir a severidade da doença e melhorar seu prognóstico.

        Todos os profissionais da área de saúde, inclusive os fisioterapeutas, que lhe dão com esses pacientes devem agir em concordância, adotando medidas de prevenção da PAVM a fim de reduzir os riscos para a sua ocorrência, prevenindo a colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VA’s inferiores, o que diminui a taxa de mortalidade de seus pacientes.


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